孟潤軻 李世鋒

[摘要]目的探討 P 波電軸（PWA）、時限及離散度對陣發(fā)性心房顫動的預測意義。方法回顧性分析2019年6月至2021年6月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院住院的患者共112例，將其中54例在住院期間發(fā)生陣發(fā)性心房顫動的患者作為房顫組，58例同時期住院期間未發(fā)生心房顫動的患者作為對照組，所有患者均接受常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查，分別測量兩組患者的 PWA、P 波最大時限（Pmax）、P 波離散度（Pd），以異常 P 波電軸（aPWA）<0°或>75°、Pmax ≥110 ms、Pd ≥40 ms為異常標準進行組間比較分析，比較兩組患者的一般資料及心電圖指標。結(jié)果房顫組aPWA比例、Pmax、Pd 與對照組比較均增大，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。以aPWA<0°或>75°、Pmax ≥110 ms、Pd ≥40 ms為標準，單獨或聯(lián)合使用對陣發(fā)性房顫的預測結(jié)果比較，在所有指標中以PWA+Pmax+Pd的特異度和陽性預測值最高。結(jié)論 PWA 異常、Pmax 延長及 Pd 延長對于陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生有一定的預測價值。

[關(guān)鍵詞]陣發(fā)性心房顫動; P 波電軸; P 波最大時限; P 波離散度

[中圖分類號] R541.75? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）09-0015-04

The value of P-wave axis， time limit and dispersion in predicting paroxysmal atrial fibrillation

MENG? Runke??? LI? Shifeng

Department of Electrocardiography， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of P-wave axis （PWA）， time limit and dispersion （Pd） in predicting paroxysmal atrial fibrillation （PAF）. Methods A total of 112 patients hospitalized in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed， and 54 of them who developed PAF during hospitalization were selected as the atrial fibrillation group， and the remaining 58 patients who had no atrial arrhythmia episodes during the same period were selected as the control group. All patients underwent conventional electrocardiography and dynamic electrocardiography to measure the PWA， maximum time limit of P wave （Pmax） and P-wave dispersion （Pd）. The inter-group comparison was conducted with abnormal P-wave axis（aPWA）<0° or >75° ， Pmax ≥110 ms， and Pd ≥40 ms as the abnormal criteria， and the general data and electrocardiograph indexes were compared between the two groups. Results The proportion of aPWA， the Pmax and Pd were all increased in the atrial fibrillation group compared with the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The predictive results of PAF by aPWA<0° or >75° ， Pmax ≥110 ms， and Pd ≥40 ms， alone or in combination： the specificity and positive predictive value were the highest by PWA + Pmax + Pd among all indexes. Conclusion Abnormal PWA， prolonged Pmax and lengthened Pd have certain predictive values for the occurrence of PAF.

[Key words] Paroxysmal atrial fibrillation; P-wave axis; Maximum time limit of P wave; P-wave dispersion

心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常，是嚴重的心房電活動紊亂[1]。發(fā)生房顫時，快速且完全不規(guī)則的電信號引起心房的顫動，心房失去正常收縮節(jié)律及有效的收縮與舒張，進而使心房泵血功能惡化甚至喪失，最終導致心律失常、心功能受損及心房附壁血栓的形成。房顫在我國發(fā)病率較高，且大多復律后易反復發(fā)作，部分發(fā)展成為永久性房顫[1-2]。心悸、頭暈、胸悶、乏力為房顫患者的常見癥狀，部分患者還可出現(xiàn)黑矇、暈厥等癥狀。陣發(fā)性房顫發(fā)作的患者可無明顯癥狀;而器質(zhì)性心臟病患者，當發(fā)生心室率較快的房顫時可誘發(fā)心絞痛、充血性心力衰竭等。臨床診斷房顫除依據(jù)患者癥狀外，還需依靠常規(guī)心電圖、24 h 動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等手段。近年來，較多文獻報道利用 P 波最大時限（maximum time limit ofP wave，Pmax ）及 P 波離散度（ P-wave dispersion， Pd ）預測房顫的發(fā)生[3-4]，也有國外學者提出 P 波電軸（P-wave axis， PWA）可作為心血管二級預防及病死率的預測因子[5-6]。但是目前，少有學者對 PWA 與房顫發(fā)作的關(guān)系作進行研究，故本文通過研究房顫發(fā)作前 PWA、Pmax、Pd 等指標，為臨床預測、預警房顫的發(fā)生提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年6月至2021年6月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院住院的患者共計112例，其中男65例，女47例;年齡37～91歲，平均（65.13±12.60）歲。根據(jù)是否在住院期間發(fā)生陣發(fā)性房顫，將患者分為房顫組（54例）及對照組（58例）。納入標準：①根據(jù)《心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018》診斷標準[1]，陣發(fā)性房顫患者均由多份常規(guī)心電圖和/或24 h 動態(tài)心電圖檢查確診;②同意入組并簽署知情同意書。排除標準：①合并瓣膜性心臟病、急性冠狀脈動綜合征、預激綜合征、房室阻滯、電解質(zhì)紊亂，裝有永久性心臟起搏器、心電圖資料不完整及合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者;②合并其他臟器功能衰竭及惡性腫瘤、或轉(zhuǎn)移瘤者;③住院期間死亡的患者。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。兩組患者的性別、年齡及疾病構(gòu)成比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者住院期間通過常規(guī)心電圖和/或24 h 動態(tài)心電圖記錄陣發(fā)性房顫，且房顫發(fā)作持續(xù)時間>30 s。所有結(jié)果均經(jīng)專業(yè)醫(yī)師分析、診斷及測量。分別測量：①Ⅰ、Ⅲ導聯(lián) P 波振幅，通過公式：sinB=3b2/4（a2+b2+ab），求得 P 波電軸。其中參數(shù) B 即為額面 P 波電軸度數(shù)， a 表示Ⅰ導聯(lián) P 波振幅， b 表示Ⅲ導聯(lián) P 波振幅;② P 波時限的測量：由 P 波起點與等電位線交點處開始，至 P 波終點與等電位線交點處終止。分別測量各導聯(lián) P 波時限，所有結(jié)果中的最大值作為 Pmax，最小值作為Pmin;③ P 波離散度：P 波最大時限與 P 波最小時限的差值作為 P 波離散度，即： Pd=Pmax-Pmin;④各項指標對房顫的預測價值評估：敏感度=a/（a+c）×100%，特異度=d/（d+c）×100%，陽性預測值=a/（a+b）×100%，陰性預測值=d/（c+d）×100%， a、d 分別為真陽性與真陰性例數(shù)，b、c 分別為假陽性與假陰性例數(shù)[7]。

1.3統(tǒng)計學方法

應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（ x ±s）表示，行 t 檢驗，計數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者P波指標比較

房顫組患者異常 P 波電軸（abnormal P-wave axis，aPWA）比例、Pmax 及 Pd 均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 aPWA、Pmax、Pd對陣發(fā)性房顫的預測價值

以aPWA<0°或>75°為標準，其敏感度為31.5%，特異度為89.7%，陽性預測值為73.9%;以 Pmax ≥110 ms為標準，其敏感度為81.4%，特異度為72.4%，陽性預測值為73.3%;以 Pd ≥40 ms為標準，其敏感度為79.6%，特異度為77.6%，陽性預測值為76.8%;三者聯(lián)合的敏感度為25.9%，特異度為94.8%，陽性預測值為82.4%。見表3。

3討論

心房顫動是在臨床工作中最常見的心律失常之一，我國普通人群房顫的患病率為6.5/1000，并隨年齡增長而增加，大于80歲人群中可高達7.5%[8]。房顫可導致腦卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認知功能下降、腎功能損傷等危害，嚴重時可危及患者生命[9]。房顫常由陣發(fā)性房顫反復發(fā)作而進展成為持續(xù)性房顫，而部分患者甚至發(fā)展為永久性房顫，為減少房顫的發(fā)生、發(fā)展及其所帶來的嚴重后果，需要早期發(fā)現(xiàn)房顫并及時進行有效干預。因此，若能在房顫發(fā)作的前期，利用一些指標對房顫的發(fā)生進行預警、預測，就顯得頗有意義，而心電圖作為一種快速、無創(chuàng)、便捷的檢查手段，是現(xiàn)階段的最佳選擇之一[10]。

房顫的形成有多種因素參與，陣發(fā)性房顫的發(fā)生機制目前有兩種學說：①房內(nèi)局灶性異位興奮。心房內(nèi)存在異位興奮灶，房顫觸發(fā)時這些異常激動的區(qū)域以極快的頻率發(fā)放沖動，并呈放射狀向四周傳導，由于心房肌的傳導速度、路徑及不應(yīng)期等處于不斷變化的狀態(tài)，心房肌與異位興奮灶不能形成1 ∶1傳導，從而導致房顫的發(fā)生;②房內(nèi)折返。房顫時心房內(nèi)存在多個折返環(huán)，這些折返環(huán)的傳導相互碰撞、融合而導致房顫的發(fā)生，其中微折返環(huán)形成得越多，房顫越容易發(fā)作?！胺績?nèi)局灶性異位興奮”機制在陣發(fā)性房顫的觸發(fā)中起到了至關(guān)重要的作用，而陣發(fā)性房顫的維持多與“房內(nèi)折返”機制相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫患者的 Pmax 較對照組明顯升高，分析其原因可能為：興奮性和傳導性是心肌的兩大特性，P 波時限代表了心房的除極時間，Pmax 的延長說明房內(nèi)及房間存在明顯的傳導速度延緩;而房顫患者由于心房結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化，從而導致房內(nèi)、房間的傳導阻滯，在心電圖上即表現(xiàn)為 P 波時限延長[12]。而 Pd 延長反映了房內(nèi)、房間除極延遲的不均一性，提示心房內(nèi)不同部位存在非均質(zhì)性電活動，有利于折返的發(fā)生，進而誘發(fā)房性心律失常;由于房顫患者心房的解剖和/或電生理發(fā)生變化，心房的傳導性和興奮性存在差異，最終導致心房內(nèi)、心房間不均一的除極延遲，在體表心電圖上體現(xiàn)為各導聯(lián)的 P 波時限差別增大，即 Pd 增大，這也解釋了關(guān)于本研究中，房顫患者的 Pd 較對照組明顯延長的原因。

關(guān)于 P 波相關(guān)指標對房顫的預測，較多文獻已報道利用體表心電圖，測量其 Pmax、Pd 來預測房顫的發(fā)生、復發(fā)，或藥物的評估預防及治療房顫的療效[13-14]。PWA 作為一種實用的心電學指標，具有獲取方式簡單、快捷、可重復性好等優(yōu)勢，但在臨床工作實踐中，該指標的價值容易被忽視。PWA 代表了心房肌除極（或復極）向量在額面的方向（角度）和大?。ㄩL度），其與心房在胸腔內(nèi)的相對位置有關(guān)，同時也和心房的解剖、電傳導相關(guān)[15-16]。房性、房室交界性以及室性心律失常可導致 PWA 發(fā)生異常，慢性肺源性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病以及冠心病等器質(zhì)性心臟病引起的心房重構(gòu)及電傳導異常亦可導致 PWA 異常，同時各種原因引起的心臟轉(zhuǎn)位等均可導致 PWA 異常[17]。本研究結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫組患者的aPWA比例較對照組明顯升高（P <0.05），究其原因可能為：當患者心房代謝活動和/或機械收縮發(fā)生異常，導致心房重構(gòu)和異常的興奮傳導，繼而引起 PWA 異常，最終導致房顫的發(fā)生。江平等[18]發(fā)現(xiàn)aPWA>75°組發(fā)生房顫復發(fā)的風險是 PWA ≤75°組的53倍，這是通過對78例陣發(fā)性房顫患者行射頻消融術(shù)后患者隨訪8～35個月、平均（23.1±7.0）個月得出的結(jié)果。這也提示 PWA 可以作為陣發(fā)性房顫預測的指標。

本研究結(jié)果顯示，在所有指標中，預測陣發(fā)性房顫的敏感度最高指標為 Pmax ≥110 ms的81.4%，但其特異度在三個指標中最低，其陽性預測值也低于其他指標;而aPWA預測陣發(fā)性房顫的敏感度雖較低，但特異度卻為三項指標中最高，為89.7%;aPWA+Pmax+Pd三者聯(lián)合預測房顫的特異度和陽性預測值均為最高，特異度可提高至94.8%，陽性預測值可提高至82.4%。綜上所述， PWA 可作為預測陣發(fā)性房顫的簡便、無創(chuàng)、有效的體表心電圖指標，且具有較高的特異度及陽性預測值;而將 PWA、Pmax 和 Pd 這三項指標聯(lián)合應(yīng)用，則具有更高的預測價值。但本研究作為一項單中心、回顧性研究，納入樣本量較少，可能存在選擇性偏倚等情況，未來還需要進行多中心、大樣本的前瞻性臨床隨機對照試驗進一步驗證。

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（收稿日期：2021-12-15）