徐韶飛,鄭翼德,樊孝文,盧勇,余永忠
(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血管外科,湖南郴州 423000)
腸系膜動(dòng)脈瘤約占所有內(nèi)臟動(dòng)脈瘤1%,是一種罕見(jiàn)但危險(xiǎn)度很高的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤[1]。發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤病、纖維肌性發(fā)育異常、感染等有關(guān)[2-5]。腸系膜動(dòng)脈瘤根據(jù)位置可分為腸系膜上動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤、腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤以及腸系膜下動(dòng)脈瘤[6]。腸系膜動(dòng)脈瘤患者常無(wú)明顯臨床癥狀,很難被發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者在動(dòng)脈瘤破裂大出血后才被確診。腸系膜動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)和破裂后死亡風(fēng)險(xiǎn)高[7-9]。因此,在臨床工作中需盡早診斷出腸系膜動(dòng)脈瘤破裂,盡早實(shí)施救治。治療方法主要是開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療,兩種治療方案均有效,但需根據(jù)患者病情、動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)等因素制定出個(gè)體化治療方案[10]。本文回顧性分析2016年1月—2020年12月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血管外科治療的8 例腸系膜動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料和隨訪情況,探討腸系膜動(dòng)脈瘤破裂的診斷和治療方案的選擇。
收集2016年1月—2020年12月在湖南省郴州市中心醫(yī)院血管外科住院的8 例腸系膜動(dòng)脈瘤破裂患者臨床資料。8 例患者中,男7 例,女1 例;年齡(54.5±6.4)歲;患者既往均無(wú)外傷史,無(wú)風(fēng)濕結(jié)締組織疾病病史,無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱等病史;2 例患者長(zhǎng)期吸煙,2 例患者長(zhǎng)期飲酒。發(fā)病時(shí)癥狀均以突發(fā)劇烈腹痛為主。2 例合并腸系膜上動(dòng)脈夾層,2 例合并腹腔干動(dòng)脈夾層,4 例未合并腹腔動(dòng)脈夾層,2 例患者合并高血壓,8 例患者均合并有動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈瘤位置位于胰十二指腸下動(dòng)脈3 例,回結(jié)腸動(dòng)脈分支1 例,右結(jié)腸動(dòng)脈分支1 例,中結(jié)腸動(dòng)脈分支2 例,腸系膜下動(dòng)脈分支1 例(表1)。
表1 8例患者的臨床資料Table 1 Clinical Data of the 8 patients
所有患者行腹部CT 平掃提示腹腔血腫,后進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT 或腹部CTA 檢查診斷考慮腸系膜動(dòng)脈瘤破裂。部分患者CT 資料見(jiàn)圖1。
1.3.1 動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因行局麻,穿刺股動(dòng)脈成功后,置入導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲,分別行腹腔干、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈造影,造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤位置,大小及同周圍分支血管關(guān)系,及供應(yīng)腸管血流,再置入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲,先配合進(jìn)入動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端,術(shù)中根據(jù)需要置入不同規(guī)格、數(shù)量的彈簧圈栓塞,然后退至瘤腔和動(dòng)脈瘤近端進(jìn)行栓塞。最后造影觀察栓塞情況及附近腸管血供有無(wú)受影響。部分患者手術(shù)情況見(jiàn)圖2。
1.3.2 動(dòng)脈瘤切除術(shù)氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后,患者取仰臥位,術(shù)野皮膚絡(luò)合碘消毒鋪無(wú)菌巾、單。取腹部正中切口,逐層進(jìn)腹,游離腸管,根據(jù)血腫位置進(jìn)行探查,顯露出動(dòng)脈瘤破口位置、載瘤動(dòng)脈,并完整切除動(dòng)脈瘤和結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端,再觀察有無(wú)再出血、腸管有無(wú)壞死等情況,后放置引流管,縫合切口,結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后1、6、12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 或CTA 檢查隨訪,并詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、肛門排氣排便,大便顏色和形狀。
8 例患者中6 例行腹腔動(dòng)脈造影+動(dòng)脈瘤栓塞;1 例因無(wú)法超選進(jìn)入載瘤血管,后行開(kāi)放手術(shù)行動(dòng)脈瘤切除止血;1 例因腹腔大出血后心臟驟停,心肺復(fù)蘇成功后,術(shù)前腹部增強(qiáng)CT 考慮腸系膜動(dòng)脈瘤可疑,后直接選擇行開(kāi)腹探查止血。8 例患者均搶救成功,1 例患者開(kāi)放術(shù)中損傷胰腺,術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性胰腺炎,予以保守治療治愈;3 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹較術(shù)前有加劇,藥物治療好轉(zhuǎn)。8 例患者均無(wú)出現(xiàn)再出血、腸缺血、腸壞死等情況。
8 例患者均接受隨訪,隨訪時(shí)間12 個(gè)月,所有患者均恢復(fù)正常飲食,均無(wú)腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等不適,肛門正常排氣排便,復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 或腹主動(dòng)脈CTA 均提示動(dòng)脈瘤栓塞良好,血腫吸收明顯,均無(wú)再次出血,未再次手術(shù)。部分患者術(shù)后復(fù)查CTA 見(jiàn)圖3。
腸系膜動(dòng)脈瘤是臨床上極少見(jiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,大多數(shù)患者首發(fā)癥狀主要是瘤體破裂時(shí)產(chǎn)生進(jìn)行性腹痛加劇、消化道出血和休克等[11]。一旦腸系膜動(dòng)脈瘤破裂,病情兇險(xiǎn),救治難度和風(fēng)險(xiǎn)極高。盡早診斷、盡早救治對(duì)該類患者的臨床治療及預(yù)后有著重要意義。但動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病時(shí)癥狀,在臨床上很容易跟其他急腹癥混淆,如胰腺炎、腫瘤出血等[12-13]。本文中共有8 例患者,其中3 例患者首診考慮為胰腺炎,2 例診斷腹腔出血,原因不清,后經(jīng)多學(xué)科會(huì)診才考慮為腸系膜動(dòng)脈瘤。以目前影像設(shè)備及技術(shù)條件,其實(shí)診斷腸系膜動(dòng)脈瘤并不困難,需要的是提高對(duì)腸系膜動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)和警惕性。尤其是接診患者突發(fā)腹痛伴有休克,且無(wú)外傷史時(shí),行腹部CT 平掃發(fā)現(xiàn)腹腔血腫的時(shí)候,首先要考慮腹腔動(dòng)脈瘤破裂可能。大部分患者可通過(guò)進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT 或CTA 檢查明確診斷。術(shù)前行CTA 檢查不僅可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤,還可以了解動(dòng)脈瘤的大小及與周圍血管、組織器官的解剖關(guān)系,為手術(shù)治療方案提供一定的依據(jù)[14-16]。
腸系膜動(dòng)脈瘤手術(shù)治療方案有開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小及術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì),已成為首要選擇[17-19]。腔內(nèi)治療方法包括動(dòng)脈瘤栓塞和置入覆膜支架隔絕動(dòng)脈瘤[20-21]。對(duì)于動(dòng)脈瘤位于腸系膜動(dòng)脈末端或次要分支的動(dòng)脈瘤,可采取栓塞的方式,因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈所發(fā)出的一級(jí)和二級(jí)分支間存在豐富的吻合支和血管袢,并且腸系膜上動(dòng)脈與腹腔干、腸系膜下動(dòng)脈間存在豐富的交通支血管,栓塞動(dòng)脈瘤各供養(yǎng)血管后,充足的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)常能保證相應(yīng)腸段的終末供血[22]。本組6 例患者因動(dòng)脈瘤位置位于腸系膜動(dòng)脈次級(jí)分支,都采用彈簧圈栓塞瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈、瘤體及瘤體近端載瘤動(dòng)脈。在行栓塞供應(yīng)瘤體動(dòng)脈血流之前,首要造影要確認(rèn)該瘤體動(dòng)脈供應(yīng)腸道區(qū)域,再造影周圍側(cè)支血管確定有其他血管網(wǎng)供應(yīng)該腸管區(qū)域,防止栓塞后引起腸缺血腸壞死。術(shù)后3 例患者腹痛腹脹有加重,因術(shù)中造影確認(rèn)有其他側(cè)支血管供應(yīng)該區(qū)域腸管,故給予禁食、補(bǔ)液等藥物保守治療,患者癥狀均緩解出院,術(shù)后隨訪12 個(gè)月患者正常飲食后無(wú)腹痛、腹脹等腸缺血表現(xiàn)。若動(dòng)脈瘤體累及腸系膜上主干動(dòng)脈,累及范圍多位于距離腸系膜上動(dòng)脈主干開(kāi)口處約2~5 cm,為保證腸道血液供應(yīng),往往需置入覆膜支架[23]。腔內(nèi)治療近期效果滿意,但遠(yuǎn)期仍有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、再通或破裂的可能,發(fā)生的概率介于3%~17%[24-26]。若動(dòng)脈瘤行覆膜支架置入術(shù),術(shù)后容易出現(xiàn)覆膜支架內(nèi)漏、支架內(nèi)血栓形成和支架閉塞等情況[15,27]。行腔內(nèi)治療患者需長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)檢查定期隨訪。
開(kāi)放手術(shù)方式有手術(shù)動(dòng)脈瘤切除、結(jié)扎、血管重建,其療效確切。開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及損傷較大,主要是因?yàn)槠屏研詣?dòng)脈瘤引起腹腔大血腫,造成瘤體與周圍組織界限不清,損傷周圍組織風(fēng)險(xiǎn)較高。本組8 例患者中有2 例行開(kāi)放手術(shù),其中就有1 例因動(dòng)脈瘤位于胰腺背面,術(shù)中出血較多,且粘連較重,行動(dòng)脈瘤切除時(shí),損傷胰腺組織,導(dǎo)致胰瘺,通過(guò)藥物保守治療后自愈。另外1 例患者行開(kāi)放手術(shù),雖然術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),但術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯高于腔內(nèi)治療手術(shù)患者。選擇開(kāi)放手術(shù)主要依據(jù)動(dòng)脈瘤體解剖特點(diǎn)和患者病情,通常有以下4 種情況首選開(kāi)放手術(shù):⑴動(dòng)脈瘤體累及主干動(dòng)脈。雖然不少研究者建議行覆膜支架置入術(shù),該方案近期效果尚可,但遠(yuǎn)期效果較差,且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往難以處理。目前覆膜支架的順應(yīng)性差,在動(dòng)脈瘤過(guò)大或血管過(guò)于迂曲時(shí)無(wú)法有效釋放,同時(shí)存在支架覆蓋錨定區(qū)的分支血管導(dǎo)致節(jié)段性腸壞死的風(fēng)險(xiǎn),遠(yuǎn)期支架容易閉塞等系列問(wèn)題。因此若動(dòng)脈瘤位于主干或累及主要分支血管,首先開(kāi)放手術(shù),若患者高齡,病情危重,估計(jì)難以耐受開(kāi)放手術(shù)和全麻風(fēng)險(xiǎn),可嘗試首選置入覆膜支架;⑵動(dòng)脈瘤瘤頸較大、血液湍流較強(qiáng),栓塞難以將動(dòng)脈瘤塞滿,并且彈簧圈等栓塞物有向遠(yuǎn)端脫落的風(fēng)險(xiǎn),存在腸缺血壞死高風(fēng)險(xiǎn);⑶行腔內(nèi)治療失敗,本組1 例患者首選是腔內(nèi)治療,術(shù)中行腹腔造影可見(jiàn)動(dòng)脈瘤顯影,但因受巨大血腫壓迫和推壓,造成載瘤血管細(xì)小和扭曲明顯,反復(fù)超選始終未能進(jìn)入瘤體血管,后選擇開(kāi)放手術(shù);⑷對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂大出血伴有循環(huán)不穩(wěn)定患者,需緊急手術(shù)控制出血,術(shù)前CT 提示血腫對(duì)動(dòng)脈瘤血管有推壓,腔內(nèi)治療有失敗可能,建議果斷行開(kāi)放手術(shù)。本組1 例患者到達(dá)我院時(shí)動(dòng)脈瘤破裂急性大出血,出現(xiàn)心臟呼吸驟停,心肺復(fù)蘇成功后,患者循環(huán)呼吸不穩(wěn)定??紤]患者腹腔血腫壓迫和擠壓載瘤血管,擔(dān)心腔內(nèi)治療失敗,且我院無(wú)雜交手術(shù)室,多次搬動(dòng)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),遂果斷決定行開(kāi)放手術(shù),效果良好。綜上,開(kāi)放手術(shù)雖然創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,但療效確切和止血徹底,手術(shù)方式多樣,根據(jù)患者不同病情,瘤體形態(tài)和位置等,選擇結(jié)扎、重建,且術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腸缺血腸壞死,可行腸切除術(shù)[28]。因此開(kāi)放手術(shù)到目前仍是腔內(nèi)治療的重要補(bǔ)充和有力保障。
綜上,臨床醫(yī)生需要重視和提高對(duì)腸系膜動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí),及時(shí)做出判斷。特別是臨床表現(xiàn)為腹痛伴有消化道出血、非外傷性腹腔內(nèi)或腹膜后出血的患者,應(yīng)首先排除腸系膜動(dòng)脈瘤破裂出血的可能。開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)對(duì)治療腸系膜動(dòng)脈瘤破裂均可有效止血[29]。腔內(nèi)治療目前可作為絕大部分患者的首選治療,但開(kāi)放手術(shù)是腔內(nèi)治療重要的補(bǔ)充手段。具體手術(shù)治療方案需根據(jù)患者病情、瘤體位置和形態(tài)等多因素共同決定。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。