徐韶飛，鄭翼德，樊孝文，盧勇，余永忠

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血管外科，湖南郴州 423000）

腸系膜動(dòng)脈瘤約占所有內(nèi)臟動(dòng)脈瘤1%，是一種罕見(jiàn)但危險(xiǎn)度很高的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤[1]。發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤病、纖維肌性發(fā)育異常、感染等有關(guān)[2-5]。腸系膜動(dòng)脈瘤根據(jù)位置可分為腸系膜上動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤、腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤以及腸系膜下動(dòng)脈瘤[6]。腸系膜動(dòng)脈瘤患者常無(wú)明顯臨床癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在動(dòng)脈瘤破裂大出血后才被確診。腸系膜動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)和破裂后死亡風(fēng)險(xiǎn)高[7-9]。因此，在臨床工作中需盡早診斷出腸系膜動(dòng)脈瘤破裂，盡早實(shí)施救治。治療方法主要是開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療，兩種治療方案均有效，但需根據(jù)患者病情、動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)等因素制定出個(gè)體化治療方案[10]。本文回顧性分析2016年1月—2020年12月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血管外科治療的8 例腸系膜動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料和隨訪情況，探討腸系膜動(dòng)脈瘤破裂的診斷和治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—2020年12月在湖南省郴州市中心醫(yī)院血管外科住院的8 例腸系膜動(dòng)脈瘤破裂患者臨床資料。8 例患者中，男7 例，女1 例；年齡（54.5±6.4）歲；患者既往均無(wú)外傷史，無(wú)風(fēng)濕結(jié)締組織疾病病史，無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱等病史；2 例患者長(zhǎng)期吸煙，2 例患者長(zhǎng)期飲酒。發(fā)病時(shí)癥狀均以突發(fā)劇烈腹痛為主。2 例合并腸系膜上動(dòng)脈夾層，2 例合并腹腔干動(dòng)脈夾層，4 例未合并腹腔動(dòng)脈夾層，2 例患者合并高血壓，8 例患者均合并有動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈瘤位置位于胰十二指腸下動(dòng)脈3 例，回結(jié)腸動(dòng)脈分支1 例，右結(jié)腸動(dòng)脈分支1 例，中結(jié)腸動(dòng)脈分支2 例，腸系膜下動(dòng)脈分支1 例（表1）。

表1 8例患者的臨床資料Table 1 Clinical Data of the 8 patients

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者行腹部CT 平掃提示腹腔血腫，后進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT 或腹部CTA 檢查診斷考慮腸系膜動(dòng)脈瘤破裂。部分患者CT 資料見(jiàn)圖1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因行局麻，穿刺股動(dòng)脈成功后，置入導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲，分別行腹腔干、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈造影，造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤位置，大小及同周圍分支血管關(guān)系，及供應(yīng)腸管血流，再置入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲，先配合進(jìn)入動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，術(shù)中根據(jù)需要置入不同規(guī)格、數(shù)量的彈簧圈栓塞，然后退至瘤腔和動(dòng)脈瘤近端進(jìn)行栓塞。最后造影觀察栓塞情況及附近腸管血供有無(wú)受影響。部分患者手術(shù)情況見(jiàn)圖2。

1.3.2 動(dòng)脈瘤切除術(shù)氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)野皮膚絡(luò)合碘消毒鋪無(wú)菌巾、單。取腹部正中切口，逐層進(jìn)腹，游離腸管，根據(jù)血腫位置進(jìn)行探查，顯露出動(dòng)脈瘤破口位置、載瘤動(dòng)脈，并完整切除動(dòng)脈瘤和結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端，再觀察有無(wú)再出血、腸管有無(wú)壞死等情況，后放置引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、6、12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 或CTA 檢查隨訪，并詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、肛門排氣排便，大便顏色和形狀。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

8 例患者中6 例行腹腔動(dòng)脈造影+動(dòng)脈瘤栓塞；1 例因無(wú)法超選進(jìn)入載瘤血管，后行開(kāi)放手術(shù)行動(dòng)脈瘤切除止血；1 例因腹腔大出血后心臟驟停，心肺復(fù)蘇成功后，術(shù)前腹部增強(qiáng)CT 考慮腸系膜動(dòng)脈瘤可疑，后直接選擇行開(kāi)腹探查止血。8 例患者均搶救成功，1 例患者開(kāi)放術(shù)中損傷胰腺，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性胰腺炎，予以保守治療治愈；3 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹較術(shù)前有加劇，藥物治療好轉(zhuǎn)。8 例患者均無(wú)出現(xiàn)再出血、腸缺血、腸壞死等情況。

2.2 隨訪結(jié)果

8 例患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間12 個(gè)月，所有患者均恢復(fù)正常飲食，均無(wú)腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等不適，肛門正常排氣排便，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 或腹主動(dòng)脈CTA 均提示動(dòng)脈瘤栓塞良好，血腫吸收明顯，均無(wú)再次出血，未再次手術(shù)。部分患者術(shù)后復(fù)查CTA 見(jiàn)圖3。

3 討論

腸系膜動(dòng)脈瘤是臨床上極少見(jiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，大多數(shù)患者首發(fā)癥狀主要是瘤體破裂時(shí)產(chǎn)生進(jìn)行性腹痛加劇、消化道出血和休克等[11]。一旦腸系膜動(dòng)脈瘤破裂，病情兇險(xiǎn)，救治難度和風(fēng)險(xiǎn)極高。盡早診斷、盡早救治對(duì)該類患者的臨床治療及預(yù)后有著重要意義。但動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病時(shí)癥狀，在臨床上很容易跟其他急腹癥混淆,如胰腺炎、腫瘤出血等[12-13]。本文中共有8 例患者，其中3 例患者首診考慮為胰腺炎，2 例診斷腹腔出血，原因不清，后經(jīng)多學(xué)科會(huì)診才考慮為腸系膜動(dòng)脈瘤。以目前影像設(shè)備及技術(shù)條件，其實(shí)診斷腸系膜動(dòng)脈瘤并不困難，需要的是提高對(duì)腸系膜動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)和警惕性。尤其是接診患者突發(fā)腹痛伴有休克，且無(wú)外傷史時(shí)，行腹部CT 平掃發(fā)現(xiàn)腹腔血腫的時(shí)候，首先要考慮腹腔動(dòng)脈瘤破裂可能。大部分患者可通過(guò)進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT 或CTA 檢查明確診斷。術(shù)前行CTA 檢查不僅可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤，還可以了解動(dòng)脈瘤的大小及與周圍血管、組織器官的解剖關(guān)系，為手術(shù)治療方案提供一定的依據(jù)[14-16]。

腸系膜動(dòng)脈瘤手術(shù)治療方案有開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小及術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)，已成為首要選擇[17-19]。腔內(nèi)治療方法包括動(dòng)脈瘤栓塞和置入覆膜支架隔絕動(dòng)脈瘤[20-21]。對(duì)于動(dòng)脈瘤位于腸系膜動(dòng)脈末端或次要分支的動(dòng)脈瘤，可采取栓塞的方式，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈所發(fā)出的一級(jí)和二級(jí)分支間存在豐富的吻合支和血管袢，并且腸系膜上動(dòng)脈與腹腔干、腸系膜下動(dòng)脈間存在豐富的交通支血管，栓塞動(dòng)脈瘤各供養(yǎng)血管后，充足的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)常能保證相應(yīng)腸段的終末供血[22]。本組6 例患者因動(dòng)脈瘤位置位于腸系膜動(dòng)脈次級(jí)分支，都采用彈簧圈栓塞瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈、瘤體及瘤體近端載瘤動(dòng)脈。在行栓塞供應(yīng)瘤體動(dòng)脈血流之前，首要造影要確認(rèn)該瘤體動(dòng)脈供應(yīng)腸道區(qū)域，再造影周圍側(cè)支血管確定有其他血管網(wǎng)供應(yīng)該腸管區(qū)域，防止栓塞后引起腸缺血腸壞死。術(shù)后3 例患者腹痛腹脹有加重，因術(shù)中造影確認(rèn)有其他側(cè)支血管供應(yīng)該區(qū)域腸管，故給予禁食、補(bǔ)液等藥物保守治療，患者癥狀均緩解出院，術(shù)后隨訪12 個(gè)月患者正常飲食后無(wú)腹痛、腹脹等腸缺血表現(xiàn)。若動(dòng)脈瘤體累及腸系膜上主干動(dòng)脈，累及范圍多位于距離腸系膜上動(dòng)脈主干開(kāi)口處約2～5 cm，為保證腸道血液供應(yīng)，往往需置入覆膜支架[23]。腔內(nèi)治療近期效果滿意，但遠(yuǎn)期仍有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、再通或破裂的可能，發(fā)生的概率介于3%～17%[24-26]。若動(dòng)脈瘤行覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)覆膜支架內(nèi)漏、支架內(nèi)血栓形成和支架閉塞等情況[15,27]。行腔內(nèi)治療患者需長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)檢查定期隨訪。

開(kāi)放手術(shù)方式有手術(shù)動(dòng)脈瘤切除、結(jié)扎、血管重建，其療效確切。開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及損傷較大，主要是因?yàn)槠屏研詣?dòng)脈瘤引起腹腔大血腫，造成瘤體與周圍組織界限不清，損傷周圍組織風(fēng)險(xiǎn)較高。本組8 例患者中有2 例行開(kāi)放手術(shù)，其中就有1 例因動(dòng)脈瘤位于胰腺背面，術(shù)中出血較多，且粘連較重，行動(dòng)脈瘤切除時(shí)，損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰瘺，通過(guò)藥物保守治療后自愈。另外1 例患者行開(kāi)放手術(shù)，雖然術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，但術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯高于腔內(nèi)治療手術(shù)患者。選擇開(kāi)放手術(shù)主要依據(jù)動(dòng)脈瘤體解剖特點(diǎn)和患者病情,通常有以下4 種情況首選開(kāi)放手術(shù)：⑴動(dòng)脈瘤體累及主干動(dòng)脈。雖然不少研究者建議行覆膜支架置入術(shù)，該方案近期效果尚可，但遠(yuǎn)期效果較差，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往難以處理。目前覆膜支架的順應(yīng)性差，在動(dòng)脈瘤過(guò)大或血管過(guò)于迂曲時(shí)無(wú)法有效釋放，同時(shí)存在支架覆蓋錨定區(qū)的分支血管導(dǎo)致節(jié)段性腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期支架容易閉塞等系列問(wèn)題。因此若動(dòng)脈瘤位于主干或累及主要分支血管，首先開(kāi)放手術(shù)，若患者高齡，病情危重，估計(jì)難以耐受開(kāi)放手術(shù)和全麻風(fēng)險(xiǎn)，可嘗試首選置入覆膜支架；⑵動(dòng)脈瘤瘤頸較大、血液湍流較強(qiáng)，栓塞難以將動(dòng)脈瘤塞滿，并且彈簧圈等栓塞物有向遠(yuǎn)端脫落的風(fēng)險(xiǎn)，存在腸缺血壞死高風(fēng)險(xiǎn)；⑶行腔內(nèi)治療失敗，本組1 例患者首選是腔內(nèi)治療，術(shù)中行腹腔造影可見(jiàn)動(dòng)脈瘤顯影，但因受巨大血腫壓迫和推壓，造成載瘤血管細(xì)小和扭曲明顯，反復(fù)超選始終未能進(jìn)入瘤體血管，后選擇開(kāi)放手術(shù)；⑷對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂大出血伴有循環(huán)不穩(wěn)定患者，需緊急手術(shù)控制出血，術(shù)前CT 提示血腫對(duì)動(dòng)脈瘤血管有推壓，腔內(nèi)治療有失敗可能，建議果斷行開(kāi)放手術(shù)。本組1 例患者到達(dá)我院時(shí)動(dòng)脈瘤破裂急性大出血，出現(xiàn)心臟呼吸驟停，心肺復(fù)蘇成功后，患者循環(huán)呼吸不穩(wěn)定?？紤]患者腹腔血腫壓迫和擠壓載瘤血管，擔(dān)心腔內(nèi)治療失敗，且我院無(wú)雜交手術(shù)室，多次搬動(dòng)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，遂果斷決定行開(kāi)放手術(shù)，效果良好。綜上，開(kāi)放手術(shù)雖然創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但療效確切和止血徹底，手術(shù)方式多樣，根據(jù)患者不同病情，瘤體形態(tài)和位置等，選擇結(jié)扎、重建，且術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腸缺血腸壞死，可行腸切除術(shù)[28]。因此開(kāi)放手術(shù)到目前仍是腔內(nèi)治療的重要補(bǔ)充和有力保障。

綜上，臨床醫(yī)生需要重視和提高對(duì)腸系膜動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)，及時(shí)做出判斷。特別是臨床表現(xiàn)為腹痛伴有消化道出血、非外傷性腹腔內(nèi)或腹膜后出血的患者，應(yīng)首先排除腸系膜動(dòng)脈瘤破裂出血的可能。開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)對(duì)治療腸系膜動(dòng)脈瘤破裂均可有效止血[29]。腔內(nèi)治療目前可作為絕大部分患者的首選治療，但開(kāi)放手術(shù)是腔內(nèi)治療重要的補(bǔ)充手段。具體手術(shù)治療方案需根據(jù)患者病情、瘤體位置和形態(tài)等多因素共同決定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。