周密，蔣鵬，賈偉，張?zhí)N鑫，程志遠，田軒，李金勇，劉笑，田晨陽，劉建龍

（北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035）

動脈型胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome，TOS）是TOS 中最少見的一種類型，僅占全部TOS 的約1%[1-2]。造成鎖骨下動脈及腋動脈受壓的解剖學(xué)因素包括頸肋、鎖骨異常、異常發(fā)育的第一肋骨，前斜角肌肥大和起止點變異，以及異常的韌帶和束帶。然而近期回顧性影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)在接受治療的TOS 病例中，骨異常的發(fā)生率僅為29%，而軟組織性異常是造成動脈受壓的主要原因[3]。

動脈型TOS 的經(jīng)典手術(shù)治療包括胸廓出口減壓、前、中斜角肌切除術(shù)，臂叢神經(jīng)松解術(shù)，切除頸肋和第一肋骨，伴有動脈狹窄、閉塞或血栓形成的病變需要行動脈切開取栓、動脈旁路移植術(shù)。血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和介入耗材的創(chuàng)新為動脈狹窄、閉塞病變提供了新的治療方式[4]，在下肢動脈閉塞性疾病的治療中，應(yīng)用Rotarex 血栓旋切裝置對于新鮮、陳舊性血栓及增生內(nèi)膜的減容效果確實，而藥涂球囊可以明顯抑制動脈內(nèi)膜增生，因此，針對動脈型TOS，是否可以采用腔內(nèi)介入的手術(shù)方式進行血栓減容，恢復(fù)上肢血運是一個值得探究的臨床問題。北京積水潭醫(yī)院血管外科2019年1月—2021年12月采用Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊治療動脈型TOS 6 例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組6 例，男2 例，女4 例；年齡28～59 歲，平均（37.5±19.1）歲。6 例均有臨床癥狀，其中上肢自覺冷感6 例，上肢活動不利4 例，上肢酸脹疼痛3 例；其中1 例女性患者為雙側(cè)病變，其余均為單側(cè)發(fā)病。動脈型TOS 的診斷是基于特征性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查[5-6]。6 例患者經(jīng)激發(fā)實驗（Wright 試驗、Roos 試驗、Adson 試驗、肋鎖擠壓試驗）檢查后確診為TOS，患者術(shù)前頭頸部彩超、CTA 檢查提示鎖骨下動脈、腋動脈閉塞，鎖骨下動脈或腋動脈受壓（圖1）。施行Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊的6 例動脈型TOS 的患者的一般資料見表1。

表1 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of the patients

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在局麻下完成手術(shù)，首選入路為右側(cè)股動脈，1 例患者采用右側(cè)股動脈入路聯(lián)合左側(cè)肱動脈入路。手術(shù)過程：局麻滿意后，常規(guī)穿刺右側(cè)股動脈置入6 F 動脈鞘（Corids，美國），行主動脈弓上分支動脈基線造影，評估病變側(cè)動脈狹窄情況及遠端上肢血運基線評估，更換為8 F 70 cm 動脈長鞘（Cook，美國）于鎖骨下動脈開口，采用Treasure 12 導(dǎo)絲（ASAHI，日本）配合TrailBlazer 支持導(dǎo)管（Bosten Scientific，美國）通過病變，置入8 F Rotarex（Straub Medical，瑞士）機械性血栓旋切裝置行病變部位血管腔內(nèi)減容治療，后依次使用3、5、8 mm Mustang 球囊擴張導(dǎo)管（Bosten Scientific，美國）行病變血管逐級擴張、血管床準(zhǔn)備，后置入8 mm Acotec 藥涂球囊導(dǎo)管（先瑞達，北京）再次行病變部位動脈擴張?；颊卟∽儾课谎軘U張后造影顯示血流通暢，殘余狹窄＜30%，無限流性夾層形成，遠端動脈無栓塞及無復(fù)流現(xiàn)象，顱內(nèi)動脈未見栓塞。病變側(cè)上肢外展過伸位造影顯示受壓部位動脈血流通暢，殘余狹窄小于50%（圖2）。術(shù)后患者口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

統(tǒng)計手術(shù)成功率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前與術(shù)后患者的頸-臂癥狀評分（Cervical-Brachial Symptom Questionnaire，CBSQ）（0～120 分：0 分為無癥狀，120 分為持續(xù)的嚴(yán)重的癥狀），該評分是基于肢體功能和臨床癥狀進行評估，McGill 疼痛評分（McGill Pain Questionnaire，scale 0-100）（0～100 分）由疼痛部位、疼痛強度和疼痛語言描述3 個部分構(gòu)成，用于評估和量化患者特定類型的疼痛，橈動脈搏動情況：搏動消失（-）；隱約可捫及（+）；顯著減弱（++）；輕度減弱（+++）；正常（++++）。

1.4 隨訪

所有患者均通過門診隨訪，隨訪時間為術(shù)后3 個月，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀的改善，影像學(xué)檢查包括頭頸部彩超及上肢動脈彩超。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料采用非參數(shù)的配對秩和檢驗進行分析，兩組間的等級資料的比較采用Willcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

6 例動脈型TOS 患者行Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊擴張治療，手術(shù)成功率為100%，手術(shù)成功定義為：病變部位動脈血流通暢，無＞30%的動脈殘余狹窄，無限流性夾層形成，上肢無異位栓塞。其中5 例為經(jīng)股動脈入路，1 例為經(jīng)股動脈及肱動脈聯(lián)合入路，手術(shù)時間為35～65 min，平均手術(shù)時間為（52.3±18.7）min，術(shù)中出血量為20～50 mL，平均手術(shù)出血量為（31.5±20.7）mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

住院時間為4～7 d，平均住院時間為（5.7±1.6）d，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前患者的頸-臂癥狀評分為83.1±11.2，術(shù)后患者的頸-臂癥狀評分為59.3±17.3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前患者的McGill 疼痛評分為51.9±9.2，術(shù)后患者的McGill 疼痛評分為45.3±12.5，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前6 例患者的患側(cè)橈動脈搏動消失（-），術(shù)后有4 例患者的患側(cè)橈動脈搏動正常（++++），2 例患者的患側(cè)橈動脈搏動輕度減弱（+++），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后3 個月的動脈通暢率為100%（通暢率定義為多普勒超聲檢測無＞50%的再狹窄病例，統(tǒng)計后的通暢率），術(shù)后3 個月的靶血管再干預(yù)率為16.67%，1 例患者在隨訪過程中彩超提示鎖骨下動脈狹窄＜50%，患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)，表現(xiàn)為上肢冷感，活動不利，后行胸廓出口減壓術(shù)后癥狀緩解。

3 討論

動脈型TOS[7]在TOS 中是最少見的類型，僅占所有TOS 病例的1%～2%[4,8-10]。與神經(jīng)型TOS 不同，動脈型TOS 的臨床表現(xiàn)主要與動脈受壓血栓形成、栓塞和動脈閉塞的病理過程相關(guān)[11]，表現(xiàn)為上肢動脈狹窄、動脈瘤和閉塞[12-13]。經(jīng)典的手術(shù)方式根據(jù)不同的受壓部位采用不同的手術(shù)入路進行減壓，包括：經(jīng)腋路胸出口減壓、經(jīng)鎖骨上入路胸出口減壓、經(jīng)后路胸出口減壓[14]，再行動脈切開取栓，動脈搭橋重建上肢血運，但該類手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多[15-17]，切口部位瘢痕收縮可能導(dǎo)致神經(jīng)血管束的受壓從而出現(xiàn)癥狀的反復(fù)[10,18]。而腔內(nèi)技術(shù)的進步和介入耗材的創(chuàng)新為急性肢體缺血的患者重建肢體灌注和動脈重建提供了新的治療方式，本研究旨在探索應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)治療動脈型TOS 的初期臨床療效。

首先，在動脈型TOS 的診斷上需要仔細鑒別，動脈型TOS 患者會表現(xiàn)出明顯的冷感、上肢活動不利等動脈缺血的表現(xiàn)；神經(jīng)型TOS 患者除了表現(xiàn)出疼痛、麻木和感覺異常等表現(xiàn)外，部分患者在沒有骨發(fā)育異常、血栓栓塞或明顯的鎖骨下動脈病變的情況下也會出現(xiàn)間歇性手指感覺異常、變色和冷感，這是由于與慢性臂叢神經(jīng)受壓相關(guān)的交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管痙攣造成上肢的缺血表現(xiàn)，而不是真正的動脈型TOS[19-20]。因此，需要輔助檢查手段如彩色多普勒超聲檢查[21]、CTA[22]、MRA[23]、DSA 來對單純動脈型TOS 和神經(jīng)型TOS 進行鑒別[1]，同時在部分患者中，動脈型TOS 和神經(jīng)型TOS 可能同時存在，患者的癥狀可能出現(xiàn)重疊的現(xiàn)象。另外動脈型TOS 的典型表現(xiàn)：鎖骨下動脈/腋動脈出現(xiàn)狹窄、閉塞、血栓形成需要與動脈硬化性的鎖骨下動脈狹窄、血管炎性的鎖骨下動脈狹窄相鑒別。動脈硬化性鎖骨下動脈狹窄/閉塞常見于中老年患者，病變往往局限于鎖骨下開口，極少出現(xiàn)累及椎動脈開口以遠的鎖骨下動脈及腋動脈。血管炎性的鎖骨下動脈狹窄/閉塞往往伴有血沉和C 反應(yīng)蛋白的炎性指標(biāo)的明顯升高，常同時并發(fā)頸動脈狹窄/閉塞。而動脈型TOS 往往累及椎動脈以遠的鎖骨下動脈和腋動脈，CTA 可以觀察到較明顯的血管受壓征象，各種激發(fā)試驗（Wright 試驗、Roos 試驗、Adson 試驗、肋鎖擠壓試驗等）[24]也有助于鑒別動脈型TOS 與動脈硬化性、血管炎性鎖骨下動脈狹窄。在本組6 例患者中，靶血管均位于椎動脈以遠的鎖骨下動脈及腋動脈，且患者的炎性指標(biāo)均不支持血管炎性動脈病變，結(jié)合患者特征性的激發(fā)實驗結(jié)果，因此排除動脈硬化性和炎性血管病變，明確動脈型TOS 的診斷。

動脈型TOS 是由于鎖骨下動脈/腋動脈受壓從而引起內(nèi)膜增生、血栓形成進而造成上肢缺血。腔內(nèi)介入治療可有效地進行動脈內(nèi)血栓減容，恢復(fù)上肢血運，為動脈型TOS 提供了新的治療可能[4]。既往Pantoja 等[13]針對動脈型TOS 治療的研究發(fā)現(xiàn)與開放治療組相比，血管腔內(nèi)治療組的手術(shù)時間更短，失血量更少，住院時間更短，治療后血管的一期通暢率，輔助一期通暢率，二期通暢率與開放組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者的軀體疼痛評分和QuickDASH（手臂、肩部和手部殘疾）評分在術(shù)后均明顯下降，在隨訪3年過程中表現(xiàn)出良好的臨床療效，這與本研究結(jié)果相似，表明腔內(nèi)介入技術(shù)在動脈型TOS 治療中的優(yōu)勢。Maskanakis等[25]的系統(tǒng)綜述共納入73 項研究，分析了不同臨床適應(yīng)證下在動脈型TOS 患者中行鎖骨下動脈支架置入，發(fā)現(xiàn)技術(shù)成功率為80%～100%，再干預(yù)率為9%。然而在動脈型TOS 治療中置入支架也存在相當(dāng)多的問題，Meena 等[26]分析了7 例以動脈瘤為表現(xiàn)的動脈型TOS 患者在置入鎖骨下動脈支架后的臨床療效，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療可明顯縮短手術(shù)時間，降低失血量，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但有2 例患者在術(shù)后3年內(nèi)因支架內(nèi)血栓行導(dǎo)管溶栓治療，有1 例患者在術(shù)后第2年因支架內(nèi)再狹窄需要行藥涂球囊治療，3 例患者再次手術(shù)治療后均效果滿意，證明了支架置入在動脈型TOS 的有效性和安全性，但是仍然存在支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄的問題，需要長期的密切隨訪。筆者采用Rotarex 血栓旋切裝置聯(lián)合藥涂球囊治療動脈型TOS，主要考慮到動脈型TOS 往往是由于機械性的壓迫引起動脈的慢性損傷，從而引起動脈的內(nèi)膜增生、血栓形成，因此采用Rotarex 血栓旋切裝置可最大程度上進行腔內(nèi)減容，減輕血栓負荷，減少出現(xiàn)遠端動脈異位栓塞和動脈彈性回縮的問題，既往文獻[27-29]曾經(jīng)報道過動脈型TOS 引起顱內(nèi)動脈栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，在減容過程中，首先強調(diào)經(jīng)血管真腔通過閉塞病變，在減容過程中采用從動脈近端向動脈遠端順血流的方向緩慢推送Rotarex 裝置，特別是病變靠近椎動脈開口的病變，同時在吸栓過程中盡量先完成近端動脈的血栓減容，與病變段遠端動脈預(yù)留一定的位置，待完成近端動脈吸栓后再行遠端動脈減容，可最大程度上減少異位栓塞的風(fēng)險；另一方面，為預(yù)防動脈重塑過程中內(nèi)膜增生、動脈再狹窄影響動脈遠期通暢率的難題，采用藥涂球囊對減容后的動脈進行處理。本組6 例患者均施行Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊治療，在隨訪3 個月時動脈通暢率為100%，同時患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。但1 例患者術(shù)后出現(xiàn)鎖骨下動脈再狹窄，上肢癥狀反復(fù)，考慮為發(fā)育異常的第一肋骨造成的骨性壓迫，后行胸廓減壓術(shù)、球囊擴張成形術(shù)后癥狀完全緩解。因此對于頸肋、第一肋骨發(fā)育異常等骨性壓迫引起的動脈型TOS 病變，需要先行胸廓出口減壓術(shù)，再行腔內(nèi)介入治療開通閉塞的鎖骨下動脈/腋動脈[30]，才能保證腔內(nèi)介入治療動脈型TOS 的療效。當(dāng)然本研究也存在一定的不足，隨訪時間較短，針對本組病例，仍需仔細隨訪，統(tǒng)計分析腔內(nèi)介入治療動脈型TOS 術(shù)后6、12 個月的隨訪資料，以明確Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊治療動脈型TOS的中遠期療效。

近年來，腔內(nèi)技術(shù)和介入耗材的發(fā)展使得越來越多的血管病變可以通過微創(chuàng)介入的方式進行有效地治療。筆者采用Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊治療動脈型TOS 取得較好的初期臨床效果，獲得了滿意的一期動脈通暢率，但是需要進行嚴(yán)格的病例篩選，控制該種手術(shù)方法的適應(yīng)證。本組病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，未來仍需納入更多樣本，延長隨訪時間，探究采用Rotarex 機械性減容聯(lián)合藥涂球囊治療動脈型TOS 的中遠期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。