唐琪

瑞昌市人民醫(yī)院麻醉科 (江西瑞昌 332200)

分娩時(shí)劇烈的疼痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)極大的身心傷害，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的分娩進(jìn)程，甚至可能導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生，危及母嬰生命安全[1]。因此，選擇一種安全、有效的麻醉方案以減輕產(chǎn)婦分娩疼痛是麻醉科、婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效麻醉藥，小劑量采用時(shí)可產(chǎn)生感覺(jué)阻滯，且對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯不明顯；而舒芬太尼是一種阿片類(lèi)受體激動(dòng)拮抗劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用[2-3]。基于此，本研究旨在探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在無(wú)痛分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月至2018年3月我院收治的79例無(wú)痛分娩產(chǎn)婦的臨床資料，將采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因麻醉的40例產(chǎn)婦納入試驗(yàn)組，將單純采用羅哌卡因麻醉的39例納入對(duì)照組。試驗(yàn)組年齡23～40歲，平均(29.89±4.31)歲；孕周38～42周，平均(39.94±0.71)周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；鎮(zhèn)痛前宮口直徑2～3 cm，平均(2.48±0.24)cm。對(duì)照組年齡23～41歲，平均(29.21±4.21)歲；孕周38～42周，平均(39.62±0.59)周；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；鎮(zhèn)痛前宮口直徑2～3 cm，平均(2.53±0.25)cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦既往體健；胎兒宮內(nèi)情況良好；單胎枕前位；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高危妊娠；合并嚴(yán)重精神疾??；交流困難；臨床資料不完整。

1.2 方法

待產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，且宮口開(kāi)至2～3 cm后，協(xié)助其取左側(cè)臥位，開(kāi)始實(shí)施無(wú)痛分娩鎮(zhèn)痛，需全稱(chēng)監(jiān)測(cè)母胎生命體征；常規(guī)消毒、鋪巾后，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后，向頭端行硬膜外置管4 cm并固定，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后，推注1%鹽酸利多卡因注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044283，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)5 ml；注入利多卡因后觀察5 min，以確定產(chǎn)婦未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及局麻藥物中毒。

試驗(yàn)組采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因麻醉：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管均勻推注負(fù)荷劑量0.2 mg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格 1 ml︰50 μg)及5 ml 0.9 % 羅哌卡因注射液[成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格 75 mg]混合液，劑量為5～10 ml，麻醉平面控制在T10，然后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵PCEA(揚(yáng)州市亞光醫(yī)療器械有限公司，型號(hào) ZT-Z/2-B)給藥，將10 ml 1%羅哌卡因+0.2 mg/ml的枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580，規(guī)格 2 ml︰20 mg)及100 ml 0.9%氯化鈉注射液配制成混合液進(jìn)行輸注，輸注速度9.9 ml/h，背景量 9.9 ml/h，鎖定時(shí)間30 min；產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后，停止用藥。

對(duì)照組采用羅哌卡因麻醉：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管僅推注0.1%濃度的羅哌卡因8 ml，然后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)性泵注0.1%濃度羅哌卡因，泵注設(shè)定為2 ml/h，劑量為200 ml左右，控制時(shí)間為15 min。

兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后，均停止用藥，待產(chǎn)婦分娩結(jié)束回病房時(shí)拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組止疼效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度，分值0～10分，VAS評(píng)分≤3分，且直至宮口全開(kāi)期間未給予其他麻醉藥物或增加劑量的產(chǎn)婦評(píng)定為止疼有效。(2)比較兩組分娩結(jié)局：包括剖宮產(chǎn)、自然陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(3)比較兩組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。(4)比較兩組新生兒Apgar評(píng)分[6]：分值0～10分，分別從反射、皮膚、呼吸、心率、肌張力及運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)估新生兒情況，評(píng)分越高說(shuō)明新生兒健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組止疼有效率比較

試驗(yàn)組止痛有效率為95.00%(38/40)，高于對(duì)照組的76.92%(30/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.384,P=0.020)。

2.2 兩組分娩結(jié)局比較

試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于對(duì)照組，自然陰道分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及新生兒Apgar評(píng)分比較

試驗(yàn)組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討論

分娩疼痛是由于子宮強(qiáng)力收縮、宮口開(kāi)放及胎兒娩出時(shí)牽拉、擠壓子宮及陰道周?chē)M織而產(chǎn)生的劇烈疼痛，不僅會(huì)消耗產(chǎn)婦體力，而且易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而增加生產(chǎn)難度，延長(zhǎng)產(chǎn)程，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫等不良分娩結(jié)局。因此，良好的鎮(zhèn)痛效果對(duì)生產(chǎn)過(guò)程至關(guān)重要。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是一種操作簡(jiǎn)單、效果確切的鎮(zhèn)痛方式，是減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的重要麻醉方式，但不同的麻醉藥物所產(chǎn)生的麻醉效果及對(duì)分娩結(jié)局的影響也存在差異。因此，選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒而言至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組止疼有效率高于對(duì)照組，自然陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于對(duì)照組，第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，表明無(wú)痛分娩產(chǎn)婦應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果好，可優(yōu)化分娩結(jié)局。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為抑制神經(jīng)纖維膜鈉離子通道，從而減少動(dòng)作電位產(chǎn)生，阻斷疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕產(chǎn)婦疼痛程度[7]；小劑量采用該藥物后可以產(chǎn)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離，在減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的同時(shí)，又能夠讓其自主運(yùn)動(dòng)，從而可以增加產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員之間的配合度，減輕產(chǎn)婦負(fù)性情緒，進(jìn)而使分娩順利進(jìn)行[8]；而需注意的是，羅哌卡因的感覺(jué)阻滯平面維持效果較差，且用藥安全范圍較小，需聯(lián)合其他麻醉藥物以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼是一種阿片類(lèi)受體激動(dòng)拮抗劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果[9]；舒芬太尼能與μ、k等受體結(jié)合，通過(guò)椎管內(nèi)給藥后可直接作用于脊髓表面的阿片受體，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減輕產(chǎn)婦分娩疼痛[10]；此外，舒芬太尼雖能引發(fā)產(chǎn)婦呼吸抑制情況，但其具有天花板效應(yīng)，與不影響呼吸系統(tǒng)的其他中樞類(lèi)活性藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)，不會(huì)加重呼吸抑制情況，這在一定程度上可部分逆轉(zhuǎn)或阻斷由μ受體類(lèi)麻醉藥物引發(fā)的呼吸抑制情況。舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因協(xié)同作用，可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，進(jìn)而減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，減少其對(duì)抗疼痛而消耗的體力，并使產(chǎn)婦處于一個(gè)相對(duì)輕松的狀態(tài)，利于盆底肌放松、宮口開(kāi)放，以便縮短產(chǎn)程，并減少胎兒窘迫及新生兒窒息等情況的發(fā)生率。

綜上所述，無(wú)痛分娩產(chǎn)婦應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因的麻醉效果好，可減輕產(chǎn)婦的疼痛程度，提高自然分娩率，縮短產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，改善新生兒結(jié)局。