黃金亮，楊勇，毛文琪，周瑜斌，胡林峰

新余市人民醫(yī)院骨二科 (江西新余 338000)

椎弓根作為脊柱質(zhì)地最堅(jiān)硬的結(jié)構(gòu)，具有抵抗屈伸、旋轉(zhuǎn)、剪切等外力作用，因此常被臨床作為脊柱外科手術(shù)內(nèi)固定植入螺釘?shù)牟课籟1]。椎弓根螺釘植入對(duì)維持腰椎部手術(shù)后患者脊柱的高度及穩(wěn)定性具有重要作用[2]。但由于椎弓根周圍毗鄰許多重要的組織結(jié)構(gòu)，如內(nèi)側(cè)的神經(jīng)根及硬膜囊，外前方的腰大肌、髂血管和椎旁靜脈叢，外上方的上位神經(jīng)根和內(nèi)下方環(huán)繞走行的下位神經(jīng)根等，為避免椎弓根螺釘植入時(shí)損傷上述解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)定位十分必要[3]。目前，國(guó)內(nèi)常用于輔助椎弓根螺釘植入的技術(shù)主要包括CT導(dǎo)航、O型臂三維導(dǎo)航及3D打印模塊等[4]。本研究采取術(shù)前CT測(cè)量聯(lián)合術(shù)中橫突中上1/3定位法輔助椎弓根螺釘植入，并與傳統(tǒng)的人字嵴法比較，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年12月我院收治的68例腰椎間盤突出患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各34例。對(duì)照組男16例，女18例；年齡35～75歲，平均(56.72±5.29)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.97±2.15)kg/m2；平均病程(6.32±2.03)d。試驗(yàn)組男17例，女17例；年齡34～73歲，平均年齡(55.54±5.63)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.16±2.07)kg/m2；平均病程(6.61±2.16)d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振檢查符合腰椎間盤突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡30～80歲；病歷資料完整；意識(shí)清醒，能夠自覺(jué)配合治療；對(duì)本研究及治療方案了解，并簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱骨折、結(jié)核、腫瘤等器質(zhì)性病變；合并椎管狹窄等可引起腰痛的神經(jīng)根性因素；腰部近期受過(guò)外傷；合并其他免疫系統(tǒng)疾??；術(shù)前患有嚴(yán)重貧血、肝功能不全、腎功能不全；處于妊娠期。

1.2 方法

對(duì)照組采取人字嵴法植入螺釘(蘇州市康力骨科器械有限公司，椎弓根螺釘)：協(xié)助患者取俯臥位，將腹部懸空，予以全身麻醉，術(shù)區(qū)碘伏棉球消毒后，對(duì)傷椎及其上下鄰近椎體椎弓根中心進(jìn)行定位標(biāo)記，并以標(biāo)記為中心分別做4個(gè)長(zhǎng)約2 cm的縱向切口，之后逐層分離皮膚、皮下組織以及病椎周圍組織，并于峽部嵴與副突嵴的交點(diǎn)處置入克氏針(HUATRAU，0.8×250普通克氏針)，深度為2 cm；在X線透視下調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)及外展角度，擰入椎弓根螺釘；之后將棘突、椎板、肥厚的黃韌帶及部分下關(guān)節(jié)突切除[6]，將側(cè)隱窩擴(kuò)大，并對(duì)神經(jīng)根管出口進(jìn)行松解，處理椎間盤后行椎間植骨融合，量取合適鈦棒連接固定，并進(jìn)行減壓、植骨；術(shù)畢，行負(fù)壓引流24～48 h。

試驗(yàn)組采取術(shù)前CT測(cè)量聯(lián)合術(shù)中橫突中上1/3定位法植入螺釘(蘇州市康力骨科器械有限公司，椎弓根螺釘)：術(shù)前,在橫斷面CT片上測(cè)量以關(guān)節(jié)面為參照的旁開(kāi)距離及最佳外展角度，在椎弓根軸心片上找到脊柱后緣的進(jìn)針點(diǎn)，觀察椎弓根軸心線在脊柱后緣進(jìn)針點(diǎn)處與小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的位置關(guān)系，從而確定脊柱后緣的術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)X軸通常以小關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突最外緣作為參照，Y軸則通常以小關(guān)節(jié)的下關(guān)節(jié)下緣作為參照，偏左右上下的調(diào)節(jié)均以術(shù)前CT觀察測(cè)量到的相應(yīng)位置關(guān)系及距離進(jìn)行調(diào)整；具體置釘方法為協(xié)助患者取俯臥位，予以全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，切開(kāi)皮膚，剝離椎旁肌，充分暴露關(guān)節(jié)突、椎板、峽部、骨脊、乳突、副突等骨性結(jié)構(gòu)，找到擬置入螺釘?shù)淖刁w小關(guān)節(jié)，在CT引導(dǎo)下獲得入釘點(diǎn)、方向、長(zhǎng)度、直徑，之后用磨鉆去除入釘點(diǎn)處的骨皮質(zhì)，用椎弓根定位器在入釘點(diǎn)處鉆入5～10 mm，然后改用椎弓根探測(cè)器旋轉(zhuǎn)探入，過(guò)程中應(yīng)始終把握內(nèi)聚E角、上下F角及探入手感，在椎弓根通道內(nèi)通行的正確手感應(yīng)是順暢略有阻力，如在探入過(guò)程中突遇強(qiáng)大阻力，則應(yīng)警惕進(jìn)針角度的正確性以及是否有穿破椎弓根管壁的問(wèn)題，對(duì)照CT解剖及結(jié)合患者體位再次確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)與角度后探入，然后以1 mm粗頭端鈍圓探頭探查通道四壁，若四壁光滑則表明位置正確，通道在椎弓根內(nèi)，然后攻絲，攻絲后可再次以探頭探查四壁確認(rèn)，此時(shí)探針可探到椎體前壁，也可獲得椎弓根螺釘長(zhǎng)度，之后擰入椎弓根螺釘，最后進(jìn)行減壓、復(fù)位、植骨、安裝內(nèi)固定等操作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)植入準(zhǔn)確率：0級(jí)，螺釘完全在椎弓根內(nèi)；Ⅰ級(jí)，螺釘穿出椎弓根壁2 mm內(nèi)或不足螺釘直徑的一半；Ⅱ級(jí)，螺釘穿出椎弓根壁超過(guò)2 mm且不足4 mm，或超過(guò)螺釘直徑的一半；Ⅲ級(jí)，螺釘穿出椎弓根壁超過(guò)4 mm[5]。(2)手術(shù)時(shí)間及疼痛程度：比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月的腰背疼痛程度，其中，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，總分為10分，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 植入準(zhǔn)確率試驗(yàn)組螺釘植入準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組植入準(zhǔn)確率比較(例)

2.2 手術(shù)時(shí)間及疼痛程度

兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及疼痛程度比較

3 討論

椎弓根是連接前方椎體與后方附屬結(jié)構(gòu)的重要解剖結(jié)構(gòu)，是脊柱質(zhì)地最堅(jiān)硬的部分。由于其解剖位置特殊，加之周圍有重要的神經(jīng)、血管等，因此，在椎弓根螺釘植入術(shù)中對(duì)于進(jìn)針點(diǎn)的定位需非常慎重[6]。傳統(tǒng)的人字嵴法雖然參考結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，解剖變異少，但由于部分患者的副突嵴缺失，導(dǎo)致人字嵴的具體位置難以確定，而利用輔助方法可提高定位的準(zhǔn)確度[7]。

本研究探討了術(shù)前采取腰骶部CT測(cè)量輔助椎弓根螺釘植入的臨床意義，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組螺釘植入準(zhǔn)確率及植入總合格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此表明，CT測(cè)量輔助雖然不能顯著縮短手術(shù)時(shí)間和減輕患者疼痛感，但在提高植入準(zhǔn)確率方面具有顯著的效果，這是由于術(shù)前CT可以直觀顯示患者的椎弓根形態(tài)及椎動(dòng)脈，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，此外，臨床可根據(jù)術(shù)前所測(cè)得的數(shù)據(jù)選擇合適長(zhǎng)度、直徑的螺釘，且可借助CT測(cè)量得到的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、量化定位，優(yōu)于傳統(tǒng)的解剖機(jī)械定位，從而提供準(zhǔn)確的椎弓根相關(guān)參數(shù)，避免反復(fù)進(jìn)行釘?shù)楞@孔，增加椎弓根壁穿破風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，腰骶部CT測(cè)量輔助可顯著提高椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確率，是一種有效的測(cè)量方法。