毛開熠 陳宗平 李夢芝 劉通 茍成仁 周子棟

精囊癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)少見的疾病，其中大部分是轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)癌不足半數(shù)。本文結(jié)合文獻，現(xiàn)將本院收治的1例精囊原發(fā)性腺癌侵犯直腸、膀胱，并腎上腺轉(zhuǎn)移的病例資料報道如下。

病例資料

患者 男，84歲，排尿困難1年，無血尿、血精，尿頻7～8次/日，尿急，門診以“良性前列腺增生癥(BPH)？”收治入院?，F(xiàn)病史：6個月前體檢發(fā)現(xiàn)精囊占位，未繼續(xù)就診。本次入院查體：腹部未及包塊，見左肋腹區(qū)斜形瘢痕約20 cm，見腹正中縱形瘢痕約25 cm，皆愈合良好。肛診：前列腺表面光滑，質(zhì)稍韌，大小約3 cm × 4.5 cm × 5 cm，未及結(jié)節(jié)，無觸痛、壓痛，指套無染血，肛門收縮可。既往史：1980年因外傷脾破裂行脾切術(shù)，2007年因腸梗阻行腸粘連松解術(shù)，高血壓病史20年且控制良好。

檢查方法：對患者行腹部CT、全腹部MRI、骨掃描、腸鏡、血清免疫組化、前列腺穿刺、精囊穿刺術(shù)等檢查，對檢查資料收集整理并分析。

檢查結(jié)果分析：腹部CT檢查示前列腺增大(圖1)；右側(cè)精囊-前列腺腫物，侵犯直腸右側(cè)壁(圖2)；左腎上腺占位，轉(zhuǎn)移瘤(圖3)。全腹部MRI檢查示：考慮右側(cè)精囊癌(圖4)；侵犯前列腺、直腸(圖5)；左腎上腺占位考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖6)。精囊超聲造影考慮右側(cè)精囊癌。骨掃描陰性。介入科會診左腎上腺占位無安全穿刺路徑；腸鏡未見異常；血清CEA、CA125、CA199均(-)，TPSA 9.5 ug/L。行經(jīng)直腸前列腺穿刺病理示良性前列腺增生癥，未能穿刺右側(cè)精囊包塊；經(jīng)科室討論行彩超引導(dǎo)下經(jīng)會陰精囊穿刺術(shù)，術(shù)后病理示：右側(cè)精囊腺癌；免疫組化示：右側(cè)精囊腺癌，CK、P504s、Ki-67(+)，PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。修正診斷：(1)右側(cè)精囊原發(fā)性腺癌。侵犯直腸、前列腺，左腎上腺轉(zhuǎn)移，根據(jù)TNM臨床分期為T3期，N0期，M1期；(2)前列腺增生癥；(3)脾切除術(shù)后；(4)腸粘連松解術(shù)后；(5)高血壓病3級極高危組。

圖1 前列腺增大

圖2 精囊腫物侵犯直腸右側(cè)壁

圖3 左側(cè)腎上腺占位

圖4 右側(cè)精囊癌

圖5 前列腺及直腸受侵犯

圖6 左腎上腺占位考慮轉(zhuǎn)移瘤

治療結(jié)果分析：根據(jù)檢查結(jié)果，該例患者擬行手術(shù)治療方案，即一期腹腔鏡探查，術(shù)中條件允許則行根治切除精囊、前列腺、部分直腸；二期切除左腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。但最終患者家屬考慮手術(shù)風(fēng)險高，不能承擔(dān)風(fēng)險放棄手術(shù)，于外院行保守方案治療：即采用內(nèi)生場腫瘤熱療機，頻率1MHz，輸出功率300 W，將患者盆腔置于前后左右4個電極板之間，儀器加熱保持在41～43℃之間。治療時間60～90 分鐘/次，2次/周，共治療過6次；同時聯(lián)合口服比卡魯胺+止痛藥物持續(xù)治療。患者出院后隨訪至今18個月存活。

討論

精囊癌是指男性精囊上發(fā)生的惡性腫瘤，臨床比較罕見，可分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩種。原發(fā)性精囊癌極其少見，以乳頭狀腺癌多見，肉瘤罕見；繼發(fā)性精囊癌以轉(zhuǎn)移瘤為多見，如膀胱、前列腺、結(jié)直腸來源等[1-2]。精囊癌組織學(xué)類型以腺細胞癌為主，其他的還有鱗癌、肉瘤等，腺細胞癌預(yù)后較鱗狀細胞癌等類型好。本文研究的這例患者，即診斷為右側(cè)精囊原發(fā)性腺癌，UA 侵犯直腸、前列腺，左腎上腺轉(zhuǎn)移。

精囊癌的臨床表現(xiàn)為血性精液、間歇性血尿、尿頻、尿急、尿液中有稠厚膠樣物，腫物大時可引起下腹疼痛、排尿困難，甚至尿潴留；中后期表現(xiàn)為乏力、排便困難、甚至惡病質(zhì)等；若大便帶血提示腫瘤已侵及直腸[3-4]。對于懷疑精囊腫瘤的患者需行直腸指診，肛診部分患者前列腺上方可觸及精囊不規(guī)則紡錘形硬塊，呈實性或囊性，有時與前列腺融合而分界不清[5-6]。臨床上對于收治的精囊癌患者，原發(fā)性癌需與膀胱癌、前列腺癌、輸尿管尿路上皮癌、結(jié)直腸癌等來源的繼發(fā)性精囊癌等作出鑒別，以免造成漏診誤診，因此，聯(lián)合其他多種檢查手段很有必要。

精囊癌患者抽血查腫瘤標記物可有CEA或CA125增高，前列腺特異性抗原PSA可正?；蛟?0 ng/mL以內(nèi)。影像學(xué)B超、CT及MRI顯示精囊區(qū)分別為欠均勻的實性回聲、密度、信號，增強掃描時有較明顯的增強；當腫瘤向壁外侵犯，與周圍組織界限不清或消失，受侵最多見的是膀胱底及前列腺，直腸受累較少。其他征象還有鄰近組織結(jié)構(gòu)受到壓迫變形，如膀胱底受壓抬高及前移、髂腹股溝淋巴結(jié)腫大等[7]。懷疑有骨轉(zhuǎn)移可做骨掃描。但是以上表現(xiàn)、體征和檢查也只是提示、支持診斷和鑒別診斷的作用，尚不能做出確診。確診需依靠精囊穿刺活檢做出病理診斷，并同時完善免疫組化。有學(xué)者認為免疫組化染色PSA、PAP(-)，CK20(-)，CA125、CK7(+)，是精囊腺癌特有，結(jié)合組織形態(tài)學(xué)可與其他腫瘤相鑒別[8]。本例患者腹部B超、CT、MRI檢查均表現(xiàn)異常，符合上述觀點。經(jīng)直腸穿刺活檢，術(shù)中未能穿刺精囊，前列腺組織病理示前列腺增生；再次行彩超引導(dǎo)下經(jīng)會陰精囊穿刺活檢，術(shù)后病理示：右側(cè)精囊腺癌；免疫組化：CK、P504s、Ki-67(+)，PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。左側(cè)腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤影像征象與精囊區(qū)征象非常接近，且未見除精囊外其他部位原發(fā)灶，故診斷為右側(cè)精囊原發(fā)性腺癌侵犯直腸、前列腺，并左腎上腺轉(zhuǎn)移。

由于精囊原發(fā)性癌的發(fā)病率極低，目前臨床對于該病的病因機制尚不明確。且精囊因其解剖特點致精囊癌難以早期診斷，無論是轉(zhuǎn)移精囊癌還是原發(fā)精囊癌，當臨床發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，很難得到及時、有效的治療。本例患者既往病史復(fù)雜、年齡大，但一般情況可，在嚴密評估、多學(xué)科會診下制定治療方案，即一期腹腔鏡探查，術(shù)中條件允許則行根治切除精囊、前列腺、部分直腸；二期切除左腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。然而遺憾的是家屬考慮手術(shù)風(fēng)險高，不能承擔(dān)風(fēng)險放棄手術(shù)治療，因此，僅予以保守治療。

綜上所述，對于精囊原發(fā)性癌，需及時、早期使用上述方法明確診斷，尤其是對于體檢發(fā)現(xiàn)精囊有異常征象者更應(yīng)及時就診。臨床醫(yī)生需根據(jù)腫瘤生長、分期、患者情況綜合考慮決定治療方式，盡可能有質(zhì)量地延長病人壽命。

(圖1～圖6見封三)