時(shí)琳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院 215001

糖尿病腎病(DN)屬于糖尿病常見并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)為腎功能損傷，并最終導(dǎo)致患者腎功能衰竭而死亡，嚴(yán)重危害患者的生命健康〔1〕。維持血液透析是治療終末期DN常用的手段，但20%～50%的血液透析患者存在貧血、高鉀血癥、高磷血癥、容量負(fù)荷過高及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析的充分性〔2〕。研究指出，飲食管理能有效改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量〔3〕。目前血液透析患者營(yíng)養(yǎng)管理主要是由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行口頭宣教，該方法容易受患者年齡、接受能力、宣教方式等因素影響〔4〕。本文以探討腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)在DN血液透析患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1～12月選取DN血液透析患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)K/DOQI臨床指南〔5〕對(duì)DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥20歲；③患者具有良好的聽讀寫及閱讀理解能力；④意識(shí)清楚、無精神障礙或認(rèn)知障礙；⑤知情同意，愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往透析或腎移植患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等臟器功能異?；颊?；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿毒癥心包炎等者；④拒絕參與研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組43例及對(duì)照組42例。觀察組男23例，女20例；年齡32～74歲，平均(58.9±3.2)歲；病程12～64個(gè)月，平均(32.8±2.5)個(gè)月；文化程度：小學(xué)5例，初中15例，高中13例，大?；蛞陨?0例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡31～74歲，平均(58.4±3.8)歲；病程12～62個(gè)月，平均(32.5±2.8)個(gè)月；文化程度：小學(xué)5例，初中16例，高中12例，大專或以上9例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)飲食指導(dǎo)，即患者入院后為其建立信息檔案，評(píng)估患者飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況，填寫血液透析依從性量表。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果向患者講解飲食知識(shí)，患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)患者加入微信“營(yíng)養(yǎng)群”，對(duì)于年齡大不會(huì)使用微信的患者則邀請(qǐng)其家屬加入群中，血液透析間歇期由研究者向患者及其家屬推送營(yíng)養(yǎng)知識(shí)文章，記錄3日飲食日記。通過定期門診隨訪，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食狀況。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用科室自擬的腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)對(duì)患者實(shí)施飲食管理。

1.2.1腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)內(nèi)容 包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、膳食配餐表、麥淀粉食物表、飲食禁忌表及常用量具，具體如下：①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括日常飲食習(xí)慣、勞動(dòng)強(qiáng)度、體重、生活指標(biāo)、腎功能指標(biāo)等。由慢性腎病管理中心營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案并填寫好飲食健康手冊(cè)，手冊(cè)首次使用前需要填寫患者相關(guān)信息，包括患者身高、體重、檢驗(yàn)檢查時(shí)間、癥狀體征、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(飲食禁忌編碼、熱量攝入量、每日蛋白質(zhì))、下次隨訪時(shí)間等。②膳食配餐表：每頁(yè)上下兩部分，上部分為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，下部分為熱量。蛋白質(zhì)部分包含11項(xiàng)，分為動(dòng)物蛋白和植物蛋白，營(yíng)養(yǎng)師可根據(jù)患者飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況為其選擇合適的蛋白項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目明確標(biāo)記了蛋白質(zhì)每日攝入量、食物搭配方法、食物烹飪方法等。熱量部分包括11項(xiàng)，主要為主食和蔬菜，該部分詳細(xì)記錄了常見的主食及蔬菜包含的熱量，患者每日所需攝入總熱量、不同食物搭配方法、食物烹飪方法等。③麥淀粉食物表：常見麥淀粉制品，列出每100 g食物含有的熱量及成分，用于患者加餐補(bǔ)充熱量。④飲食禁忌表：包括需要限制的食物及禁食食物，如高糖、高鈉、高鉀、高脂肪及高嘌呤食物。對(duì)每種禁忌食物進(jìn)行編號(hào)，營(yíng)養(yǎng)師為患者搭配食物時(shí)需填寫飲食禁忌食物相關(guān)編碼，以提醒患者。⑤常見量具：以圖片的形式標(biāo)示常見的容器、餐具的容量，便于患者計(jì)算營(yíng)養(yǎng)攝入量。手冊(cè)最后附有“常見食物營(yíng)養(yǎng)交換表”，患者可根據(jù)自身情況等量替換膳食配餐表中某些食物，以滿足營(yíng)養(yǎng)均衡及飲食多樣化的需求。

1.2.2腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)使用方法 患者入院后由慢性腎病管理中心專職管理人員向患者詳細(xì)講解營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)DN血液透析患者病情轉(zhuǎn)歸的重要性。由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定飲食管理方案，并發(fā)放腎病專病管理手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)附有使用說明書，由營(yíng)養(yǎng)師現(xiàn)場(chǎng)向患者講解手冊(cè)使用方法，要求患者及其家屬出院前熟練掌握，確保手冊(cè)能正確使用。出院第1個(gè)月每周電話隨訪1次，了解患者營(yíng)養(yǎng)管理過程中遇到的問題，出院后第2個(gè)月，每2 w隨訪1次，出院第3個(gè)月后改為每個(gè)月電話隨訪1次。隨訪時(shí)由專職管理人員結(jié)合患者病情、飲食情況調(diào)整飲食方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后飲食依從態(tài)度及行為情況、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。①飲食依從態(tài)度：采用腎臟病飲食依從態(tài)度量表(RAAQ)〔5〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括接受態(tài)度(8個(gè)條目)、自理態(tài)度(7個(gè)條目)、健康態(tài)度(6個(gè)條目)及社會(huì)限制態(tài)度(5個(gè)條目)等4個(gè)維度，26個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分26～120分，分值越高提示患者的依從性越高。②飲食依從行為：應(yīng)用腎病飲食依從行為量表(RABQ)〔6〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括液體限制依從、攝鹽依從、攝鉀依從、自我管理依從、面對(duì)困難依從，共5個(gè)維度25個(gè)條目，量表采用1～5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分25～125分，分值越高提示患者飲食依從行為越好。③營(yíng)養(yǎng)狀況：記錄兩組干預(yù)前后血清總蛋白水平、血紅蛋白、白蛋白水平，并記錄患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。④生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)問卷(CQOLI-74)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷包括軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等維度，每個(gè)維度賦值0～100分，總評(píng)分為各維度平均分，評(píng)分越高提示患者的生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后腎臟病飲食依從行為評(píng)分比較

兩組干預(yù)前RAAQ評(píng)分及各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組接受態(tài)度、自理態(tài)度、健康態(tài)度及社會(huì)限制態(tài)度及RAAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后腎臟病飲食依從行為評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后腎臟病飲食依從態(tài)度評(píng)分比較

干預(yù)前觀察組RABQ評(píng)分及各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組液體限制依從、攝鹽依從、攝鉀依從、自我管理依從、面對(duì)困難依從及RABQ評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后腎臟病飲食依從態(tài)度評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組干預(yù)后血清總蛋白水平、血紅蛋白、白蛋白水平較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組CQOLI-74評(píng)分及各維度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及CQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)對(duì)DN透析患者治療依從態(tài)度及行為的影響

依從性是指患者就醫(yī)過程中其疾病管理行為與遵醫(yī)囑的符合程度，患者遵醫(yī)性行為差、知識(shí)缺乏、健康教育不到位會(huì)影響其治療依從性及預(yù)后〔8〕。研究指出，DN透析患者受其學(xué)歷、職業(yè)及認(rèn)知的影響，導(dǎo)致患者飲食不依從率較高，低依從性是導(dǎo)致DN透析患者血液透析不充分及營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因〔9〕。本研究為了提高DN患者治療依從性，采用腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理，結(jié)果顯示，觀察組治療依從態(tài)度及行為評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，這是由于管理手冊(cè)使DN患者飲食宣教變得形象、直觀，有助于患者及其家屬快速掌握相關(guān)知識(shí)，并可根據(jù)自身飲食習(xí)慣選擇合適的食譜，從而提高患者飲食依從性〔10〕。另外，專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)詳細(xì)介紹了各種食物營(yíng)養(yǎng)成分、搭配方法及烹飪方法，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確搭配各種食物，為患者塑造了合理飲食結(jié)構(gòu)，從而提高患者飲食依從性〔10〕。

3.2 腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)對(duì)DN透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

DN患者行維持血液透析時(shí)會(huì)導(dǎo)致蛋白大量流失，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良〔11〕。DN患者血液透析期間進(jìn)行飲食干預(yù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良〔12〕。本研究結(jié)果提示，腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。既往血液透析患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要是依靠責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施口頭宣教，該方法容易受患者職業(yè)、文化程度、年齡及宣教方式影響，導(dǎo)致患者難以有效掌握營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容，從而影響患者營(yíng)養(yǎng)管理效果〔13〕。腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)通過對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，準(zhǔn)確了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而為患者制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，提高了患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果〔14〕。另外，手冊(cè)中包括膳食配餐表、麥淀粉食物表、飲食禁忌表及常用量具，這些表格詳細(xì)記錄了各食物的營(yíng)養(yǎng)成分含量及搭配方法，使患者營(yíng)養(yǎng)攝取變得具體化及精準(zhǔn)化，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔15〕。

3.3 腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)對(duì)DN透析患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明，腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)能有效提高DN透析患者生活質(zhì)量。考慮可能由于腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)可提高DN透析患者飲食行為及態(tài)度依從性，從而提高患者營(yíng)養(yǎng)管理能力，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量〔16-17〕。

3.4 小結(jié)

腎病專病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)能有效提高DN血液透析患者飲食依從行為及態(tài)度，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突