王娜娜 何曉娟

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)一科 221000

自然分娩與母乳喂養(yǎng)已日趨成為孕婦分娩哺乳最佳途徑，但臨床由于分娩過程不可避免的子宮平滑肌收縮、宮頸擴(kuò)張引發(fā)持續(xù)性疼痛，使產(chǎn)婦出現(xiàn)恐慌、緊張等情緒〔1-2〕，實(shí)施連續(xù)硬膜外藥物鎮(zhèn)痛是以助產(chǎn)士為主導(dǎo)，采取經(jīng)硬膜外腔中于局部麻醉藥注射入硬膜外間隙阻滯麻醉，起到良好鎮(zhèn)痛效果而被廣泛應(yīng)用〔3-4〕。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家針對(duì)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指出促進(jìn)自然分娩及助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求新解讀，認(rèn)為以助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩鎮(zhèn)痛過程，需以常規(guī)觀察監(jiān)測(cè)、輔以心理支持等，設(shè)置更規(guī)范化、高效、有序

化的助產(chǎn)服務(wù)模式〔5-7〕。臨床助產(chǎn)護(hù)理路徑順應(yīng)上述服務(wù)質(zhì)量需求、對(duì)工作流程標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)與優(yōu)化，與Dinesh等〔8〕提出護(hù)理路徑設(shè)計(jì)可確保規(guī)范化管理結(jié)論一致。查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針對(duì)助產(chǎn)領(lǐng)域模擬護(hù)理路徑研究較多，但行路徑化全程助產(chǎn)服務(wù)觀察，并根據(jù)個(gè)體化產(chǎn)婦基礎(chǔ)知信行、心理情況采取標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一干預(yù)對(duì)策較少〔9-10〕。本研究經(jīng)過個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑加產(chǎn)程管理單精心設(shè)計(jì)，對(duì)行連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦進(jìn)行全程助產(chǎn)療護(hù)與觀察記錄，探究其對(duì)產(chǎn)婦分娩配合度、分娩結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年1～6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)房行連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦59例為研究對(duì)象(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，孕周均在37～42周；②麻醉鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分≤3分；③產(chǎn)前符合WHO制定低危孕產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11〕；④麻醉后無顯著不良反應(yīng)或并發(fā)嚴(yán)重妊娠癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生胎位異常，或胎兒窒息、宮內(nèi)窘迫等不良現(xiàn)象者；②患復(fù)雜軟產(chǎn)道裂傷者；③存在習(xí)慣性流產(chǎn)史者；④存在溝通或認(rèn)知障礙者。將2019年7～12月收治的產(chǎn)婦作為對(duì)照組59例。對(duì)照組產(chǎn)婦平均年齡(29.03±2.74)歲；平均孕周(39.62±1.28)周；新生兒出生體重2 704～3 961 g，平均(3 314.70±380.51)g。觀察組：產(chǎn)婦平均年齡(29.62±2.29)歲；平均孕周(39.48±1.51)周；新生兒出生體重2 790～3 972 g，平均(3 315.73±379.58)g。兩組產(chǎn)婦與胎兒基本信息比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均在規(guī)律宮縮伴子宮頸口擴(kuò)張2～3 cm時(shí)候予以硬膜外穿刺。遵醫(yī)囑連續(xù)椎管內(nèi)泵入規(guī)定劑量“舒芬太尼+羅哌卡因+生理鹽水”，泵速8～12 ml/h，待宮口擴(kuò)張8 cm開始減量至開全后行最小劑量或直接停藥，分娩環(huán)境(待產(chǎn)室和產(chǎn)房)均家庭化布置，配有分娩球等器具，全程指導(dǎo)勻速呼吸〔12〕。

對(duì)照組：予以常規(guī)麻醉前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后2 h內(nèi)全程全方位予以產(chǎn)婦助產(chǎn)與支持護(hù)理，內(nèi)容包括密切評(píng)估檢測(cè)、麻醉或用藥副反應(yīng)觀察、專業(yè)護(hù)理、基礎(chǔ)干預(yù)、體位與活動(dòng)、舒適于營養(yǎng)、宣教與心理指導(dǎo)等多領(lǐng)域。觀察組：在對(duì)照組助產(chǎn)士根據(jù)全程常規(guī)護(hù)理與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行基礎(chǔ)上，制定明確路徑單執(zhí)行，在每項(xiàng)完成后打“√”，護(hù)士長(zhǎng)不定期監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)助產(chǎn)士執(zhí)行情況，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)，針對(duì)不同產(chǎn)程、狀態(tài)產(chǎn)婦，以產(chǎn)婦骨盆特點(diǎn)、承受程度、生理狀態(tài)、產(chǎn)程進(jìn)度等制定對(duì)應(yīng)待產(chǎn)姿勢(shì)、宮縮管理 、產(chǎn)程活動(dòng)管理、營養(yǎng)管理、不良情緒管理等適宜個(gè)體化護(hù)理對(duì)策，見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組產(chǎn)婦分娩方式，包括：自然分娩、藥物引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗使用。②產(chǎn)婦分娩配合度：由受培訓(xùn)護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦待產(chǎn)與分娩過程對(duì)助產(chǎn)士指示與操作配合度，將其分為完全配合(無抗拒行為)、部分配合(部分抗拒行為)、不配合(完全抗拒、不配合護(hù)理人員)。③記錄第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程時(shí)間；產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量(使用容積法+稱重法)〔13〕；泌乳始動(dòng)時(shí)間(兩手指輕擠捏乳頭根部的約旁開2 cm，發(fā)現(xiàn)連續(xù)乳汁溢出時(shí))〔14〕。④統(tǒng)計(jì)會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后6 h內(nèi)排尿困難發(fā)生率(即產(chǎn)婦出現(xiàn)排尿時(shí)用力、等待或尿線斷續(xù)、無力等情況)、尿潴留(指膀胱內(nèi)積大量尿液無法排除，或需留置尿管解除膀胱充盈者)〔15〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單

續(xù)表1 連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩產(chǎn)婦配合度與分娩方式比較

觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，且分娩產(chǎn)婦配合度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組分娩產(chǎn)婦配合度與分娩方式比較〔n(%)〕，(n)

2.2 兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h出血量、泌乳始動(dòng)時(shí)間比較

觀察組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程、泌乳始動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h出血量、泌乳始動(dòng)時(shí)間比較

2.3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、6 h內(nèi)產(chǎn)后排尿困難率、尿潴留率比較

觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、6 h內(nèi)產(chǎn)婦排尿困難率、尿潴留率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、6 h內(nèi)產(chǎn)后排尿困難率、尿潴留率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單運(yùn)用利于提升產(chǎn)婦分娩配合度

統(tǒng)計(jì)顯示，我國連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦認(rèn)知普遍不足，對(duì)宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，與醫(yī)護(hù)人員配合度偏低，致使剖宮產(chǎn)率增加〔16〕。本次研究結(jié)果，借助個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單可顯著調(diào)動(dòng)配合積極性。助產(chǎn)士根據(jù)路徑單行密切評(píng)估檢測(cè)、麻醉或用藥副反應(yīng)觀察、專業(yè)護(hù)理、基礎(chǔ)干預(yù)、體位與活動(dòng)、舒適于營養(yǎng)、宣教與心理指導(dǎo)等多領(lǐng)域確切管理，利于緩解身心不安與痛楚，明確鎮(zhèn)痛前、麻醉后回室、產(chǎn)程期間、產(chǎn)后2 h各步驟多項(xiàng)操作，并對(duì)個(gè)體產(chǎn)婦行對(duì)應(yīng)待產(chǎn)姿勢(shì)、產(chǎn)程活動(dòng)、宮縮及情緒管理等，顯著提升配合度。

3.2 個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單運(yùn)用利于優(yōu)化分娩方式

本次研究結(jié)果表明，個(gè)體化路徑管理單應(yīng)用利于優(yōu)化分娩方式，原因分析可能在于以助產(chǎn)士主導(dǎo)指導(dǎo)產(chǎn)婦不同階段選取最適宜姿勢(shì)、安撫手段，如：對(duì)于難產(chǎn)傾向且頭盆適應(yīng)性較差產(chǎn)婦，行對(duì)應(yīng)產(chǎn)程待產(chǎn)姿勢(shì)與產(chǎn)程運(yùn)動(dòng)，克服局部阻力，提升自身分娩條件等，可最大限度、高效處理貫穿整個(gè)分娩過程所有不利因素，諸多形式結(jié)合利于科學(xué)選取自然分娩方式。

3.3 個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單運(yùn)用利于縮短產(chǎn)程、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程

有研究表明，連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉在減輕產(chǎn)婦分娩疼痛應(yīng)激反應(yīng)，抑制心輸出量與血壓升高及耗氧量，減少胎盤早剝、心腦血管意外、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥發(fā)生率，確保高安全性表現(xiàn)良好〔17〕。本研究中，實(shí)施個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單自然分娩產(chǎn)婦各產(chǎn)程、泌乳始動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)后出血量及并發(fā)癥指標(biāo)均較對(duì)照組更優(yōu)，說明上述單子運(yùn)用可促使康復(fù)進(jìn)程。分析其原因：路徑護(hù)理理念對(duì)于硬膜外麻醉導(dǎo)致的本體感抑制、盆底肌肉松弛等因素，采用全面評(píng)估、加強(qiáng)促泌乳干預(yù)、早期按摩刺激增強(qiáng)射乳反射等對(duì)策，這與劉淑麗〔18〕的研究指出明確分娩各階段干預(yù)可減少藥物干擾、提升療效一致。另外，江秀敏等〔16〕的研究也表明臨床護(hù)理路徑，采取貫穿產(chǎn)前產(chǎn)后的標(biāo)準(zhǔn)化宣教，予以持續(xù)信息與心理支持、體位或飲食舒適護(hù)理，顯著提升護(hù)患信任，這與本研究相符，同時(shí)配合個(gè)體化產(chǎn)婦待產(chǎn)姿勢(shì)及產(chǎn)程運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理，如針對(duì)自行排尿困難等復(fù)雜因素產(chǎn)婦予以對(duì)應(yīng)措施，證實(shí)有效降低出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。值得重視內(nèi)容是，助產(chǎn)士遵循單子執(zhí)行個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)管理同時(shí)，需具備基本評(píng)判、變異情況應(yīng)對(duì)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備與思維能力，規(guī)避模式化、生搬硬套形式。

綜上所述，個(gè)體化助產(chǎn)服務(wù)路徑聯(lián)合產(chǎn)程管理單運(yùn)用于連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦可提升產(chǎn)婦分娩配合度，優(yōu)化分娩方式，且縮短產(chǎn)程、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突