韋同霞 范婷婷

蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 215025

先天性心臟病(簡稱先心病)是小兒常見病，在我國先心病的發(fā)病率約為7%～8%，臨床針對先心病的治療主要采用心胸外科手術，雖然我國心臟外科技術在不斷革新與進步，但心臟手術仍是臨床外科手術中危險性最高、操作難度最大的手術之一〔1〕。術中低體溫是其常見并發(fā)癥。有研究顯示，在外科手術中因麻醉藥物應用、輸血輸液及沖洗液應用等影響導致近50%～70%患者術中會出現(xiàn)輕度低體溫情況。圍術期低體溫會導致術中出血增多、術后麻醉延遲、感染、寒戰(zhàn)及呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重危及患者生命安全〔2-3〕。而嬰幼兒體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育完全，不能有效調節(jié)體溫或維持體溫恒定，使其在外科手術中低體溫發(fā)生風險更高，嚴重影響其生理功能恢復。特別是在體外循環(huán)心內手術中對體溫管理尤為嚴格，患兒會經(jīng)過保溫、降溫及復溫3個過程，是手術室護理的重點與難點內容〔4〕。本文擬探討綜合保溫措施對體外循環(huán)先心病手術治療患兒體溫及生理指標影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月至2019年12月蘇州大學附屬兒童醫(yī)院收治并行體外循環(huán)先心病手術治療患兒170例作為研究對象。納入標準：①經(jīng)心臟超聲檢查及CT血管造影(CTA)檢查確診為先心病，并擇期行手術治療；②心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，非危重癥患兒；③術前體溫及血流動力學穩(wěn)定且正常；④無肝腎等臟器功能與神經(jīng)系統(tǒng)相關疾?。虎菘赡褪苁中g；⑥取得患兒家屬同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。排除標準：①術前體溫波動大者；②生命體征異常者；③伴有凝血功能障礙者；④存在手術禁忌證或對手術用藥物過敏者；⑤合并伴有肝腎功能障礙等疾病者。按照雙色球法隨機分為兩組，藍色球作為對照組，紅色球作為研究組，各85例。對照組男36例，女49例；年齡7 d～12個月，平均(4.31±0.78)個月；體重2.50～5.50 kg，平均(3.65±0.85)kg。研究組男38例，女47例；年齡5 d～12個月，平均(4.25±0.85)個月；體重2.50～5.85 kg，平均(3.73±0.80)kg。兩組先心病患兒資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究組：患兒進入手術室后開始體外循環(huán)前、開放主動脈前后及手術結束貼敷料時我們均采用綜合保溫措施(循環(huán)水溫毯、充氣式保溫毯、液體加溫儀將術中沖洗液及輸注液體加溫至37℃左右)進行體溫管理，具體如下：①患兒進入手術室前，提前1 h將調節(jié)手術室溫度至25～26℃，手術臺上鋪循環(huán)水毯(38～40 ℃)，患者加蓋充氣式保溫毯，患兒入室后采用多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)護，麻醉誘導后插入鼻溫與肛溫探頭監(jiān)測患兒體溫。②鋪設無菌治療巾，并將消毒液加熱至38 ℃后再行皮膚消毒，鋪設無菌單開始手術后，將調節(jié)手術室溫度于17～19 ℃，調節(jié)水溫箱溫度34～36 ℃，關閉充氣式保溫毯。③體外循環(huán)開始后停用一切加溫設備，調節(jié)室溫于17～18 ℃，水溫箱溫度于28～30℃，在主動脈阻斷后采用4℃心肌保護液對主動脈根部進行灌注處理(15 ml/kg，20 min 1次，灌注壓于8.0～10.5 kPa)，使心跳停跳。④主動脈開放，心臟復跳后升溫，調節(jié)手術室溫度介于25～26 ℃，水溫毯溫度至38 ℃，沖洗液溫度加溫至38 ℃，采用液體加溫儀將輸注的藥液及血液制品加溫至38 ℃后輸入患兒體內，恢復體溫至正常。對照組：患兒平臥在手術床上，蓋毛毯保暖，術中輸注液體及沖洗液均采用室溫放置。

1.3 觀察指標

①記錄患兒麻醉誘導前(T0)、手術鋪巾時(T1)、體外循環(huán)開始時(T2)、體外循環(huán)維持階段(T3)以及停止體外循環(huán)時(T4)、手術結束時(T5)及手術結束后2 h(T6)體溫變化情況。②手術前后凝血功能檢測：于術前、術后采集患兒靜脈血，進行凝血功能檢查，記錄患兒凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fb)及活化部分凝血酶原時間(aPTT)。③記錄兩組患兒術中出血量、術后蘇醒時間以及ICU入住時間。術中出血量以術中敷料以及引流瓶中血量總和，體外循環(huán)期間出血收回體外體外循環(huán)裝置內部分則不計入出血量〔5〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒圍術期體溫變化情況比較

T0時刻兩組患兒肛溫與鼻溫比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；T1～T2時刻研究組患兒肛溫與鼻溫均無明顯變化，但對照組患兒肛溫與鼻溫明顯較T0時刻下降，且顯著低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；T4時刻兩組患兒肛溫與鼻溫均回升恢復正常，但T4～T5時刻對照組患兒肛溫與鼻溫仍低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒圍術期體溫變化情況比較

2.2 手術兩組前后患兒凝血功能比較

兩組患兒術前凝血指標各項比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后兩組患兒PT、TT及aPTT均有不同程度上調，F(xiàn)b明顯下調，研究組患兒凝血指標上調或下調幅度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組患兒凝血功能比較

2.3 兩組患兒術中出血量、術后蘇醒時間及ICU入住時間比較

研究組患兒術中出血量、術后蘇醒時間以及ICU入住時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術中出血量、術后蘇醒時間及ICU入住時間比較

3 討論

3.1 加強體外循環(huán)先心病手術圍術期體溫控制的意義

外科手術中低體溫一直是圍術期最為常見并發(fā)癥之一。有研究顯示，在外科手術中50%～70%的患者會出現(xiàn)低體溫情況，術前麻醉前皮膚長時間大面積暴露、麻醉藥物及消毒液的使用、手術術野暴露、術中低溫液體輸注等操作均是造成患者圍術期體溫偏低的主要因素〔6〕。特別是嬰幼兒體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，皮下脂肪層較薄，而體表面積卻相對較大，導致其體溫極易因外界因素影響而改變。而在先心病手術體外循環(huán)操作后長時間的止血及關胸等操作均會使心臟在室溫條件下暴露，散失一定的熱量而出現(xiàn)體溫偏低情況，進而影響患兒的機體循環(huán)功能，嚴重者甚至危及生命安全〔7〕。因而，給予圍術期患兒體溫控制對降低手術風險、保證手術安全性及術后恢復具有重要意義。

3.2 綜合保溫措施對體外循環(huán)先心病手術患兒圍術期體溫影響分析

傳統(tǒng)術中保溫主要通過用毛毯遮蓋的方式減少體表熱量散失，雖能一定程度避免圍術期體溫過低，但在一些開胸、體外循環(huán)等大手術中采用上述被動保溫措施，復溫效果相對較緩慢，導致患者圍術期體溫均有不同程度降低，使手術危險性大大增加〔8〕?？紤]患者機體熱量散失主要通過對流、輻射及體液蒸發(fā)等引起，如麻醉情況下患者散熱增加但產熱下降，手術切口熱量散失及術中低溫液體輸注、輸血等均會形成“冷稀釋”，術中低溫沖洗液敷料等使用，均是引起圍術期體溫下降的主要原因〔9-10〕。綜合保溫措施即采用充氣式保溫毯、循環(huán)水溫毯、液體加溫儀將術中沖洗液及輸注液體加溫等措施避免圍術期患者體溫降低，在臨床諸多手術中均取得較好的效果，但在先心病患兒手術中應用較少，特別是體外循環(huán)手術過程中患兒要經(jīng)過保溫、降溫、復溫體溫變化的復雜過程，考慮嬰幼兒特殊的生理特征，加強其圍術期保溫護理尤為重要〔11〕。本文采用綜合保溫護理對體外循環(huán)先心病手術嬰幼兒進行干預，研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒 T0～T3時刻肛溫與鼻溫并無明顯變化，在經(jīng)過體外循環(huán)降溫、復溫過程在停止體外循環(huán)患兒體溫迅速回升并恢復正常，但對照組患兒T1～T2時刻肛溫與鼻溫均明顯較T0時刻下降，且低于同期研究組患兒體溫；在經(jīng)過體外循環(huán)降溫、復溫過程，在停止體外循環(huán)患兒體溫回升但仍略低于正常體溫，T4～T5時刻對照組患兒肛溫與鼻溫仍低于研究組。證實在體外循環(huán)先心病手術患兒過程中應用綜合保溫護理可有效維持體外循環(huán)前體溫恒定，在復溫過程迅速升溫并恢復正常體溫，保證體外循環(huán)前后患兒體溫恒定。

3.3 綜合保溫措施對體外循環(huán)先心病手術患兒凝血功能影響分析

臨床有研究證實，對圍術期手術患者進行體溫管理可有效預防低體溫引起的患者生理功能異常，降低術中出血量及并發(fā)癥情況發(fā)生率〔12〕。馬敬嵐等〔13〕研究中指出，低體溫導致圍術期出血量增加的原因主要在于在低體溫條件下凝血酶與部分凝血酶的活性被抑制，減弱凝血因子活性，進而導致術中失血發(fā)生風險明顯增加。本文研究發(fā)現(xiàn)提示，術中采用綜合保溫措施可有效避免低體溫對患者凝血功能影響，降低術中出血風險。另外，本文研究提示，對圍術期患兒進行綜合保溫措施進行護理對其術后復蘇有著積極意義。主要原因在于圍術期進行體溫管理可有效預防圍術期不良并發(fā)癥，改善其預后。

綜上所述，在嬰幼兒體外循環(huán)先心病手術中采用綜合保溫措施可有效維持患兒圍術期體溫恒定，避免低體溫潛在發(fā)生風險，減輕低體溫刺激所引起的機體不良反應，保證手術安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突