張文倩 陳錦秀

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科，武漢 430000

兒童的免疫系統尚未完全發(fā)育，極易感染肺炎。肺炎不僅影響患者的呼吸和免疫系統功能，還會影響消化系統，肺炎患兒常見的臨床表現為頭暈、頭痛、全身乏力、嘔吐、惡心等〔1〕，對患兒的正常生活造成了嚴重影響若未及時對肺炎患兒進行有效及時的治療，肺炎病情容易惡化成中重型。重癥肺炎是造成我國嬰幼兒死亡的主要原因〔2〕，可損害患兒的呼吸系統功能，抑制氣體交換過程，無法及時將肺泡內的二氧化碳排出體外，進而引起低氧血癥，導致患兒酸中毒。此外，感染肺炎的兒童，由于病原體侵襲心肌細胞，增加了心臟負荷，可能引發(fā)肺部小動脈收縮，甚至引起呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，危害生命〔3〕。在臨床研究中發(fā)現，治療過程中的護理是決定肺炎患兒治療效果和預后的一個重要因素〔4〕。閉環(huán)式服務模式是一種綜合管理法，將醫(yī)院護理管理的整個過程形成環(huán)狀的封閉系統，在決策-控制-反饋這一過程中連續(xù)不斷循環(huán)〔5〕。綜合氣道護理是一種采用科學理論指導，將多種有效措施綜合進行氣道護理的新型護理方法〔6〕。本研究通過在ICU肺炎患兒的治療過程中實行閉環(huán)式服務模式結合氣道干預，探討其對患兒的臨床療效及呼吸功能和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科于2018年1月至2019年12月收治的重癥肺炎患兒104例，納入標準：①年齡1月～12周歲；②符合小兒重癥肺炎診斷標準〔7〕，且經臨床病理確診；③所有患兒均為首發(fā)病例，從發(fā)病開始到入院治療不超過2 w；④所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并自身免疫系統疾病、先天畸形者；②合并支氣管哮喘、嚴重營養(yǎng)不良者；③完全喪失自主呼吸功能者；④合并嚴重的心、肝、腎、惡性腫瘤、感染、先天性凝血功能異常等疾病者。根據隨機數字表法將患兒隨機分為對照組和觀察組，每組52例。觀察組男27例，女25例，年齡1個月～11歲，平均(2.7±0.6)歲，病程1～7 d，平均(3.5±1.7)d，小兒危重病例評分(PCIS)64～78分，平均(73.2±3.1)分。對照組男26例，女26例，年齡1個月～10歲，平均(2.5±0.7)歲，病程1～6 d，平均(3.7±1.5)d，PCIS評分65～79分，平均(74.0±3.6)分。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準，所有患兒家屬知情病簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理。包括入院宣教、無菌操作、基礎護理、病情監(jiān)測、抗感染、輸液護理、營養(yǎng)干預、用藥指導和健康教育等。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上，實行閉環(huán)式服務模式結合氣道干預。閉環(huán)式服務模式〔8〕：①定時對患兒的病情詳細觀察并做好書面記錄。②分析存在的護理風險，做出風險預警。③保持家屬、醫(yī)生和護理人員之間的信息溝通，以便排查護理隱患。④根據相關的流程及時處理突發(fā)情況。⑤每周匯報工作情況，包括處理已發(fā)現的護理隱患、目前出現的護理隱患以及可能存在的護理隱患。記錄并做出整改。閉環(huán)式服務模式具體流程為發(fā)現護理隱患、分析護理隱患、向上級反饋、對隱患采取措施、跟蹤處理后的護理隱患、若隱患未處理到位則再反饋上級、處理隱患直至該隱患消失、查找其他護理隱患。

綜合氣道干預〔6〕：①口腔護理：選擇適合小兒的漱口液和口腔刷，對患兒的口腔進行清潔和護理，預防口腔感染和潰瘍，減少口腔中細菌的滋生與繁殖。②排痰護理：對患兒定期拍背、翻身；將患兒的床頭抬高30°～45°，霧化吸入后指導患兒用力呼吸并進行體位引流，強化排痰效果；若患兒無力排痰，可進行機器震動排痰，必要時吸痰。③管理人工氣道：機械通氣是重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要治療方法，護士嬰及時檢查呼吸機管路，每周更換管路，及時補充氣囊中的氣體；根據無菌操作規(guī)程更換濕化器中的濕化液；重點關注行氣管切開術的患兒，保持患兒呼吸道通暢，及時進行吸痰；對異常情況及時發(fā)現并上報。④環(huán)境護理：定期消毒病房，保持病房清潔，處于適宜的溫濕度，減輕醫(yī)療器械噪音。⑤營養(yǎng)支持：指導患者食用富含高熱量、高蛋白的食物，必要時可采用腸內或靜脈營養(yǎng)；實施鼻飼的患者需注意體位，盡量避免平臥或吸痰，并控制鼻飼液的溫度和鼻飼速率。⑥心理護理：關注患兒的心理狀態(tài)，針對不同年齡特點的患兒采取不同的交流溝通方式，疏導焦慮、恐懼的負面情緒。兩組患兒的護理以及治療由入院開始，持續(xù)到患兒出院。

1.3 觀察指標

①比較兩組患兒癥狀體征緩解時間和住院時間。②比較兩組患兒治療前和治療后呼吸循環(huán)參數〔霧化吸入前后記錄兩組患兒的心率(HR) 、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2) 〕指標。③比較兩組機械通氣時間和呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率。④檢測兩組患兒治療后的C反應蛋白(CRP)、氧合指數、乳酸水平和白細胞計數(WBC)恢復正常時間。⑤檢測兩組患兒護理后的凝血功能指標：凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)、D二聚體(D-D)和纖維蛋白降解物(FDP)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒癥狀體征緩解時間和住院時間比較

與對照組相比，觀察組的體溫恢復正常時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間和住院時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒癥狀體征緩解時間和住院時間比較

2.2 兩組患兒治療前后呼吸循環(huán)參數比較

與用藥前相比，用藥后觀察組的HR、RR、PaCO2明顯降低，SpO2和PaO2升高，差異存在統計學意義(P<0.05)，對照組的PaO2明顯升高(P<0.05)，HR、RR、SpO2和PaCO2無明顯變化(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患兒用藥后的HR、RR、PaCO2明顯降低，SpO2和PaO2升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后呼吸循環(huán)參數比較

2.3 兩組機械通氣時間和VAP發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組患兒的機械通氣時間縮短，VAP發(fā)生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組機械通氣時間和VAP發(fā)生率比較

2.4 兩組患兒CRP、氧合指數、乳酸水平和WBC恢復正常時間比較

與對照組相比，觀察組患兒的CRP、乳酸水平和WBC恢復時間明顯降低，氧合指數明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒CRP、氧合指數、乳酸和WBC恢復正常時間比較

2.5 兩組患兒護理后的凝血功能指標PT、Fbg、D-D和FDP比較

與對照組相比，觀察組的PT、D-D和FDP明顯降低，Fbg明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒護理后的凝血功能指標PT、Fbg、D-D和FDP比較

3 討論

我國小兒肺炎的發(fā)生率和病死率近年來呈逐年升高趨勢，約占兒科總住院人數的24%～56%〔9〕。重癥肺炎的主要癥狀為高熱(39～40℃)、焦躁哭鬧、發(fā)紺、氣促等，是肺實質嚴重炎癥，常伴有消化系統和神經系統癥狀，對心、腎、腦等多種系統臟器造成影響〔10〕。此類疾病的病情發(fā)展較快，若不及時治療可能引發(fā)呼吸衰竭以及多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，還可能造成患兒死亡。研究認為，充分認識小兒肺炎的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，采取有效合理的護理方法，不僅可以準確判斷患兒的病情，同時可以促進病情的恢復，因此合適的護理方式對重癥肺炎的治療具有重要意義〔11-12〕。

基于封閉系統管理的閉環(huán)式護理管理模式，不受普通護理人員、方法的影響〔5〕。在閉環(huán)式護理過程中，避免了護理人員本身的因素引起護理過程中不良事件的發(fā)生，形成了一種及時反饋并解決問題的機制，排查可能存在的護理隱患以進行詳細分析。壽曉霞等人的研究顯示〔13〕，在細菌性肺炎患兒中應用閉環(huán)式護理管理模式，可抑制呼吸道中革蘭陽性菌群的生長，改善臨床癥狀，縮短癥狀緩解時間。

目前臨床上通常采取抗感染藥物、營養(yǎng)支持、維持酸堿和水電解平衡等對癥治療，其中機械通氣是重癥肺炎合并呼吸衰竭治療的重要方法，而呼吸機相關性肺炎作為機械通氣常見并發(fā)癥，會增加患兒脫機難度，機械通氣時間延長，患兒的病死率增加〔14-15〕。重癥肺炎綜合氣道管理將針對性氣道護理措施與一般肺炎護理措施相結合，制定出肺炎患兒的綜合護理方案起著重要作用。本研究在ICU肺炎患兒的治療過程中采用閉環(huán)式服務模式結合氣道干預，通過對觀察組患兒實行閉環(huán)式模式聯合祈禱干預進行系統的口腔護理、排痰護理以及人工氣道管理，保持口腔清潔、呼吸道暢通以及有效隔離了外來細菌的感染，環(huán)境護理降低了患兒病房內的感染概率，營養(yǎng)支持改善了患兒的免疫力。結果顯示，患兒體溫恢復正常時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間較短，住院時間也明顯縮短，機械通氣時間縮短，VAP發(fā)生率明顯降低，表明閉環(huán)式服務模式結合氣道干預可有效減輕患兒的臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生；觀察組患兒用藥后的HR、RR、PaCO2明顯降低，SpO2和PaO2升高，表明ICU肺炎患兒的呼吸循環(huán)參數得到了改善。此外，觀察組CRP、乳酸水平和WBC恢復時間明顯降低，氧合指數明顯升高，凝血功能指標結果顯示，觀察組的凝血功能的改善程度明顯較對照組高，表明閉環(huán)式服務模式結合氣道干預有效促進了ICU患兒肺炎的轉歸，減少了機體的炎性反應，改善了患兒的缺氧狀況，抑制了凝血系統的過渡激活。分析其原因，觀察組患兒除常規(guī)護理外，根據患兒的具體病情采取個體化有針對性的護理措施，增加了以氣道干預為主的綜合護理，結合閉環(huán)式護理模式，防患護理隱患，提高了醫(yī)院護理的質量，有利于改善肺炎的治療效果。

綜上所述，采用閉環(huán)式服務模式結合氣道干預護理后，通過對ICU肺炎患兒的個體化護理以及排查處理治療過程中潛在的護理隱患，可明顯改善患兒的臨床療效和呼吸循環(huán)參數，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突