馮娟 宋鳳云 邵玉會(huì) 柏萍 姜秀麗 張艷 陰濤 肖文明 孟潘慶

1泰安市中心醫(yī)院腫瘤外科 271000；2泰安市中心醫(yī)院體檢科 271000；3泰安市中心醫(yī)院胸外科 271000；4泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 271000

Kehlet和Wilmore在1997年首先提出了加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的概念。2007年黎介壽教授把ERAS的理念應(yīng)用到臨床治療中，隨后20多年中ERAS在腸癌、胃癌、乳腺癌、心臟外科術(shù)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后、骨科等領(lǐng)域得到了推廣應(yīng)用。但是，ERAS在食管癌外科手術(shù)方面的應(yīng)用進(jìn)展緩慢，這是因?yàn)槭彻馨┑氖中g(shù)比結(jié)直腸手術(shù)復(fù)雜。ERAS應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床研究較少，近年來(lái)食管癌外科手術(shù)方面采用微創(chuàng)手術(shù)，這為ERAS的臨床應(yīng)用創(chuàng)造了條件。本研究探討ERAS應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床研究，并且觀察中西醫(yī)結(jié)合(Integration of Traditional Chinese and Western Medicine,ITWM)護(hù)理在食管癌圍術(shù)期應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年11月泰安市中心醫(yī)院食管癌住院手術(shù)患者183例，隨機(jī)分為ERAS組、傳統(tǒng)護(hù)理組、中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組3組，每組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①該院的住院患者，年齡18～80歲；②微創(chuàng)食管癌手術(shù)，主刀醫(yī)生均具副主任醫(yī)師以上職稱；③術(shù)前24 h內(nèi)體溫及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；④智力正常，神志清醒并愿意合作；⑤無(wú)糖尿病；⑥無(wú)慢性阻塞性肺疾??；⑦無(wú)胸腹部手術(shù)史者；⑧患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。三組患者治療前的有關(guān)臨床資料(表1)。本研究方案獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟蹤。

表1 三組患者治療前的一般情況比較〔(,)〕，〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)ALB(g/L)ERAS組6146(75.41)15(24.59)61.08(8.23)44.1(41.6,45.3)傳統(tǒng)組6149(80.33)12(19.67)63.02(6.20)43.0(40.9,44.7)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組6157(93.44)4(6.56)63.05(7.29)42.4(39.4,44.4)χ2或F值7.530 01.400 06.49340.3101P值>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數(shù)TBIL(μmol/L)HB(g/L)AST(U)WBC(×109/L)ERAS6110.4(8.7,15.0)144(137,155)13(11,16)5.97(4.91,7.03)傳統(tǒng)組6110.7(7.5,14.6)141(129,153)12(10,16)6.54(5.25,7.45)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組6110.9(8.7,14.5)143(132,151)14(10,176.34(5.46,7.64)χ2或F值2.833 20.844 83.148 4P值>0.05>0.05>0.05

注:ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素；HB：血紅蛋白；AST：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；WBC：白細(xì)胞總數(shù)

1.2 研究方法

①患者一般資料調(diào)查：主要包括：研究對(duì)象性別、年齡等人口學(xué)資料、術(shù)前采用靜脈血檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素等。術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間等。②資料收集確定183例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象后，于手術(shù)前24 h內(nèi)發(fā)放一般情況調(diào)查表，讓患者自行填寫(xiě)。③三組的護(hù)理方法：傳統(tǒng)護(hù)理組，給予常規(guī)的護(hù)理措施，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士按傳統(tǒng)的方法對(duì)患者實(shí)施。ERAS組，采用ERAS量化護(hù)理方法，患者從圍術(shù)期開(kāi)始，按照ERAS理念從心理、飲食、睡眠、管道、麻醉、營(yíng)養(yǎng)和超前鎮(zhèn)痛等進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)患者具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，并隨著治療和康復(fù)進(jìn)程，調(diào)整完善計(jì)劃。結(jié)合科室的實(shí)際，制定食管癌圍術(shù)期ERAS訓(xùn)練表(表2)。訓(xùn)練表由3名專科護(hù)士和3名臨床護(hù)理專家共同制定。中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組，在ERAS組的基礎(chǔ)上，加上中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。我們創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合方法，包括5個(gè)內(nèi)容：①身體舒適：注重患者感受，優(yōu)化護(hù)理措施，增加舒適感；②心理照顧:入院前、入院后、術(shù)前、術(shù)后、出院前、出院后對(duì)患者心理評(píng)估和干預(yù)；③社會(huì)關(guān)愛(ài)：動(dòng)員家庭、抗癌明星及志愿者等支持系統(tǒng)，特別是親屬的陪伴；④尊重信仰：充分尊重患者的民族風(fēng)俗、信仰；⑤中西醫(yī)結(jié)合措施：根據(jù)中醫(yī)辨證論治、耳穴埋豆按摩等。耳穴埋豆按摩：術(shù)后即給予耳穴埋豆，豆即王不留行籽，穴位：神門(mén)、腦點(diǎn)、脾、肺、胃、大腸、小腸。按照文獻(xiàn)操作方法：1～2 min/次，每日按2～3次，以加強(qiáng)療效。留豆3～5 d，兩耳交替使用。見(jiàn)圖1。

表2 食管癌圍術(shù)期ERAS護(hù)理法

時(shí)間活動(dòng)內(nèi)容術(shù)前每天吹氣球、爬樓梯、腹式呼吸、使用深呼吸訓(xùn)練器、呼吸功能鍛煉操手術(shù)當(dāng)天做提臀運(yùn)動(dòng):雙膝屈曲雙腳著床,臀部抬高10 cm 以上,≥50次術(shù)后6 h首次改半臥位或坐起,第1步抬高床頭30°,第2步60°,第3步坐起術(shù)后第1天主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后及時(shí)咳嗽做提臀運(yùn)動(dòng):≥100次,可分次完成下床活動(dòng):次數(shù):≥1次,步數(shù)≥10步術(shù)后第2天主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后下床活動(dòng):次數(shù):≥2次,步數(shù)(米數(shù)):≥100 m或200步術(shù)后第3天呼吸功能鍛煉操主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后下床活動(dòng):次數(shù):≥2次,步數(shù)(米數(shù)):≥500 m或1 000步術(shù)后第4天呼吸功能鍛煉操主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后下床次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥1 000 m或2 000步術(shù)后第5天呼吸功能鍛煉操主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后下床次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥1 500 m或3 000步術(shù)后第6天呼吸功能鍛煉操主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后下床活動(dòng):次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥2 000 m或4 000步術(shù)后第7天呼吸功能鍛煉操主動(dòng)咳嗽排痰,1次/h,特別是振動(dòng)排痰和霧化吸入后下床活動(dòng):次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥3 000 m或6 000步

圖1 耳穴埋豆按壓

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)算

F

值、

H

值等檢驗(yàn)值，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

術(shù)后第1天三組疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，但是在術(shù)后第3、7天三組疼痛比較有非常顯著的差異性(

P

<0.000 1)，從兩兩比較結(jié)果看出，ERAS組的疼痛比傳統(tǒng)組有非常顯著的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.000 1)，中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組比ERAS組有非常顯著的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.000 1)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分的比較〔分,(,)〕

組別例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天χ2值P值ERAS組614(3,5)3(2,3)2(1,2)118.658<0.000 1傳統(tǒng)組614(4,5)3(2,3)2(1,2)118.407<0.000 1中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組614(3,6)2(2,3)①②1(1,1)①②115.607<0.000 1H值0.76738.47033.619P值>0.05<0.000 1<0.000 1

注:①與ERAS組比較,<0.001；②傳統(tǒng)組比較,<0.001

2.2 三組患者肛門(mén)首次排氣時(shí)間、拔胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)的比較

ERAS組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、拔胃管時(shí)間和術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。與ERAS組相比，中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組的拔胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。而肛門(mén)首次排氣時(shí)間結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者肛門(mén)首次排氣時(shí)間、拔胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)的比較〔(,)〕

組別例數(shù)肛門(mén)首次排氣時(shí)間(h)拔胃管時(shí)間(h)術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間(h)術(shù)后住院天數(shù)(d)ERAS組6186(76,96)②216(210,256)②326(288,360)②14(12,17)傳統(tǒng)組6199(82,120)①240(216,295)①360(308,429)①14(12,19)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組6180(73,93)②210(192,231)①②308(264,332)①②12(11,14)①②H值25.394 231.808 325.441 514.538 2P值<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1

注:①與ERAS組比較,<0.05；②與傳統(tǒng)組比較,<0.05

3 討論

近年來(lái)，ERAS在腸癌、胃癌等疾病的圍術(shù)期中得到了推廣應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道較多。但是，因?yàn)槭彻馨┑氖中g(shù)較結(jié)直腸手術(shù)復(fù)雜，因此食管癌外科手術(shù)方面的ERAS應(yīng)用進(jìn)展緩慢，ERAS應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床研究較少。近年來(lái)，食管癌外科手術(shù)方面采用微創(chuàng)手術(shù)，本研究探討ERAS加中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床效果，為ERAS加中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理應(yīng)用于食管癌的手術(shù)做了探索和嘗試。

本研究設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，把糖尿病、慢阻肺、胸腹部手術(shù)史者和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者排除在外，目的是提高各組患者的可比性，這也是本研究與其他研究的不同之處。本研究顯示患者治療前的血白蛋白、血總膽紅素、外周血血紅蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、外周血白細(xì)胞總數(shù)等指標(biāo)在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道大多研究分為ERAS組、傳統(tǒng)組兩組,而從本文的課題設(shè)計(jì)來(lái)看，我們把183例食管癌患者的分組改進(jìn)，分為三組，即ERAS組、傳統(tǒng)組、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組三組，這樣除了能夠觀察ERAS組、中西醫(yī)結(jié)合組各自的獨(dú)立作用外，還可以觀察ERAS組和中西醫(yī)結(jié)合組二者的協(xié)同效果。

ERAS護(hù)理是基于標(biāo)準(zhǔn)化流程，ERAS護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制訂出來(lái)的，方便于臨床實(shí)施?；颊咝g(shù)前通過(guò)吹氣球、爬樓梯、腹式呼吸、使用深呼吸訓(xùn)練器、呼吸功能鍛煉操。圍術(shù)期采用ERAS護(hù)理方法，患者從圍術(shù)期開(kāi)始，按照ERAS理念從心理、飲食、睡眠、管道、麻醉、營(yíng)養(yǎng)和超前鎮(zhèn)痛等進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)患者具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，并隨著治療和康復(fù)進(jìn)程，調(diào)整完善計(jì)劃，結(jié)合科室的實(shí)際，制定食管癌圍術(shù)期ERAS護(hù)理法的訓(xùn)練表。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，ERAS護(hù)理能夠明顯提高食管癌外科手術(shù)早期康復(fù)訓(xùn)練的效果。主要體現(xiàn)在：①ERAS組的疼痛比傳統(tǒng)組有非常顯著的降低；②ERAS組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、拔胃管時(shí)間和術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中西醫(yī)結(jié)合ERAS護(hù)理是強(qiáng)調(diào)身體舒適、心理照顧、社會(huì)關(guān)愛(ài)、尊重信仰、中醫(yī)辨證耳穴埋豆按壓護(hù)理5個(gè)方面，尤其是耳穴埋豆按摩，耳穴埋豆按摩是中醫(yī)護(hù)理的一個(gè)基本的有效的方法。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合ERAS護(hù)理更加能夠明顯提高食管癌外科手術(shù)早期康復(fù)訓(xùn)練的效果。主要體現(xiàn)在：①在術(shù)后第3、7天，中西醫(yī)結(jié)合ERAS護(hù)理組比ERAS組的疼痛有進(jìn)一步顯著的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②與ERAS組相比， 中西醫(yī)結(jié)合ERAS護(hù)理組的拔胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)結(jié)果的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后住院天數(shù)的縮短使患者提早康復(fù)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合+ERAS的護(hù)理更加能夠明顯提高食管癌外科圍術(shù)期的早期康復(fù)訓(xùn)練的效果，使患者加快了康復(fù)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突