劉亞軍

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血的臨床效果及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選取2020年1月-2021年1月阜新市第二人民醫(yī)院收治的210例頑固性鼻出血患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（n=105）及B組（n=105）。B組行鼻腔填塞法治療，A組行鼻內(nèi)鏡下微波治療。比較兩組治療總有效率、臨床觀察指標(biāo)、疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組總有效率為93.33%，高于B組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組鼻腔總出血量少于B組，鼻腔通氣時(shí)間及鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組治療后6 h的疼痛評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率為1.90%，低于B組的10.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血可改善患者臨床癥狀、且對(duì)鼻黏膜的損傷程度較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高，值得在臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡 鼻腔填塞 頑固性鼻出血 鼻黏膜

Study on the Clinical Effect of Microwave Therapy for Refractory Nosebleed under Nasal Endoscopy and the Influence on Related Indexes/LIU Yajun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-061

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of microwave therapy for refractory nosebleed under nasal endoscopy and the influence on related indexes. Method： A total of 210 patients with refractory nosebleed admitted to the Fuxin Second People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected， they were divided into group A （n=105） and group B （n=105） according to the random number table method. Group B was treated with nasal cavity packing method and group A was treated with microwave therapy under nasal endoscopy. The total effective rate， clinical observation index， pain score and complications were compared between two groups. Result： The total effective rate of the group A was 93.33%， which was higher than 71.43% of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total nasal bleeding of the group A was less than that of the group B， and the nasal ventilation time and nasal mucosa recovery time of the group A were shorter than those of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain score of the group A was lower than that of the group B at 6 h after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the group A was 1.90%， which was lower than 10.48% of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Microwave therapy for refractory nosebleed under nasal endoscopy can improve the clinical symptoms of patients， and the damage degree of nasal mucosa is small， the complication rate is low， high safety， worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Nasal endoscopy Nasal cavity packing Refractory nosebleed Nasal mucosa

First-author’s address： Fuxin Second People’s Hospital， Liaoning Province， Fuxin 123000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.014

鼻出血是臨床常見癥狀，致病因素多為外力擊傷、鼻部腫瘤等，多數(shù)患者經(jīng)鼻孔局部填塞即可止血，但部分患者經(jīng)鼻孔填塞后仍無(wú)法止血，且無(wú)法確定出血點(diǎn)，即為頑固性鼻出血[1]。頑固性鼻出血屬于耳鼻喉科的急癥之一，主要發(fā)病人群為中老年男性，臨床表現(xiàn)為鼻出血在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，且出血量較大，通常在400 mL以上[2]。頑固性鼻出血患者的出血位置較為隱蔽，常在下鼻道或中鼻道，常規(guī)鼻腔局部填塞后不能有效止血，且易對(duì)患者的鼻黏膜造成損傷，還可引起中耳炎、感染等并發(fā)癥，整體治療效果不佳[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床疾病診療中的廣泛運(yùn)用，鼻內(nèi)鏡下微波療法在頑固性鼻出血的治療中取得了顯著效果[4-5]。基于此，本研究探討鼻內(nèi)鏡在頑固性鼻出血治療中的效果及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，以進(jìn)一步探索頑固性鼻出血的理想治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年1月阜新市第二人民醫(yī)院收治的210例頑固性鼻出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頑固性鼻出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全;（2）伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（3）伴有鼻腔、咽喉或鼻竇部腫瘤[7];（4）凝血功能障礙;（5）伴有血液系統(tǒng)疾病;（6）中途脫落;（7）臨床資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組105例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受相關(guān)檢查及生命體征監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者的具體情況給予其針對(duì)性治療，如補(bǔ)液及抗休克等。待患者的生命體征趨于穩(wěn)定時(shí)，再進(jìn)行治療。B組患者接受鼻腔填塞法治療：以出血點(diǎn)為中心，填塞材料選用凡士林紗條或膨脹海綿，填塞方法為經(jīng)前后鼻孔層疊式自后向前填塞，直至將填塞物塞滿鼻腔，鼻腔填塞物24～48 h后取出，若有復(fù)發(fā)繼續(xù)填塞，使用抗生素預(yù)防感染，給止血藥物止血。A組患者接受鼻內(nèi)鏡下微波治療：患者取仰臥位，使用吸引管清除鼻腔內(nèi)積留血塊，隨后使用濃度為2%的利多卡因[生產(chǎn)廠家：上海錦帝九州藥業(yè)（安陽(yáng)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41023058，規(guī)格：5 mL∶0.1 g]20 mL和腎上腺素（生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020584，規(guī)格：1 mL∶1 mg）2 mL對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行麻醉。麻醉生效后，置入鼻內(nèi)窺鏡，依次檢查嗅裂、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈供血區(qū)、鼻中隔后段、下鼻甲后端、Woodruf靜脈叢及鼻咽頂部等易出血區(qū)，確定出血部位，同時(shí)留意鼻黏膜潰爛處。若在檢查過程中患者處于出血間歇期，則可根據(jù)棉片血染的位置使用吸引器尋找可能出血的部位，若出血部位較為隱蔽，則可結(jié)合中、下鼻甲骨折移位，中隔偏曲矯正后進(jìn)一步檢查。確認(rèn)出血位置后，使用微波治療（生產(chǎn)廠家：長(zhǎng)春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司，型號(hào)：WFL-ⅢV）。微波多功能治療儀功率在40～60 W，1～6次間斷凝固，每次持續(xù)時(shí)間為2～3 s。若出血位置位于小動(dòng)脈處且出血較為劇烈，則可先用明膠海綿和凡士林油紗條填塞壓迫止血。術(shù)后給予患者常規(guī)的抗感染及鎮(zhèn)靜治療。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期半年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的治療效果。顯效：患者的鼻腔黏膜光滑且無(wú)出血點(diǎn)，鼻腔內(nèi)無(wú)血性分泌物。有效：患者的鼻腔局部黏膜存在少量血管擴(kuò)張，黏膜下的出血點(diǎn)存在較為明顯的改善，鼻腔內(nèi)血性分泌物顯著減少。無(wú)效：患者的出血癥狀無(wú)顯著改善，鼻腔黏膜下的出血點(diǎn)無(wú)改變，鼻腔內(nèi)的血性分泌物仍較多[8-9]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組臨床觀察指標(biāo)，包括鼻腔總出血量、鼻腔通氣時(shí)間、鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間。①鼻腔總出血量。A組計(jì)算方法：術(shù)前1 d用血液分析儀（Coulter—JR美國(guó)）測(cè)定患者靜脈血血紅蛋白濃度（Hb）。術(shù)中在手術(shù)臺(tái)上備一器皿，倒入生理鹽水，加肝素1支，術(shù)中對(duì)吸引器管予以及時(shí)沖洗，以防止血液凝固在吸引器表面。術(shù)后，將術(shù)中止血所用的紗條、棉片等物品放置在器皿中，洗脫血液直至止血用品基本呈白色，隨后使用吸引器將器皿中的全部液體予以吸出。將吸引器容器瓶?jī)?nèi)容物（含上述吸入的鹽水和術(shù)中吸出的血液）攪拌均勻，倒入量筒，準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)（MV），從中取出1 mL，重復(fù)三次測(cè)定其血紅蛋白濃度，取平均值（MH）。計(jì)算鼻腔總出血量OBV=MH×MV。B組計(jì)算方法：洗脫填塞物，出血量計(jì)算方式同A組。②鼻腔通氣時(shí)間，使用鼻流量計(jì)（RHAT-301型數(shù)字式風(fēng)速表）對(duì)兩組患者的鼻腔通氣時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，通過測(cè)量鼻腔的最大吸氣量來(lái)評(píng)測(cè)鼻腔的通氣程度。成年人每分鐘最大吸氣量的范圍在23.9～26.0 L，當(dāng)患者每分鐘的最大吸氣量達(dá)到23.9 L，則認(rèn)為其鼻腔正常通氣。前后測(cè)量時(shí)間差則為患者的鼻腔通氣時(shí)間。③鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間，使用鼻鏡對(duì)患者的鼻黏膜進(jìn)行檢查，若鼻黏膜光滑且無(wú)出血點(diǎn)，則為鼻黏膜恢復(fù)。前后檢查時(shí)間差則為患者的鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間。（3）比較兩組疼痛評(píng)分，在治療后6 h使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。0分為無(wú)痛;3分以下為有輕微的疼痛但可以忍受;4～6分為疼痛劇烈且影響睡眠，但尚能忍受;7～10分為疼痛漸強(qiáng)烈，難以忍受，影響食欲及睡眠[10]。分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，在治療后3 d觀察，包括黏膜出血、黏膜潰爛、中耳炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 B組男73例，女32例;年齡52～79歲，平均（63.24±2.13）歲;左側(cè)32例，右側(cè)59例，雙側(cè)14例。A組男75例，女30例;年齡53～78歲，平均（63.98±2.09）歲;左側(cè)30例，右側(cè)57例，雙側(cè)18例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 A組總有效率為93.33%，高于B組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=17.355，P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 A組鼻腔總出血量少于B組，鼻腔通氣時(shí)間及鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛評(píng)分比較 治療后6 h，A組疼痛評(píng)分為（2.13±0.54）分，低于B組的（4.35±0.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.442，P=0.000）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為1.90%，低于B組的10.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.642，P<0.05），見表3。

3 討論

頑固性鼻出血也稱難治性鼻出血，患者在短時(shí)間內(nèi)大量出血且出血位置較為隱蔽，80%～90%的患者屬于自發(fā)性出血[11-12]。頑固性鼻出血多發(fā)于中老年人，因中老年人血管壁發(fā)生粥樣硬化者較多，血管的彈性差、收縮力和回縮力均較差，鼻出血易反復(fù)且難自愈。頑固性鼻出血若不及時(shí)治療，易導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重威脅患者的身體健康乃至生命安全[13-15]。常規(guī)的鼻腔填塞法確定出血位置較為困難，且使用過程中存在較大盲目性，治療過程中患者疼痛程度高，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼心理[1，16]。同時(shí)，該種方法的止血效果差，易對(duì)患者的鼻黏膜造成損傷，整體的治療效果不佳。本文研究結(jié)果顯示，接受鼻腔填塞法治療的頑固性鼻出血患者治療總有效率僅為71.43%，遠(yuǎn)低于接受鼻內(nèi)鏡治療的患者的93.33%（P<0.05），且前者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也高于后者，可見鼻腔填塞法的治療效果不佳。治療頑固性鼻出血的關(guān)鍵即為對(duì)出血位置的精準(zhǔn)確定。隨著臨床醫(yī)療水平的提高，鼻內(nèi)鏡技術(shù)在耳鼻喉科疾病治療中應(yīng)用廣泛，其優(yōu)點(diǎn)眾多，如視野清晰、操作簡(jiǎn)單、可同時(shí)伴隨其他操作等[17]。使用鼻內(nèi)鏡可觀察鼻腔至咽部的各個(gè)部位，同時(shí)其具有提高亮度及放大視野的功能，在對(duì)出血進(jìn)行處理的同時(shí)還可深入鼻腔內(nèi)準(zhǔn)確尋找出血部位;且其給患者帶來(lái)的治療痛苦程度低，患者治療耐受程度較高。本研究結(jié)果顯示，接受鼻內(nèi)鏡微波治療的頑固性鼻出血患者的疼痛評(píng)分低于接受鼻腔填塞法治療的患者（P<0.05），可見鼻內(nèi)鏡微波治療可降低患者在治療過程中的疼痛感。

在對(duì)出血部位的確定過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注下鼻道后部末端、嗅裂區(qū)鼻中隔上部及中鼻道后部末端這三個(gè)出血部位[18-19]。這三個(gè)部位位置隱蔽，多被中、下鼻甲遮擋，難以完全暴露至鼻內(nèi)鏡視野中，因此，在檢查過程中應(yīng)將中、下鼻甲移位，擴(kuò)大檢查空間，使鼻內(nèi)鏡、吸引器等同時(shí)到達(dá)出血部位，精準(zhǔn)止血;且此操作可減少因區(qū)域狹窄而損傷鼻黏膜所致新的出血，給患者帶來(lái)二次傷害。與此同時(shí)，對(duì)出血點(diǎn)的真假判斷是確定出血部位后的重要步驟[20]。出血點(diǎn)多為紅色或白色粟粒樣黏膜隆起，用負(fù)壓吸引后可誘發(fā)搏動(dòng)性出血。真正的出血點(diǎn)與黏膜擦傷所致的出血相混。后者局部黏膜有明顯的條索狀列正，且表現(xiàn)為活動(dòng)性滲血，應(yīng)對(duì)兩者加以有效辨別。在確認(rèn)出血位置后，可采用微波予以治療。微波熱凝止血主要是通過熱凝使得出血部位的組織蛋白凝固，血管閉塞，從而達(dá)到止血的目的[21]。本研究結(jié)果顯示，接受鼻內(nèi)鏡微波治療的頑固性鼻出血患者鼻腔總出血量較少，鼻腔通氣時(shí)間及鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間均較短，可見其止血及術(shù)后恢復(fù)效果均顯著。微波熱凝止血的優(yōu)勢(shì)在于可瞬間凝固流動(dòng)的血液，針對(duì)性強(qiáng)，可以直接作用于出血部位并即刻起效。在鼻內(nèi)鏡輔助下的微波治療可減少對(duì)周圍組織的損傷，整體效果顯著。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血可改善患者臨床癥狀、且對(duì)鼻黏膜的損傷程度較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高，值得在臨床廣泛應(yīng)用并推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]吳斌，陳有勇，劉麗穎，等.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血對(duì)頑固性鼻出血患者應(yīng)激指標(biāo)的影響研究[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（10）：66-67，69.

[2]吳曉峰，杜焱平，趙建紅，等.鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血對(duì)老年難治性鼻出血患者臨床癥狀及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（4）：24-26.

[3]陳艷，王文忠，馬士崟.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（8）：1286-1289.

[4] MARCOS S，BOTELLA L M，ALBIANA V，et al.Sclerotherapy on demand with polidocanol to treat hht nosebleeds[J].Journal of Clinical Medicine，2021，10（17）：3845.

[5]陳麗云，呂岫葳，師秀娟，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后出血的原因分析及改進(jìn)措施[J].護(hù)理研究，2020，34（7）：1269-1271.

[6]許建華，鄧丹，仝林，等.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療難治性鼻出血的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（11）：1863-1865.

[7]熊瓊，趙瑜，黃水仙.二次鼻內(nèi)鏡下鼻出血治療的臨床分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2020，27（7）：413-414.

[8]朱寶福，薛建亭，王宇衛(wèi).鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的療效及對(duì)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，24（10）：68-72.

[9] PAYNE S C，F(xiàn)ELDSTEIN D，ANNE S，et al.Hypertension and epistaxis：why is there limited guidance in the nosebleed clinical practice guidelines？[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery，2020，162（1）：33-34.

[10] TUNKEL D E，ANNE S，PAYNE S C，et al.Clinical practice guideline：nosebleed （epistaxis） executive summary[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery，2020，162（1）：8-25.

[11] CLARK M，BERRY P，MARTIN S，et al.Nosebleeds in hereditary hemorrhagic telangiectasia： Development of a patient-completed daily eDiary[J].Laryngoscope Investigative Otolaryngology，2018，3（6）：439-445.

[12]黃方名，李中文，李東海.鼻內(nèi)窺鏡下消融電極治療鼻出血的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（7）：1128-1130，1213.

[13]柴秉高，張利清，趙春紅，等.目標(biāo)血壓管理在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血出血點(diǎn)定位中的應(yīng)用[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2020，20（6）：469-472.

[14]張靜，王雪松，王洪田.貝伐珠單抗治療遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致家族性鼻出血的療效觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2021，56（5）：436-441.

[15]張文靜，底瑞青，葉琳，等.鼻咽癌放療后鼻出血干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2021，35（1）：99-104.

[16] TIODOROVIC D.A 72-year-old patient with a non-pigmented bleeding lesion on the nose[M].Springer Nature Switzerland AG，2020.

[17]孫柳，劉修衛(wèi)，楊長(zhǎng)亮，等.鼻內(nèi)鏡下電凝與鼻腔填塞紗條治療頑固性鼻出血90例臨床分析[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（2）：94-96，141.

[18]李平，周凱，劉亮，張庭榮.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（3）：88-91.

[19]唐廣雷，吳靜，劉業(yè)海.鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞補(bǔ)充鼻內(nèi)鏡下鼻腔止血在老年鼻出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2020，28（1）：61-62，28.

[20] KJELDSEN，ANETTE，TORRING，et al.Hereditary haemorrhagic telangiectasia （HHT） is more than a bleeding nose， results from the Danish HHT database[J].ANGIOGENESIS，2018，21（1）：141.

[21]萬(wàn)玉玲.鼻內(nèi)鏡下電凝止血法與微波治療法對(duì)治療老年性頑固性鼻出血的臨床療效研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2020，30（13）：79-80.

（收稿日期：2022-04-24） （本文編輯：張明瀾）