周子芙 霍然

[摘要]色素痣是一種常見于顏面部等暴露部位的皮膚良性腫物，有惡變的可能。患者多因皮損影響美觀而要求治療，少數(shù)為防止惡變。色素痣的治療方法主要包括手術(shù)切除、激光、冷凍、化學(xué)腐蝕等，但目前仍以手術(shù)切除為主，其中手術(shù)方式種類亦較多。不同的治療方法和手術(shù)方式各具利弊，其選擇需綜合考慮多種因素的影響，特別是色素痣的大小。本文針對(duì)色素痣的治療方式進(jìn)行論述，旨在為臨床醫(yī)生的應(yīng)用提供參考。

[關(guān)鍵詞]色素痣;治療方式;手術(shù)切除;巨痣;影響因素

[中圖分類號(hào)]R739.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）05-0169-04

Different Treatment Methods of Pigmented Nevus and Its Research Progress

ZHOU Zifu1，HUO Ran1，2

（1.Department of Burn and Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital， Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250021，Shandong，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250021，Shandong，China）

Abstract： Pigmented nevus is a kind of benign skin mass commonly found in exposed areas such as the face， with the possibility of malignant transformation.Patients are more affected by the disease and aesthetic treatment， a few to prevent malignant change.The treatment methods of pigmented nevus mainly include surgical resection， laser， freezing， chemical corrosion， etc.， but surgical resection is still the main method， among which there are many kinds of surgical methods.Different treatment methods and surgical methods have their own advantages and disadvantages， and the selection of them should take into consideration the influence of many factors， especially the size of pigmented nevus.In this paper， the treatment of nevus is discussed in order to provide a reference for clinicians.

Key words： pigmented nevus; therapy method; surgical resection; giant nevus; influence factor

色素痣也稱黑素細(xì)胞痣、痣細(xì)胞痣、細(xì)胞痣，是一種常見的皮膚良性腫瘤。其自然病程十分穩(wěn)定，出現(xiàn)自然消退、明顯增大及惡變等情況在其病程中均屬罕見[1]。一般情況下，色素痣無需治療，多數(shù)患者因面部皮損影響美觀就診[2]，部分患者出于對(duì)皮損惡變的恐懼心理，極少患者因占卜而要求治療。臨床上，治療色素痣的方式分為兩大類：手術(shù)治療方式和非手術(shù)治療方式，而具體的治療方式需根據(jù)色素痣的類型和生長部位等因素綜合考慮而定。

1? 色素痣的分類

根據(jù)時(shí)間分型，分為先天性色素痣和后天性色素痣兩種。根據(jù)組織病理學(xué)分型，分為皮內(nèi)痣、交界痣和混合痣三種[1]。根據(jù)皮損大小分型，Kopf[3]提出分為小色素痣（直徑<1.5 cm）、中等色素痣（直徑1.5～19.9 cm）及大色素痣或巨痣（直徑≥20 cm）三類。針對(duì)巨型先天性色素痣（巨痣）的定義仍有爭議，度量標(biāo)準(zhǔn)不同，有以厘米為單位的直徑，以平方厘米為單位的絕對(duì)面積，以相對(duì)體表面積百分比，還有Enhamre[4]提出了相對(duì)面積指數(shù)（RAI），在他的定義中，BSA（體表面積）可以計(jì)算為7.184×10-3×W 0.425×H0.725，W表示體重（kg），H表示身高（cm）。根據(jù)臨床及電鏡下特征，還有暈痣、氣球細(xì)胞痣、Spitz痣及發(fā)育不良性黑素細(xì)胞痣[1]。

2? 色素痣的治療方式

2.1 非手術(shù)方式

2.1.1 激光[5]：是利用選擇性光熱效應(yīng)直接穿透皮膚到達(dá)治療部位，從而達(dá)到治療目的[6]。目前常見的有二氧化碳激光、Q開關(guān)摻釹釔鋁石榴石激光（QS Nd：YAG）、Q開關(guān)摻鉺釔鋁石榴石激光、Q開關(guān)紅寶石激光（QSRL）、Q開關(guān)翠綠寶石激光（QSAL）以及點(diǎn)陣激光等。有研究表明，超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合Q開關(guān)Nd：YAG激光治療效果更好。

2.1.2 電離子機(jī)[7]：是利用等離子體火焰，使觸頭與組織間溫度瞬間達(dá)3 000℃左右，迅速將組織氣化而使病灶永久消失。根據(jù)病灶大小，選用直徑不同的治療針頭，多點(diǎn)多次，直至肉眼看不到黑色為止。

2.1.3 冷凍：是利用強(qiáng)低溫使細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，導(dǎo)致細(xì)胞機(jī)械損傷、脫水、皺縮和中毒，導(dǎo)致細(xì)胞pH降低，化學(xué)反應(yīng)加速和脂蛋白變形，而緩慢復(fù)溫導(dǎo)致細(xì)胞再次結(jié)晶使細(xì)胞膜破裂，從而達(dá)到治療目的。每個(gè)色素痣用制冷劑液態(tài)氮（沸點(diǎn)-196℃）按壓3～5 s，消融10～15 s，反復(fù)3個(gè)凍融周期，間隔5 min后觀察色素痣周圍組織出現(xiàn)輕度紅腫即可[7-9]。

2.1.4 微波：是利用微波輻射能量使病變組織碳化凝固，從而達(dá)到治療的目的。治療時(shí)，對(duì)于小的皮損，探針頭由淺入深，同點(diǎn)多次，直至肉眼觀察無異常色塊。對(duì)于大的皮損，則需多點(diǎn)多次進(jìn)針治療，接觸時(shí)間也相應(yīng)延長（1～3 s），直至見到皮損完全凝固為止[7]。

2.1.5 電灼傷：是利用高溫使病變組織碳化凝固，從而達(dá)到治療的目的。治療時(shí)根據(jù)色素痣大小調(diào)節(jié)高頻治療儀頻率，一般控制在3 000～5 000 kHz，由淺入深，直至肉眼觀察黑色碳化物組織完全被清除為止[10]。

2.1.6 化學(xué)剝脫[9]：是利用剝脫劑（藥物）涂于患處，使表皮和真皮乳頭發(fā)生不同程度壞死、剝脫，之后被新生表皮替代，從而達(dá)到治療的目的。因該方法治療時(shí)剝脫深度不宜控制，目前已不用于治療色素痣[7]。

針對(duì)較大、較深的色素痣，以上方法均可采取多次治療。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1 色素痣切除術(shù)[11]：一般沿皮損外緣約0.2 cm處作梭形切口，行皮下減張縫合，操作簡單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用少，但與其他術(shù)式比較而言，能解決的皮損面積最小，特殊部位使用不當(dāng)會(huì)引起周圍器官變形移位。面部五官周圍尤其注意，對(duì)于最大寬徑小于3 cm的色素痣，可嘗試采用梳子辮法[12]。

2.2.2 色素痣分次切除術(shù)[13]：皮損分2～4次切除完全，兩次鄰近手術(shù)時(shí)間間隔3～6個(gè)月。最后一次手術(shù)采用梭形切口，其余手術(shù)切口，可設(shè)計(jì)為梭形、星形、“W”、“L”[14]以及魚嘴形[15]等。此方式在解決小面積色素痣方面，優(yōu)于皮瓣轉(zhuǎn)移，但是需要兩次或兩次以上的手術(shù)，治療過程較長。個(gè)別病例第一次手術(shù)后病灶生長加快。

2.2.3 色素痣切除+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[11]：沿皮損外緣完整切除后，于周圍鄰近組織旋轉(zhuǎn)一局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合。局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)所修復(fù)創(chuàng)面較大，術(shù)后效果較好，不易引起周圍器官變形移位，是特殊部位的首選方式，例如眼瞼色素痣[16-17]。此方式為整形外科經(jīng)典方法，有一定的局限性，如病變周圍需要充裕供瓣區(qū)，在一定部位使用受限;手術(shù)后切口線較長，有皮瓣部分或全部壞死的可能性。

2.2.4 色素痣切除+植皮術(shù)[11]：沿皮損外緣完整切除后，一般取耳后或腹股溝全厚皮片移植于創(chuàng)面并打包縫合，供皮區(qū)直接縫合;當(dāng)受區(qū)面積比較大時(shí)，可取刃厚皮片（平均厚度約0.3 mm）或中厚皮片（平均厚度0.3～0.6 mm）[18]，供區(qū)予以抗菌敷料覆蓋即可。此種方式可修復(fù)比局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式適應(yīng)證更大的皮損，但移植后的皮片與原皮損周圍皮膚顏色和彈性不同，仍有皮片壞死、攣縮畸形及供區(qū)瘢痕增生等并發(fā)癥。

2.2.5 簡易外擴(kuò)張切除術(shù)[19-20]：術(shù)前3～6個(gè)月反復(fù)牽拉皮損周圍正常皮膚，使得擴(kuò)張出“額外”皮膚覆蓋更大缺損面積，可與上述任何一種術(shù)式結(jié)合，可增大一期全部切除的適應(yīng)證、減少分次切除次數(shù)以及縮小所需供皮或供瓣區(qū)的面積，聯(lián)合應(yīng)用后配合皮膚減張縫合術(shù)，可取得更好的美容效果。

2.2.6 Ⅰ期擴(kuò)張器置入術(shù)+Ⅱ期擴(kuò)張器取出皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[21-22]：擴(kuò)張周期長，手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，需要可供擴(kuò)張的相鄰區(qū)域皮膚，術(shù)后皮膚質(zhì)地好，修復(fù)的缺損面積大。但手術(shù)周期長，需二次手術(shù)，存在擴(kuò)張器破裂及感染等風(fēng)險(xiǎn)，后期移植皮瓣，皮瓣仍存在組織量不足、血運(yùn)不良而壞死等風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.7 色素痣切除+脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)+刃厚皮片移植術(shù)[18，23]：沿皮損外緣完整切除后，脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)覆蓋缺損區(qū)，二期移植刃厚皮片。此方式適用于色素痣面積較大，供皮區(qū)無法一期縫合的情況或患者皮膚條件差，全身散在分布大小不一色素痣，無可用皮膚提供移植。此方法術(shù)后創(chuàng)面愈合好，遠(yuǎn)期皮膚彈性好、攣縮明顯減少，目前整形科已推廣。但費(fèi)用高，仍存在脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)不成活或成活量少的風(fēng)險(xiǎn)以及二期植皮不成活等并發(fā)癥。

2.2.8 色素痣切除+真皮下血管網(wǎng)移植術(shù)[18]：沿皮損外緣完整切除后，供區(qū)皮片根據(jù)受區(qū)大小、形狀設(shè)計(jì)大約10%，完整切取皮膚及皮下組織，去除皮下脂肪層時(shí)保留淺筋膜層脂肪組織，后植于受區(qū)，縫合打包，供區(qū)逐層縫合。真皮下血管網(wǎng)皮片因保留了全層皮膚及少量皮下組織，成活后皮膚顏色、彈性均與周圍皮膚相近，不臃腫、攣縮畸形少見。但此方法不適用于大面積創(chuàng)面。

2.2.9 色素痣切除+Meek植皮術(shù)[24-25]：沿皮損外緣完整切除后，從頭皮取刃厚皮片，真皮面敷在軟木盤（42 mm×42 mm×3 mm）上，Meek專用切割機(jī)將其切割成196個(gè)小正方形（3 mm×3 mm），表皮面噴涂專用膠，然后將軟木盤置于雙褶聚酰胺薄紗上按壓，去除軟木盤，皮片留于薄紗上，再于縱橫方向均勻牽拉薄紗，直至所有褶皺完全展開后，去除薄紗背面的鋁膜，將皮片薄紗覆蓋于受區(qū)。此方法節(jié)省自體皮源，可一次性切除且縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，適合巨大面積色素痣。

2.2.10 色素痣切除+自體微粒皮移植術(shù)[24]：將供區(qū)刃厚皮剪碎成大小為0.5～1 mm3的細(xì)小微粒皮，以漂浮法將其黏附于異體皮真皮上，后將異體皮真皮覆蓋創(chuàng)面。此方法可有效節(jié)省皮源，減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，花費(fèi)低，但術(shù)后美觀度低，適用于病灶位于隱秘部位及美容要求不高的患者。

2.2.11 色素痣切除+郵票皮移植術(shù)[26]：此方法皮片大小一般為0.5 cm2，最大也要小于1 cm2。將皮片均勻覆蓋于創(chuàng)面。優(yōu)缺點(diǎn)同自體微粒皮移植術(shù)。

2.2.12 胸科鋼絲內(nèi)固定+植皮術(shù)[18]：沿皮損外緣完整切除后，直徑0.5 mm胸科鋼絲于創(chuàng)緣一端皮下組織層外約2 cm進(jìn)入皮下真皮網(wǎng)狀層，另一端穿出后拉緊鋼絲，固定1周。于供區(qū)取縮小創(chuàng)面后的新創(chuàng)面面積大小的中厚皮片，植于創(chuàng)面。此方法縮小了創(chuàng)面面積，很大程度上減少了瘢痕的形成，但鋼絲屬于異物，會(huì)有排斥反應(yīng)，同時(shí)擠壓皮膚可能造成皮膚破裂，感染幾率也隨之增加。

3? 巨型先天性黑素細(xì)胞痣（巨痣）的治療

從前瞻性隨訪的文獻(xiàn)結(jié)果來看，巨痣的惡變率1%～31%[27-28]，所以建議巨痣積極治療并長期隨訪。治療方式不主張采用單一治療方式，但仍以手術(shù)方式為主，建議多種手術(shù)方式聯(lián)合非手術(shù)方式綜合且個(gè)體化治療[29]。根據(jù)色素痣的大小、部位及深度等因素，可選取上述2.2.6～2.2.12任何一種術(shù)式，或者先行分次切除縮小病灶面積。針對(duì)術(shù)后小面積表皮壞死可采用換藥處理，對(duì)伴發(fā)全身散在多發(fā)小色素痣的患者配合激光治療。

4? 眼瞼色素痣的治療

對(duì)于小色素痣，在不引起周圍組織結(jié)構(gòu)變形移位的情況下，可直接拉攏縫合;對(duì)于局部皮瓣無法修復(fù)的色素痣，采用植皮術(shù);針對(duì)中等大小的色素痣，首選方案為色素痣切除+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，根據(jù)具體部位，靈活選擇任意皮瓣及眼輪匝肌皮瓣修復(fù)[16]，如“A-T”皮瓣、“H”皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣以及“風(fēng)箏”皮瓣[30]（改進(jìn)的“V-Y”皮瓣）。

5? 其他特殊類型黑素細(xì)胞痣的治療

針對(duì)暈痣、氣球細(xì)胞痣、Spitz痣以及發(fā)育不良性痣，也有惡變的可能，建議手術(shù)一期全部切除，根據(jù)缺損大小選擇縫合術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或植皮術(shù)等，分次切除可能刺激皮損惡性，或術(shù)中造成種植轉(zhuǎn)移，故不建議行分次切除。切除組織均應(yīng)送常規(guī)病理檢查。

6? 小結(jié)

色素痣一般無需治療。若出現(xiàn)惡變體征者[14]，必須手術(shù)切除治療。如：①體積突然增大;②顏色加深;③表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍、腫脹、反復(fù)感染;④自覺疼痛或瘙癢;⑤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星病灶。若色素痣位于肢端（掌跖）和易受摩擦部位、直徑大于0.5 cm或者為特殊類型色素痣，建議積極治療。還有部分患者出于美容和占卜學(xué)方面的考慮，需要治療。

色素痣的兩大治療方式中，非手術(shù)治療方式目前多采用激光[5]，其余方式不宜控制清除深度，若遺留瘢痕，則失去該方式的優(yōu)勢。但針對(duì)激光的應(yīng)用仍存在爭議。有學(xué)者[31]認(rèn)為，反復(fù)刺激易造成色素痣惡變;另有學(xué)者認(rèn)為，激光去除增生性痣細(xì)胞組織后，降低了不典型增生的幾率，且不遺留瘢痕。由于手術(shù)切除方式通過組織病理學(xué)檢查既可以觀察色素痣是否完整切除，還可以判斷皮損的組織學(xué)分型和良惡性，此對(duì)色素痣的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。因此，手術(shù)切除是徹底根治色素痣最為安全的治療方式[32]。而手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)色素痣發(fā)生的部位、深度、大小以及患者自身?xiàng)l件等因素綜合決定[2]。其中，色素痣的大小對(duì)術(shù)式的選擇影響較大。此外，巨痣的治療目前仍在研究進(jìn)展中，除上述方式外，還有色素痣削除+自體表皮細(xì)胞修復(fù)術(shù)、ReCell細(xì)胞再生技術(shù)或組織皮膚工程應(yīng)用[18]，是近幾年隨著組織工程研究的深入，提出的新方法，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步臨床研究。

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[收稿日期]2020-10-09

本文引用格式：周子芙，霍然.色素痣的不同治療方法及其研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：169-172.