南茜 韓爽 唐庭 錢碧璇 安琪

[摘要]目的：探討數(shù)字化隱形矯正和傳統(tǒng)固定正畸聯(lián)合種植修復(fù)治療在前牙美學(xué)區(qū)應(yīng)用中的療效差異。方法：收集2018年6月-2020年6月在合肥市口腔醫(yī)院就診的符合條件的患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。實驗組采用數(shù)字化無托槽隱形矯治器聯(lián)合種植修復(fù)治療，對照組為傳統(tǒng)固定正畸聯(lián)合種植修復(fù)治療。觀察兩組病例的矯正時間、牙根平行度、齦溝出血指數(shù)及紅白美學(xué)分值差異。結(jié)果：矯正結(jié)束后，實驗組矯正時間短于對照組（P<0.05）;實驗組牙根平行度優(yōu)于對照組（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;實驗組矯治中不同時間點齦溝出血指數(shù)（SBI）變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組SBI變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;正畸聯(lián)合種植修復(fù)治療后，實驗組紅白美學(xué)分值中近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲線、牙冠形態(tài)及牙冠外形輪廓五項指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），總分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：數(shù)字化隱形矯正聯(lián)合種植修復(fù)能夠正確引導(dǎo)治療方案的制定，從而縮短正畸療程，提高種植手術(shù)安全性，患者可獲得理想的美學(xué)效果及更加完美的咬合功能。

[關(guān)鍵詞]正畸治療;種植修復(fù);聯(lián)合治療;牙列缺損;錯牙合畸形

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0121-05

A Clinical Effect Evaluation of Digital Invisible Orthodontic Combined with Implant Prosthodontics in the Treatment of Malocclusion with Dentition Defect

NAN Xi1，2， HAN Shuang1，2， TANG Ting2， QIAN Bixuan2， AN Qi2，3

（1.Department of Stomatology， Bengbu Medical College， Bengbu 233004， Anhui，China; 2.Hefei College of School of Stomatology， Anhui Medical University， Hefei 230001， Anhui，China; 3.Department of Stomatology， Wannan Medical College， Wuhu 241002，Anhui，China）

Abstract： Objective? The thesis of this paper is to investigate the clinical effect differences between digital invisible orthodontics and traditional fixed orthodontics in orthodontic combined implant repair（treatment） on the aesthetic area of anterior teeth. Methods? A total of 20 eligible patients admitted to Hefei Stomatological Hospital from June 2018 to June 2020 were collected and divided into two groups according to the random number table method. The experimental group received digital invisible orthodontic treatment combined with implantation， and the control group received traditional fixed orthodontic treatment combined with implantation. The differences of correction time， root parallelism，sulcus bleeding index and red&white aesthetic score between the two groups were observed. Results? After correction， the experimental group required less correction time while performed better root parallelism than the control group（P<0.05），with statistical significance. In the experimental group there was statistical significance in SBI changes at different time points during the treatment （P<0.05）， but no statistical significance in SBI changes between the two groups（P>0.05）.Otherwise， the experimental group outperformed the control group in the five indexes of the red&white aesthetic after orthodontic combined implantation （P<0.05），including the proximal and distal gingival papilla， labial gingival margin curve， crown shape and crown contour（P>0.05）.The statistical significance was proven in variances in red&white aesthetic（P<0.05），while not in total score variance（P>0.05） between two groups. Conclusion? Digital invisible orthodontics combined with implantation can simulate the treatment effect more precisely， guide the formulation of treatment plan more correctly， shorten the course of orthodontic treatment， accurately locate the implant position more accurately to improve the safety of implant surgery， and enable such patients to obtain ideal aesthetic effect and more perfect occlusion function.

Key words： orthodontic treatment; implant restoration; combination therapy; dentition defect; malocclusion

臨床上，經(jīng)常會遇到一些先天或者后天缺牙伴錯牙合畸形的患者，這類患者常出現(xiàn)咀嚼、發(fā)音以及美觀等問題，嚴重影響其生活與工作，需通過正畸和修復(fù)聯(lián)合治療。數(shù)字化隱形正畸相比于傳統(tǒng)固定正畸具有可摘戴、易清潔及舒適美觀等優(yōu)點，可以改善口腔衛(wèi)生及牙周狀況，受到了更多人的青睞。本研究旨在對比采用數(shù)字化隱形正畸與傳統(tǒng)固定正畸聯(lián)合種植修復(fù)治療錯牙合畸形伴前牙區(qū)牙列缺損患者的臨床療效，為臨床醫(yī)生制定精準(zhǔn)的治療計劃提供理論依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年6月-2020年6月筆者科室接診的錯牙合畸形伴牙列缺損的40例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組20例。實驗組中男8例，女12例，平均年齡28.85歲，單顆上前牙缺失11例，單顆下前牙缺失9例;對照組中男10例，女10例，平均年齡30.27歲，單顆上前牙缺失8例，單顆下前牙缺失12例。本研究已經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并通過。比較兩組的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①錯牙合畸形患者且均符合前牙區(qū)牙列缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn);②近3個月內(nèi)未接受其他矯治或者種植手術(shù)者;③年齡18～50歲，性別、民族及職業(yè)不限;④患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身系統(tǒng)性疾病或其他重要臟器功能衰竭者;②有種植手術(shù)禁忌證者;③患者依從性差;④牙周炎活動期患者。

1.4 方法

1.4.1 治療前準(zhǔn)備：治療前為患者拍攝CBCT及頭顱側(cè)位片，留取記存模型，測量患者缺牙區(qū)牙槽骨高度，檢查軟硬組織情況，余留牙齒情況，結(jié)合具體情況制定初步治療方案。與患者溝通后，患者填寫病歷，閱讀并簽署知情同意書，為患者拍攝初始口內(nèi)相及面相。

1.4.2 正畸治療：①實驗組使用數(shù)字化隱形正畸治療，采用愛奇公司隱適美矯治技術(shù)[1]（Invisalign，Align Technology公司，美國），通過Itero掃描儀進行口內(nèi)掃描，建立數(shù)字化三維牙牙合模型[2]，以此三維模型與種植修復(fù)科醫(yī)師進行溝通，結(jié)合種植修復(fù)科醫(yī)師的要求并采用 ClinCheck軟件[3]設(shè)計3D模擬方案，通過直立傾斜牙，壓低伸長牙，必要時可采用各種優(yōu)化附件、IPR等操作，改善患者的覆牙合覆蓋，糾正咬合關(guān)系，在模型上預(yù)留種植牙所需的間隙。確定方案后，制作無托槽隱形矯治器，粘接附件并使用咬膠輔助就位?；颊甙凑粘C治器順序佩戴，每2周更換1次矯治器，每天需佩戴22 h左右且需使用咬膠半小時左右，口腔衛(wèi)生宣教，每2～3個月復(fù)診1次直至第一期所有牙套都戴完。根據(jù)復(fù)診時的口內(nèi)情況，決定是否經(jīng)三維掃描進行精細調(diào)整。待治療結(jié)束后去除患者牙面附件，在種植修復(fù)前先佩戴保持器保持;②對照組使用傳統(tǒng)固定正畸治療，采用AO金屬自鎖托槽，按常規(guī)矯治程序粘接托槽、順序更換弓絲，遵循“細絲輕力”的原則，經(jīng)過排齊牙齒，直立傾斜牙，壓低伸長牙等步驟為種植牙開辟間隙。治療期間，切忌食用過硬、過粘的食物，對患者進行口腔衛(wèi)生宣教，強調(diào)每次飯后都需要刷牙，保持口腔衛(wèi)生，1.5個月復(fù)診一次。在患者牙列基本排齊后，轉(zhuǎn)種植科就診，攝片測量缺牙間隙是否足夠。經(jīng)正畸調(diào)整后再與種植科醫(yī)師確認，待缺牙間隙足夠后，拆除牙套，在種植修復(fù)前佩戴保持器保持。

1.4.3 種植修復(fù)治療：術(shù)前拍攝CBCT、頭顱側(cè)位片，確認患者的缺牙區(qū)情況符合種植標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室內(nèi)消毒鋪巾局部麻醉，于缺失牙牙槽嵴頂做水平切口，牙齦翻瓣，球鉆定位后逐級備洞植入種植體，間斷縫合，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，10～15 d后拆線;2～3個月后，拍X線片確認骨結(jié)合穩(wěn)定后，進行二期手術(shù)，安裝愈合基臺，間斷縫合，7 d后拆線;2周后制取硅橡膠印模，制作永久性冠修復(fù)體。期間可采用臨時牙或正畸保持器維持缺牙間隙，防止錯牙合畸形復(fù)發(fā)。

1.4.4 隨訪及觀察：聯(lián)合治療完成后，重新制作正畸保持器，前期1、3、6個月復(fù)診一次，后期每半年復(fù)診一次，常規(guī)保持2年以上。采集患者治療完成后1個月及間隔1周后復(fù)診時的口內(nèi)照片，每組照片均由同一位醫(yī)生在同一位置以同樣角度拍攝。由一位沒有參與治療全過程的種植科醫(yī)師進行紅白美學(xué)評分，取兩次評分均值。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 矯正時間：記錄矯正治療時間的長短。

1.5.2 相鄰牙齒的牙根平行度：將缺牙患者治療前后的CBCT（統(tǒng)一選取冠狀位切面）導(dǎo)入Photoshop 6.0軟件，測量缺牙間隙相鄰牙牙間距離與根間距離之比，作為牙根平行度的測量標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.3 建立患者的齦溝出血指數(shù)（Sulcus bleeding index，SBI）牙周記錄卡，在矯治前及矯治后1、3、6個月對每位患者進行檢測和評分。記分標(biāo)準(zhǔn)：0分，齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血;1分，齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血;2分，牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無腫脹或水腫，探診后點狀出血;3分，牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內(nèi);4分，牙齦呈重度炎癥，不但有色的改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝;5分，牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時有潰瘍，探診后出血或自動出血。

1.5.4 紅色美學(xué)分值：根據(jù)Furhauser[4]等提出的標(biāo)準(zhǔn)對種植體周圍的軟組織評分，對美學(xué)區(qū)單個種植修復(fù)體周圍軟組織進行評分?？傇u分≥8分為臨床可以接受的美學(xué)效果，總評分≥12分為近乎完美的美學(xué)效果。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5.5 白色美學(xué)分值：根據(jù)Belser[5]等提出的白色美學(xué)指數(shù)（White esthetic score，WES）對種植體進行評分，對美學(xué)區(qū)單個種植修復(fù)體進行評分。認為總評分≥6分為臨床可以接受的美學(xué)效果，總評分≥9分為近乎完美的美學(xué)效果。評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（xˉ±s）表示，組間對比采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療時間：實驗組總體治療時間為（16.71±1.47）個月，對照組總體治療時間為（18.20±1.38）個月，實驗組總體治療時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 牙根平行度：治療前，實驗組和對照組患者的冠根距離比值分別為1.208、1.229，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.345，P=0.801）;治療后，兩組患者的牙根平行度均較治療前有明顯改善，但實驗組冠根距離比值（1.031）顯著優(yōu)于對照組（1.078），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.338，P=0.019<0.05）。

2.3 牙齦出血指數(shù)：實驗組在矯治過程中，不同時間點SBI變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間SBI變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 紅色美學(xué)分值：治療后，兩組共40例患者的紅色美學(xué)分值評分均達到了臨床可接受的紅色美學(xué)效果。實驗組近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲線分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組PES總分（11.74±1.78）分，高于對照組的（11.06±1.59）分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 白色美學(xué)分值：兩組共40例患者的白色美學(xué)分值評分均達到了臨床可接受的白色美學(xué)效果。實驗組牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組WES總分（8.51±1.36）分，高于對照組（8.35±1.15）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 典型病例：某女，首診年齡26歲。查體為恒牙列，牙列不齊，41缺失，下牙列散在縫隙。治療計劃：隱形矯治結(jié)合種植修復(fù)聯(lián)合治療。治療前后見圖1～6。

3? 討論

臨床上常見的錯牙合畸形伴牙列缺損患者，其臨床表現(xiàn)為牙列散在間隙、鄰牙傾斜、對頜牙伸長等，需要正畸和修復(fù)聯(lián)合治療。即先通過正畸治療糾正傾斜牙、壓低對頜牙等，最終修復(fù)缺失牙。正畸聯(lián)合修復(fù)治療[6-7]兼顧美觀和功能的修復(fù)，逐漸被更多的醫(yī)生和患者選擇。

正畸治療階段，臨床一般有兩種選擇，即隱形矯治和固定矯治。Zheng等研究顯示[8]，隱形矯治在椅旁操作時間和治療時間上均短于固定矯治。本研究中，實驗組總體治療時間為（16.71±1.47）個月，對照組總體治療時間為（18.20±1.38）個月，實驗組總體治療時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。即隱形矯治在總體治療時間上短于固定矯正。這可能是因為隱形矯治聯(lián)合種植修復(fù)治療時，正畸科醫(yī)師和種植修復(fù)科醫(yī)師在正畸治療前通過可視化的數(shù)字化模型來進行醫(yī)技醫(yī)患溝通。通過數(shù)字化3D模型的建立，完成在實物模型上無法實現(xiàn)的重疊測量，在治療前已經(jīng)設(shè)計好方案，預(yù)留種植牙需要的空間，減少牙齒往復(fù)運動，而固定矯治聯(lián)合種植修復(fù)治療時，修復(fù)治療一般在正畸治療結(jié)束后開始設(shè)計，需要手工測量分析，耗費材料和時間，誤差較大。另外，固定矯治患者依從性較差時，易出現(xiàn)托槽反復(fù)脫落、弓絲變形或折斷等情況也會延長治療時間。

牙根平行度代表冠部距離和根部距離的協(xié)調(diào)性[9]，有臨床研究指出牙齒的阻抗中心（CRe）是影響正畸治療過程中牙齒移動的重要力學(xué)參數(shù)[10]。施力的位置越接近阻抗中心，牙齒移動越接近于整體移動，牙根平行度越好。遲敬文等[11]通過臨床治療研究發(fā)現(xiàn)，隱形矯治器在移動牙齒時更偏向于整體移動。本研究也顯示，實驗組及對照組的患者牙根平行度較治療前均有明顯改善，實驗組牙根平行度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因為隱形矯治器對牙齒的包裹性使應(yīng)力分布合理，在使牙齒移動時，施加的力量更接近于阻抗中心，這種漸進的、分段的運動使牙齒移動更偏向于整體移動，得到合適的牙根平行度。平行度越好，冠根協(xié)調(diào)性越好，種植修復(fù)治療時，在3D方案的引導(dǎo)下，種植科醫(yī)師可以更好地把握根間距離，提高了植入種植體時的準(zhǔn)確性及種植手術(shù)的安全性，可以給患者帶來更安全且美觀的治療結(jié)果。固定矯正過程中，施加的力量是遠離于阻抗中心的托槽上，牙齒更容易產(chǎn)生傾斜移動，導(dǎo)致牙根平行度較差。此類牙根不平行的患者，進行種植修復(fù)時，一般需要種植體傾斜植入來提高安全性防止對鄰牙牙根的損傷，此操作可能會帶來種植體就位困難、咬合力方向與牙體長軸不同、牙冠外形不協(xié)調(diào)等問題[12]。本文的白色美學(xué)分值指標(biāo)中，實驗組牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓分值高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。戴用隱形矯治器的患者，牙冠外形的分值明顯高于固定矯治器組患者，這也與牙根平行度密切相關(guān)。

研究結(jié)果顯示，兩組患者在戴用矯治器后，牙齦出血指數(shù)均有增加，且在相應(yīng)時間對照組的牙齦出血指數(shù)稍高于實驗組。有研究指出，正畸治療時，固定正畸由于托槽和矯治使用的結(jié)扎絲的存在，患者不易清潔，容易出現(xiàn)食物殘渣存留，造成牙菌斑堆積，產(chǎn)生牙齦紅腫出血或萎縮等不良現(xiàn)象[13]。紅色美學(xué)分值要求種植牙周圍的軟組織與鄰牙保持協(xié)調(diào)一致，其中以牙齦乳頭高度和唇側(cè)牙齦緣的位置為主要的軟組織美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[14]。研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組的紅色美學(xué)分值都達到了臨床可接受的紅色美學(xué)效果，但實驗組的近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲線評分值均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與患者在正畸治療中發(fā)生的牙周疾病相關(guān)，牙周疾病可能會導(dǎo)致鄰接牙槽嵴的過度缺失并最終造成牙齦乳頭的缺如。例如日常生活中被患者稱為“黑三角”的出現(xiàn)，使種植修復(fù)的美學(xué)分值不可避免地降低。對于牙列缺損的患者，美觀訴求是最急需解決的問題，數(shù)字化隱形矯正可以減少牙周疾病的發(fā)生。一方面，隱形矯治器可以讓患者自行摘戴，沒有托槽的阻擋，對于牙齒的清潔更加方便;另一方面，隱形矯治器對牙齒施加的輕力，使牙齒趨向于整體移動，使牙周支持組織緩慢改建，間接降低了這些牙周并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述，數(shù)字化隱形矯治與種植修復(fù)聯(lián)合治療與傳統(tǒng)固定正畸相比，可以精準(zhǔn)模擬正畸及修復(fù)后的治療效果，更好地引導(dǎo)了正畸及種植修復(fù)治療方案的制定，使患者能在縮短治療時間的同時，提高種植手術(shù)的安全性，獲得最大程度的理想有效的咬合關(guān)系、美觀的改善以及更加穩(wěn)定的預(yù)后。但本文仍有不足之處，需要在臨床實踐中慢慢改進完善，進一步擴大樣本量進行系統(tǒng)總結(jié)。

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[收稿日期]2021-09-16

本文引用格式：南茜，韓爽，唐庭，等.隱形矯正聯(lián)合種植修復(fù)治療錯牙合畸形伴牙列缺損患者的臨床療效評價[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：121-125.