周柯 宋琦 劉小勝 梁海彬

[摘要]目的：探討自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒在鼻整形手術(shù)中的效果。方法：2018年10-2020年8月收治的193例就醫(yī)者，所有就醫(yī)者均采用自體肋軟骨條搭建支架支撐鼻尖，自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背術(shù)式。術(shù)后隨訪并拍照，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估臨床效果及滿(mǎn)意度。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，就醫(yī)者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（8.1±1.4）d，滿(mǎn)意度評(píng)分為4.2分。術(shù)后3例（1.5%）出現(xiàn)肋軟骨術(shù)區(qū)積液，其中1例于術(shù)后24 h行清創(chuàng)術(shù)。5例（2.5%）就醫(yī)者在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)鼻尖突出度下降行調(diào)整術(shù)，4例（2%）出現(xiàn)鼻背輕度偏斜，于術(shù)后10 d內(nèi)經(jīng)手法塑形后改善。就醫(yī)者總體對(duì)鼻背形態(tài)滿(mǎn)意率高。結(jié)論：自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背術(shù)后效果好，對(duì)于具備手術(shù)適應(yīng)證的初鼻就醫(yī)者和術(shù)后二次修整的就醫(yī)者是一種可行的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]自體肋軟骨;顆粒軟骨;肋軟骨支架;自體腹直肌筋膜;筋膜-軟骨復(fù)合移植物;鼻整形術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）05-0076-03

Application of Autologous Rectus Abdominis Fascia-encapsulated Rib Cartilage Particles in Rhinoplasty

ZHOU Ke，SONG Qi，LIU Xiaosheng，LIANG Haibin

（Department of Plastic Surgery，Chengdu Tongquetai Cosmetic Surgery Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of diced cartilage grafts wrapped in rectus abdominis fascia in rhinoplasty. Methods From October 2018 to August 2020， among the 193 patients， 15 were male and 178 were female.146 cases underwent primary rhinoplasty， and 47 cases underwent revision after initial rhinoplasty. The nasal tip was supported by costal cartilage scaffold， diced cartilage grafts which wrapped in rectus abdominis fascia was used as a nasal dorsal graf. Postoperative follow-up and photographs were taken to record the occurrence of postoperative complications in the two groups and assess clinical effects and satisfaction. Results After 6～18 months of follow-up， The postoperative recovery time of patients was （8.1±1.4） days. The satisfaction score was 4.2. 3 cases （1.5%） developed a costochondral effusion in the surgical area， and one of them underwent debridement 24 hours postoperatively. 5 patients （2.5%） underwent a decrease in nasal tip protrusion after 6 months after surgery， and 4 patients （2%） developed mild deviation of the back of the nose， which improved after manual shaping within 10 days after surgery.The patient was satisfied with the shape of nasal dorsum. Conclusion Diced cartilage grafts wrapped in rectus abdominis fascia is an excellent technique for nasal dorsal augmentation.It is reliable option for primary rhinoplasty and secondary rhinoplasty.

key words： autologous costal cartilage; granular cartilage; rib cartilage stent; autologous rectus abdominis fascia; fascial-cartilage composite graft; rhinoplasty

隨著整形外科的發(fā)展及國(guó)人經(jīng)濟(jì)水平的提高，近年來(lái)鼻整形迎來(lái)了井噴式的增長(zhǎng)和發(fā)展，手術(shù)方案逐漸從單純L型硅膠假體隆鼻[1]、硅膠結(jié)合自體軟骨[2]更新到膨體聚四氟乙烯結(jié)合自體軟骨[3]等。但通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用假體存在一定的移位、感染、外露、顯形的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[4]。隨著鼻整形就醫(yī)者的增加，術(shù)后修復(fù)的案例也逐漸增加，手術(shù)更換假體出現(xiàn)移位和偏斜以及感染的幾率也隨之增高[5]，對(duì)此，越來(lái)越多醫(yī)師開(kāi)始將移植材料聚焦于自體組織以減少術(shù)后并發(fā)癥，自體肋軟骨移植因其優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注?；诖斯P者對(duì)193例就醫(yī)者采用自體肋軟骨支架支撐鼻尖，自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背的術(shù)式，術(shù)后隨訪效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2018年10月-2020年8月收治的193例就醫(yī)者，均采用自體肋軟骨支架支撐鼻尖聯(lián)合自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背術(shù)式。其中男性15例，女性178例;年齡17～42歲，平均（24.5+4.1）歲;146例為初鼻，47例為修復(fù)鼻。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行肋骨、肋軟骨及鼻部CT平掃及三維重建檢查，了解肋軟骨形狀及有無(wú)鈣化，了解鼻骨、鼻中隔及植入物情況。術(shù)前常規(guī)檢查鼻部，排除感染、腫瘤，并對(duì)鼻部條件進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 麻醉選擇：氣管插管全麻+局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3 自體腹直肌筋膜及肋軟骨切?。哼x取右側(cè)第6或第7肋軟骨，局部浸潤(rùn)麻醉后，切口長(zhǎng)度為2～3 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜直達(dá)腹直肌前鞘，切取長(zhǎng)4 cm×寬2 cm的腹直肌筋膜。鈍性分離腹直肌至肋軟骨表面，縱向暴露肋軟骨，沿肋軟骨長(zhǎng)軸方向以切開(kāi)軟骨膜，切取長(zhǎng)5～7 cm、寬0.8～1 cm的肋軟骨膜備用。完整剝離肋軟骨與肋軟骨膜間的粘連，切取4～6 cm肋軟骨。排除氣胸，徹底檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血后，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.4 鼻尖軟骨支架制備：①取肋軟骨皮質(zhì)，制備為長(zhǎng)6～8 mm、寬4～5 mm、厚1～2 mm略呈梯形的鼻尖帽狀移植物;②取肋軟骨髓質(zhì)雕刻為長(zhǎng)25～35 mm、寬3～4 mm、厚1～2 mm的軟骨片4～5片，作為鼻中隔延長(zhǎng)移植物或鼻小柱支撐移植物備用;③根據(jù)就醫(yī)者鼻部條件雕刻更多的移植物，如：鼻翼緣移植物、鼻翼外側(cè)腳支撐移植物等。

1.2.5 鼻背肌筋膜-軟骨復(fù)合移植物制備：將肋軟骨切成大小約0.5 mm軟骨顆粒，將顆粒軟骨裝入注射器內(nèi)備用。將腹直肌筋膜連續(xù)鎖邊縫合形成囊袋，將顆粒軟骨推注入囊袋內(nèi)，縫合關(guān)閉囊袋，形成肌筋膜-軟骨復(fù)合移植物，適當(dāng)排干復(fù)合移植物的水分及空氣。見(jiàn)圖1。

1.2.6 鼻尖軟骨支架復(fù)合體搭建：鼻部局部浸潤(rùn)麻醉后，采用Goodman開(kāi)放切口入路，逐層分離鼻翼軟骨、鼻背腔隙、鼻中隔軟骨等亞單位結(jié)構(gòu)，將肋軟骨支架放置于鼻中隔兩側(cè)縫合固定以延長(zhǎng)鼻中隔及增高鼻小柱。根據(jù)鼻尖高度，選擇適當(dāng)?shù)睦哕浌敲睜钜浦参?，用肋軟骨骨膜覆蓋后縫合于兩側(cè)鼻翼軟骨之間，形成完整的鼻尖軟骨支架復(fù)合體。

1.2.7 鼻背肌筋膜-軟骨復(fù)合物移植：5-0可吸收線縫合鼻背移植物的鼻根端，留長(zhǎng)線穿過(guò)特制直針，直針帶線由鼻根部合適位置穿出，牽引鼻背移植物置入鼻背腔隙中。調(diào)整至鼻背滿(mǎn)意形態(tài)后，5-0可吸收線內(nèi)固定鼻尖端，外固定鼻根端及中間部。見(jiàn)圖2。

1.2.8 縫合固定：鼻部切口常規(guī)縫合后，留置引流管，鼻背熱塑夾板固定，鼻腔凡士林紗布填塞，術(shù)后3 d拆除夾板，拆除鼻背部固定線，術(shù)后7～10 d拆除鼻根部固定線及鼻部切口縫線。

1.3 術(shù)后隨訪評(píng)估：術(shù)后1、3、6月復(fù)診拍照對(duì)比。對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，對(duì)鼻尖、鼻孔、鼻背、鼻翼形態(tài)及鼻功能恢復(fù)等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)對(duì)應(yīng)1分，滿(mǎn)分5分，記錄分?jǐn)?shù)，求取均值。

2? 結(jié)果

對(duì)193例就醫(yī)者均進(jìn)行術(shù)后隨訪及滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，就醫(yī)者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（8.1±1.4）d，滿(mǎn)意度評(píng)分為4.2分，基本所有就醫(yī)者對(duì)鼻背形態(tài)滿(mǎn)意度較高。術(shù)后局部腫脹、鼻塞、局部疼痛為主訴不適癥狀，不適癥狀基本于術(shù)后半個(gè)月消失。193例就醫(yī)者未出現(xiàn)鼻部嚴(yán)重感染、血?dú)庑氐冉诓l(fā)癥，也未出現(xiàn)軟骨外露、移位、嗅覺(jué)喪失等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后3例（1.5%）出現(xiàn)肋軟骨術(shù)區(qū)積液，其中1例于術(shù)后24 h行清創(chuàng)術(shù)。5例（2.5%）就醫(yī)者在術(shù)后6個(gè)月后出現(xiàn)鼻尖突出度下降行調(diào)整術(shù)，4例（2%）出現(xiàn)鼻背輕度偏斜，于術(shù)后10 d內(nèi)經(jīng)手法塑形后改善。典型病例見(jiàn)圖3。

3? 討論

對(duì)于鼻背低平、鼻尖肥大且皮膚較厚的亞洲人來(lái)說(shuō)，隆鼻術(shù)是鼻整形術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)[6]。近年來(lái)隨著國(guó)人對(duì)美的日益追求，鼻整形術(shù)后有修復(fù)需求的就醫(yī)者也逐漸增多。鼻整形術(shù)通常需要植入物，伴隨著整形外科的蓬勃發(fā)展，出現(xiàn)了各種各樣的植入物，其中，自體組織植入物因其不傳播疾病，生物相容性好，較少發(fā)生感染、排異等并發(fā)癥，成為使用最為廣泛的一類(lèi)植入物[7]。目前，自體肋軟骨是最好的自體植入物材料之一，它具有穩(wěn)定性強(qiáng)、取材廣泛、抗感染能力強(qiáng)、吸收率低等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)復(fù)雜的鼻尖支架搭建、二次修復(fù)手術(shù)、鼻畸形修復(fù)以及鼻背缺損的就醫(yī)者尤為適合[6，8]。但是自體肋軟骨隆鼻同樣也有并發(fā)癥，有研究總結(jié)并發(fā)癥主要是移植物變形、移位、骨折、移植物吸收等，其中最常見(jiàn)的是移植物變形[9]?；诶哕浌侨菀孜蛎浱匦?，也就導(dǎo)致用于鼻背移植的整塊肋軟骨條很容易發(fā)生彎曲變形，導(dǎo)致鼻背歪斜，外形欠佳，從而增加二次手術(shù)的幾率[10]，影響就醫(yī)者的生活質(zhì)量，也成為困擾整形醫(yī)師的一大難題。而采用顆粒肋軟骨隆鼻，因其術(shù)后鼻背彎曲變形率低、術(shù)后短期通過(guò)推捏來(lái)調(diào)整鼻背形態(tài)的方法受到越來(lái)越多醫(yī)師的認(rèn)可，特別在二次修復(fù)術(shù)中應(yīng)用逐漸增多[11-12]。

顆粒軟骨移植的研究由來(lái)已久，Erol[13]發(fā)明了利用纖維素膜包裹碎軟骨移植方法，并命名為“土耳其軟糖法”，在臨床觀察中，該方法軟骨吸收率偏高，有學(xué)者認(rèn)為可能與其異物反應(yīng)及軟骨營(yíng)養(yǎng)缺失有關(guān)。Daniel[14]運(yùn)用顳深筋膜包裹顆粒軟骨作為植入物，發(fā)現(xiàn)術(shù)后軟骨較好，吸收率低，但同時(shí)存在供區(qū)受限，過(guò)多取用可能會(huì)導(dǎo)致大量瘢痕、脫發(fā)等問(wèn)題發(fā)生。國(guó)內(nèi)馬繼光[15]等學(xué)者采用直接將顆粒軟骨注射至鼻背的方法，操作較簡(jiǎn)便，但顆粒軟骨無(wú)包裹直接暴露后，術(shù)后發(fā)生軟骨吸收及軟骨顯形的幾率更高[16]，且術(shù)后鼻背形態(tài)不易控制。而筆者采用的腹直肌筋膜作為顆粒軟骨的包裹物在提高顆粒軟骨存活率的同時(shí)可規(guī)避以上方案的不足。

首先，切取腹直肌筋膜可和肋軟骨采用同一手術(shù)切口，不增加其余部位的切口，可降低就醫(yī)者的損傷也減少了手術(shù)操作時(shí)間。其次，腹直肌筋膜取材充足，延伸性強(qiáng)，作為包裹物，能容納更多的顆粒軟骨，提供更好的鼻背塑形，特別因其厚度為顳深筋膜的2倍，更適合于二次鼻整形手術(shù)皮膚很薄的就醫(yī)者，減少術(shù)后鼻背發(fā)紅及顆粒軟骨顯形的風(fēng)險(xiǎn)。另外，因?yàn)橐浦参锶繛樽泽w組織，抗感染能力強(qiáng)，對(duì)于合并鼻炎以及既往因感染而取出假體的就醫(yī)者更為適宜，且術(shù)后發(fā)生感染幾率大大降低[17]。但是在切取腹直肌筋膜時(shí)也需要特別注意嚴(yán)密止血，筆者在手術(shù)初期，曾有1例就醫(yī)者出現(xiàn)術(shù)后24 h咳嗽后術(shù)區(qū)出血行清創(chuàng)術(shù)，后期經(jīng)過(guò)術(shù)中嚴(yán)密止血及術(shù)后常規(guī)加壓包扎術(shù)區(qū)，此類(lèi)情況未再發(fā)生。經(jīng)筆者觀察，術(shù)后無(wú)1例就醫(yī)者出現(xiàn)腹直肌疝，對(duì)遠(yuǎn)期就醫(yī)者生活質(zhì)量無(wú)影響。

在對(duì)鼻背的塑形過(guò)程中，根據(jù)就醫(yī)者的鼻背條件調(diào)整顆粒軟骨的移植量為手術(shù)的難點(diǎn)，需要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，術(shù)中有需要多次調(diào)整的可能。若就醫(yī)者同時(shí)合并寬鼻歪鼻，需術(shù)中同時(shí)對(duì)鼻骨進(jìn)行截骨等處理，才能獲得術(shù)后鼻背的滿(mǎn)意效果。另外，篩選適合該手術(shù)方案的就醫(yī)者也至關(guān)重要，術(shù)前基礎(chǔ)條件差同時(shí)對(duì)鼻背高度要求非常高的就醫(yī)者，使用支撐性更強(qiáng)的移植材料比如膨體或硅膠更為適宜。術(shù)后需重視治療及護(hù)理，術(shù)后除了常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，還要注意局部的清潔護(hù)理，減少鼻腔定植菌的繁殖[4]，術(shù)后鼻背中間部固定線需早期拆除，以免形成皮膚及鼻背移植物的壓痕。

隨著整形外科技術(shù)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的新技術(shù)及新材料不斷更新，Bullocks等[18]采用富血小板血漿和貧血小板血漿凝膠來(lái)粘合顆粒軟骨進(jìn)行移植;Tasman等[19]發(fā)明了一種用纖維蛋白膠粘合碎軟骨的移植方法。粘連顆粒軟骨后還可再調(diào)整形態(tài)，這樣既簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，據(jù)報(bào)道還可以提高軟骨成活率。

筆者認(rèn)為，在鼻整形術(shù)中，選擇移植物應(yīng)該因人而異地考慮以及在其優(yōu)缺點(diǎn)中做好取舍和衡量，選擇最適合就醫(yī)者的手術(shù)方案，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低二次手術(shù)率。我們期待通過(guò)科技的發(fā)展，未來(lái)有更理想的移植材料及更優(yōu)化的手術(shù)方案運(yùn)用于鼻整形術(shù)中。

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[收稿日期]2021-06-04

本文引用格式：周柯，宋琦，劉小勝，等.自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒在鼻整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：76-79.