皮倩，張美麗，陳麗媛，盧金香

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院產(chǎn)房，濟(jì)南 250021

為減少產(chǎn)程中的過度干預(yù)，提高分娩質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率，減少不良母嬰分娩結(jié)局，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014 年發(fā)布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）”（新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)）。與傳統(tǒng)舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)）相比，新產(chǎn)程延長了第一、二產(chǎn)程時(shí)間，放寬了剖宮產(chǎn)指征，為產(chǎn)婦提供了更多的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，同時(shí)還提出應(yīng)借助合理的方法盡可能為產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛［1］，以促進(jìn)產(chǎn)婦的順利分娩。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是當(dāng)前國內(nèi)外公認(rèn)的最佳鎮(zhèn)痛手段之一，此方式起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，在一定程度上增加了產(chǎn)婦的分娩舒適度［2］，且不會(huì)抑制產(chǎn)婦交感神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)［3］，可在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下順利分娩。自由體位能增大骨盆徑線，減輕分娩疼痛，糾正胎位異常，促進(jìn)自然分娩。臨床已證實(shí)分娩鎮(zhèn)痛與自由體位在分娩期干預(yù)中有效，但較少有研究指出分娩鎮(zhèn)痛與自由體位的聯(lián)合實(shí)施對(duì)妊娠結(jié)局的影響。因此，本研究回顧性分析新產(chǎn)程管理下實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合自由體位對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月—10 月就診的產(chǎn)婦200 例作為觀察組，2013 年7 月—12 月就診的產(chǎn)婦200例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎、頭位初產(chǎn)婦；②B 超顯示胎盤、羊水、胎兒等一切正常，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥；③骨盆內(nèi)外測量各徑線均在正常范圍內(nèi)；④年齡21~40 歲；⑤孕周37~42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥、巨大兒、產(chǎn)道異常的產(chǎn)婦。觀察組年齡（28.7 ± 3.0）歲，孕周（39.7 ± 1.0）周；對(duì)照組年齡（28.4 ± 2.9）歲，孕周（39.6±1.1）周。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)婦均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理，均自愿實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，無硬膜外麻醉禁忌證。開放外周靜脈通道，產(chǎn)婦取側(cè)臥位。選取L2~3/L3~4行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因3 mL 作為實(shí)驗(yàn)劑量，5 min 后觀察產(chǎn)婦如無不良反應(yīng)即可給予舒芬太尼50 μg+0.75%羅哌卡因15 mL 作為負(fù)荷量，接入微量泵維持劑量，泵入速度為6～8 mL/h，隨鎮(zhèn)痛效果適當(dāng)可追加藥量6 mL，鎖定時(shí)間30 min。鎮(zhèn)痛成功標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)婦宮縮時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分≤3 分。期間嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，宮縮欠佳時(shí)經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后靜滴縮宮素或行人工破膜術(shù)［4］。產(chǎn)婦可在家屬或助產(chǎn)士的陪伴下選擇舒適體位進(jìn)行活動(dòng)。①運(yùn)動(dòng)：產(chǎn)婦可下床在待產(chǎn)室緩慢走動(dòng)；②站位：產(chǎn)婦可站在床尾，以床尾欄為支撐扶手，臀部左右搖擺，或站直；③坐位：產(chǎn)婦可坐于床邊，也可坐在分娩球上，可正坐，也可反坐，即雙手趴在靠背椅的靠背上坐著，或雙手扶住床檔坐在分娩球上；④膝胸臥位：產(chǎn)婦雙膝和前臂著地，胸部緊貼床板，雙臀高于胸部，前臂支撐起身體重量，雙大腿與軀干夾角＞90°，雙手掌或雙拳支撐自己，臀部翹高或左右搖擺；⑤跪位：產(chǎn)婦雙手抱棉被或分娩球趴在軟墊或床上，保持上身前傾；⑥蹲位：產(chǎn)婦雙手扶床沿或椅子，兩腳蹲在地上；⑦不對(duì)稱位：產(chǎn)婦取站立位，一腳抬高置于椅子或矮床上等［5］?？梢环N或多種體位變換使用，每種體位限制30 min，待宮口開全胎頭撥露時(shí)上產(chǎn)床分娩，根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮及產(chǎn)程情況，合理選擇停泵時(shí)間，分娩結(jié)束拔除硬膜外置管［6］。

對(duì)照組給予舊產(chǎn)程管理，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，待產(chǎn)期間采取傳統(tǒng)體位。家屬全程陪伴，助產(chǎn)士指導(dǎo)采用拉瑪澤呼吸法、按摩腰部、音樂治療、導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀等措施緩解疼痛，待胎頭撥露后入分娩室。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 分娩結(jié)局調(diào)查 通過查閱電子病歷及分娩登記本填寫自編的母嬰分娩結(jié)局調(diào)查表，其內(nèi)容包括：分娩方式、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)程時(shí)間、尿潴留、持續(xù)性枕后位、產(chǎn)后應(yīng)用前列腺素及新生兒Apgar評(píng)分［7］等。

1.3.2 疼痛程度評(píng)估 干預(yù)前30 min 與干預(yù)后30 min采用NRS對(duì)產(chǎn)婦疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。疼痛程度用0~10 共11 個(gè)數(shù)字表示，由產(chǎn)婦根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。數(shù)字越大，疼痛程度越重。

1.3.3 產(chǎn)后2 h陰道出血量測量 采用稱重法進(jìn)行測量。失血量=（胎兒娩出后敷料濕重-敷料干重）/1.05。具體方法：胎兒娩出后將接血袋置于產(chǎn)婦臀下收集出血，縫合結(jié)束后稱重；然后給產(chǎn)婦更換一次性計(jì)血量紙繼續(xù)進(jìn)行出血收集。計(jì)算產(chǎn)后2 h 內(nèi)總出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩方式比較［例（%）］

2.2 兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征比較 觀察組中因活躍期停滯、持續(xù)性枕后位、胎兒宮內(nèi)窘迫、社會(huì)因素而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例較對(duì)照組低（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征比較［例（%）］

2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組第一、二產(chǎn)程時(shí)間均高于對(duì)照組（P均＜0.05），兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（h，±s）

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（h，±s）

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2.4 兩組干預(yù)前后NRS 評(píng)分比較 觀察組干預(yù)前后NRS 評(píng)分分別為（7.80 ± 0.90）、（2.72 ± 0.93）分；對(duì)照組干預(yù)前后NRS 評(píng)分分別為（8.23 ±0.74）、（5.11±0.99）分。干預(yù)前，兩組NRS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組NRS評(píng)分均低于干預(yù)前（P均＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組分娩相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組第一產(chǎn)程枕后位41 例，通過實(shí)施自由體位，有37 例轉(zhuǎn)至枕前位分娩、2 例枕后位分娩、2 例因持續(xù)性枕后位中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；對(duì)照組第一產(chǎn)程枕后位38 例，通過采取側(cè)俯臥位，有26 例轉(zhuǎn)至枕前位分娩、2 例枕后位分娩、10例因持續(xù)性枕后位中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。觀察組發(fā)生尿潴留53 例（26.5%）、持續(xù)性枕后位4 例（2.0%）、自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 陰道出血量（353.7 ± 137.9）mL、產(chǎn)后應(yīng)用前列腺素130 例（65%）；對(duì)照組發(fā)生尿潴留22 例（11.0%）、持續(xù)性枕后位12 例（6.0%）、自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 陰道出血量（273.0 ± 103.8）mL、產(chǎn)后應(yīng)用前列腺素72 例（36%）。觀察組尿潴留發(fā)生率高于對(duì)照組，持續(xù)性枕后位發(fā)生率低于對(duì)照組（P均＜0.05）；兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較 觀察組1、5 min新生兒Apgar 評(píng)分分別為（9.57 ± 0.63）、（9.97 ±0.25）分；對(duì)照組分別為（9.57 ± 0.60）、（9.94 ±0.39）分。兩組1、5 min 新生兒Apgar 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

隨著產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)Ξa(chǎn)程變化的研究深入，越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已不再適用于產(chǎn)科臨床。2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)，提出了新的產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。新產(chǎn)程專家共識(shí)放寬了各產(chǎn)程時(shí)限，為產(chǎn)婦提供了更多的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，從而提高了陰道分娩率。本研究中觀察組陰道分娩率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，因活躍期停滯導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組。

在待產(chǎn)過程中部分產(chǎn)婦因無法忍受宮縮痛而選擇剖宮產(chǎn)，無形中增加了無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生［10］。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可以緩解產(chǎn)婦宮縮疼痛，提高產(chǎn)婦待產(chǎn)舒適度，減少耗氧量，消除分娩恐懼感，提高了分娩質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率［11］。本研究結(jié)果可見，實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛后因疼痛所致的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率明顯下降，大大改善了母嬰結(jié)局。產(chǎn)后2 h 陰道出血量觀察組與對(duì)照組比較無明顯差異，但觀察組第三產(chǎn)程因子宮下段收縮不良應(yīng)用前列腺素預(yù)防產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦例數(shù)多于對(duì)照組，這可能與分娩鎮(zhèn)痛阻滯子宮下段宮頸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有關(guān)。而觀察組尿潴留發(fā)生率高于對(duì)照組。分娩鎮(zhèn)痛使用的硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛藥物可以使膀胱逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌敏感性及收縮力減弱，使生理性排尿反射不敏感［12］，而觀察組產(chǎn)程時(shí)間的延長增加了麻醉藥物的使用劑量，從而進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)尿潴留的發(fā)生［13］。

自由體位是指產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中采取自己感覺最舒適的體位，包括站、坐、蹲、趴、臥等姿勢。傳統(tǒng)待產(chǎn)方式靜臥在床上，限制了骨盆活動(dòng)，使產(chǎn)婦骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張，骨盆的可塑性受到限制，易出現(xiàn)骨盆出口狹窄、盆腔血管受壓，甚至胎盤供血不足等，影響胎兒生命質(zhì)量［14］。自由體位分娩避免了孕產(chǎn)婦仰臥位時(shí)子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈長時(shí)間的壓迫，減少了因子宮胎盤供血減少造成的胎兒宮內(nèi)缺氧，降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和新生兒窒息率。自由體位還可增大骨盆徑線，胎兒也可利用重力作用使重心前移，轉(zhuǎn)成枕前位。本研究觀察組通過實(shí)施自由體位枕后位轉(zhuǎn)成枕前位的例數(shù)高于對(duì)照組。另外自由體位還可引發(fā)更頻繁更有效的宮縮，縮短產(chǎn)程；同時(shí)還可使產(chǎn)婦分泌更多內(nèi)啡肽，有效緩解宮縮疼痛，提高陰道自然分娩率。

綜上所述，在新產(chǎn)程管理下實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合自由體位，不僅能提高自然分娩率、降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率，還可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛、糾正異常胎位。但在本研究中也發(fā)現(xiàn)，由于麻醉藥物的使用及產(chǎn)程時(shí)間的相對(duì)延長，觀察組在胎盤娩出后子宮下段收縮不良的例數(shù)較多，為了預(yù)防子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)效縮宮素。