賈文歆，王麗香，于振江

濟(jì)南市第八人民醫(yī)院，濟(jì)南 271104

近年來(lái)，急性腦梗死（ACI）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，具有較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量［1］。靜脈溶栓是ACI 患者超急性期治療的關(guān)鍵，可及時(shí)有效的恢復(fù)腦組織血流再灌注，但也導(dǎo)致許多并發(fā)癥。出血轉(zhuǎn)化（HT）是靜脈溶栓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指腦梗死后病灶部位的繼發(fā)性出血或遠(yuǎn)隔部位出血，是ACI 患者溶栓后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化、引起醫(yī)療糾紛的主要原因之一，及早預(yù)測(cè)ACI靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷（8-OHdG）是DNA 氧化應(yīng)激損傷因子，可通過(guò)修飾尿苷酸影響嘌呤、堿基結(jié)構(gòu)，引起DNA 雙鏈結(jié)構(gòu)斷裂，抑制細(xì)胞增殖、促使細(xì)胞凋亡［2］；還可通過(guò)激活氧自由基啟動(dòng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞線粒體引起能量代謝障礙，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡［3］。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，8-OHdG 在急性腦卒中、缺血缺氧性腦病、阿爾茨海默病中水平升高［4-6］。視椎蛋白樣蛋白-1（VILIP-1）作為一種神經(jīng)元鈣傳感蛋白，在腦組織中廣泛表達(dá)，可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞之間的Ca2+離子通道來(lái)傳遞信號(hào)。研究證實(shí)，VILIP-1為腦組織損傷的特異性標(biāo)志物［7］，參與腦損傷及神經(jīng)退行疾病如腦卒中、阿爾茨海默病發(fā)病過(guò)程［8-9］。8-OHdG、VILIP-1與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但二者與ACI靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系少見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在分析HT患者血清8-OHdG、VILIP-1水平變化，探討二者對(duì)靜脈溶栓治療后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月—2021 年9 月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI 患者102 例，均行靜脈溶栓治療，男59 例、女43 例，年齡（62.5±8.84）歲；根據(jù)溶栓后24 h頭顱CT復(fù)查結(jié)果，將患者分為HT組（18例）、未HT 組（84 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)??；具有靜脈溶栓適應(yīng)證并使用阿替普酶靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受橋接血管內(nèi)治療；臨床資料不完整；伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；有出血傾向或凝血功能異常?；颊呒凹覍倬鈪⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2020038）。

1.2 臨床資料收集 詳細(xì)記錄所有患者的臨床資料，包括人口學(xué)特征（如年齡、性別等）、基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)等）、入院后第一次實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如血糖、血脂等）、個(gè)人史（吸煙、飲酒）、NIHSS評(píng)分、發(fā)病到靜脈溶栓時(shí)間（ONT）。

1.3 血清8-OHdG、VILIP-1水平測(cè)定 分別于溶栓前后采集患者靜脈血5 mL，于4 ℃下以3 000 r/min離心15 min，留取血清置-80 ℃冰箱保存，等待檢測(cè)。用ELISA法測(cè)定血清8-OHdG、VILIP-1。VILIP-1試劑盒購(gòu)于美國(guó)Epitope Diagnostics 公司，8-OHdG試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D 公司，操作步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸分析ACI患者溶栓后發(fā)生HT的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積評(píng)價(jià)血清8-OHdG、VILIP-1 水平對(duì)ACI 患者溶栓后發(fā)生HT 的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 HT組高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)比例及NIHSS 評(píng)分、ONT 均高于未HT 組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組溶栓前后血清8-OHdG、VILIP-1 水平比較 溶栓前，HT 組血清8-OHdG、VILIP-1 水平均高于未HT 組（P均＜0.05）；溶栓后，兩組血清8-OHdG、VILIP-1 水平均較溶栓前降低（P均＜0.05），兩組間血清8-OHdG、VILIP-1 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清8-OHdG、VILIP-1水平比較（ng/mL，-x±s）

2.3 ACI 患者溶栓后發(fā)生HT 的影響因素 以ACI患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 為因變量，以高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分、ONT、血清8-OHdG 及VILIP-1 為自變量行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、NIHSS評(píng)分高、ONT長(zhǎng)、血清8-OHdG 和VILIP-1 水平高均是ACI 患者溶栓后發(fā)生HT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ACI患者溶栓后發(fā)生HT的影響因素分析

2.4 溶栓前血清8-OHdG、VILIP-1水平對(duì)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值 溶栓前血清8-OHdG、VILIP-1聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的曲線下面積高于二者單獨(dú)預(yù)測(cè)。見(jiàn)表4。

表4 血清8-OHdG、VILIP-1水平對(duì)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)ACI的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡趨于年輕化。靜脈應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激活物溶栓是ACI 超急性期治療最有效的方法之一，可有效恢復(fù)腦梗死缺血區(qū)的再灌注，減少腦細(xì)胞死亡及神經(jīng)功能損害程度，在治療ACI 中獲得滿(mǎn)意的效果［10］。HT是靜脈溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，能加重腦組織損傷，影響溶栓治療的安全性和有效性，進(jìn)而限制了靜脈溶栓的臨床應(yīng)用［11］。因此，積極探索靜脈溶栓后導(dǎo)致HT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尋找能有效預(yù)測(cè)HT 發(fā)生的血清生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)降低HT 的發(fā)生率以及改善患者的預(yù)后具有重要臨床意義。

關(guān)于HT 發(fā)病機(jī)制的研究較多，目前認(rèn)為主要與腦組織的缺血再灌注損傷及血腦屏障的破壞有關(guān)［12］。在腦梗死超急性期，突然的缺血缺氧導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶工作異常，鈉離子在細(xì)胞內(nèi)堆積，從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，使血腦屏障通透性增加導(dǎo)致HT，急性期神經(jīng)炎性反應(yīng)及亞急性期不成熟的新生血管形成也是導(dǎo)致血腦屏障通透性增加的主要原因［13］。缺血再灌注后的氧化應(yīng)激為HT 的另一重要機(jī)制，缺血腦組織再灌注后會(huì)通過(guò)還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶等途徑產(chǎn)生活性氧自由基［14］，進(jìn)一步損傷腦細(xì)胞的蛋白、脂質(zhì)及核酸，從而導(dǎo)致血腦屏障破壞。

8-OHdG 是鳥(niǎo)嘌呤脫氧核苷酸與羥自由基結(jié)合生成的氧化產(chǎn)物，作為機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物，8-OHdG 可用于評(píng)估DNA 損傷的嚴(yán)重程度［15-16］。已有研究表明，8-OHdG 在ACI 患者血清中高表達(dá)，并與大腦中動(dòng)脈梗死患者確診30 d 內(nèi)死亡密切相關(guān)［17］。閆海光等［18］研究顯示，血清8-OHdG 在腦出血患者中異常升高，可能參與急性腦出血病情進(jìn)展過(guò)程。王曉鳳等［19］分析了88 例急性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)6 h 內(nèi)，病例組8-OHdG 水平明顯增高，其在腦出血組血清中的含量高于腦梗死組，這說(shuō)明血清8-OHdG 的測(cè)定有可能作為預(yù)測(cè)早期腦血管事件的有效指標(biāo)，而在腦出血組中更敏感。本研究結(jié)果顯示，溶栓前HT 組血清8-OHdG 水平高于未HT 組，而溶栓治療后，兩組血清8-OHdG水平均有所下降，但HT 組仍高于未HT 組。提示溶栓前血清8-OHdG 可能參與了ACI 患者靜脈溶栓治療后HT 的發(fā)生；且溶栓前血清8-OHdG 水平預(yù)測(cè)ACI 患者發(fā)生HT 的曲線下面積為0.737，預(yù)測(cè)效能較好。但目前關(guān)于8-OHdG 參與HT 發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能與腦損傷誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致ROS 大量合成，而8-OHdG 在ROS 的氧化作用下合成、分泌增加，進(jìn)一步擴(kuò)大氧化應(yīng)激反應(yīng)，加快神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)［19］。

VILIP-1是一種相對(duì)分子質(zhì)量小的胞質(zhì)蛋白，通過(guò)與Ca2+結(jié)合后產(chǎn)生不同的結(jié)構(gòu)變化，向下游傳導(dǎo)不同的信號(hào)［20］。VILIP-1在腦組織中呈高表達(dá)，參與了神經(jīng)細(xì)胞的信號(hào)調(diào)節(jié)。有研究認(rèn)為，VILIP-1通過(guò)參與調(diào)節(jié)p38/JNK MAPK 信號(hào)通路，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡［21］。曾瑩等［22］研究顯示，VILIP-1在高血壓腦出血患者血清中表達(dá)升高。亦有研究發(fā)現(xiàn)，血清VILIP-1水平對(duì)于診斷缺血性卒中具有較好的敏感性和特異性［23］。本研究結(jié)果顯示，與未HT 組比較，溶栓前HT 組血清VILIP-1 水平更高，溶栓治療后，兩組血清VILIP-1 水平均下降，但HT 組仍高于未HT 組。提示溶栓前血清VILIP-1 過(guò)度表達(dá)可能參與了ACI患者靜脈溶栓治療后HT的發(fā)生；且術(shù)前血清ESM-1水平預(yù)測(cè)ACI 患者發(fā)生HT 的曲線下面積為0.876，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。VILIP-1 參與腦梗死患者溶栓后HT 的機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為VILIP-1 可導(dǎo)致Aβ1-42 在腦內(nèi)沉積，促使微管蛋白異常磷酸化，發(fā)揮神經(jīng)毒性作用，誘導(dǎo)缺血缺氧性損傷和神經(jīng)組織炎性反應(yīng)，并破壞血腦屏障［18］，從而促使HT 的發(fā)生。既往研究認(rèn)為，高血壓、NIHSS 評(píng)分高、ONT 長(zhǎng)是ACI患者溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素［24］，這與本研究結(jié)果一致。多因素Logistic 回歸分析顯示，血清8-OHdG和VILIP-1水平高也是ACI患者溶栓后發(fā)生HT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)了血清8-OHdG、VILIP-1 參與ACI 靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。

綜合以上分析，血清8-OHdG、VILIP-1水平變化對(duì)ACI患者靜脈溶栓后HT發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但具體作用機(jī)制需要更深入研究。