張鋒 焦亞星 徐廣劍

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院（徐州市中心醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)區(qū)（江蘇徐州221009）

食管裂孔疝是因多種原因致食管裂孔擴(kuò)大，促使腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈食管裂孔突入胸腔而致的常見(jiàn)消化道疾病，常合并胃食管返流（gastroesophageal reflux disease，GERD），臨床多表現(xiàn)為吞咽困難、反胃、胸骨后或劍突下燒灼感、心窩疼痛及反酸等［1-3］。除上述臨床癥狀外，食管裂孔疝合并GERD患者呼吸系統(tǒng)極易發(fā)生咳嗽、睡眠呼吸暫停，甚至是肺功能損傷［4］，而腹腔鏡手術(shù)期間和術(shù)后也容易發(fā)生肺部感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭等并發(fā)癥［5-6］。腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)要求患者體位為頭低腳高30°，且須CO2氣腹，無(wú)形中給術(shù)中和術(shù)后呼吸管理增加了難度［7］。為探討保護(hù)性康復(fù)干預(yù)在腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中對(duì)食管裂孔疝合并GRED 患者呼吸管理的應(yīng)用效果，本研究對(duì)68例食管裂孔疝合并GRED患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2019年3月收治的68 例腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)與胃底折疊術(shù)的患者，所有患者均為食管裂孔疝合并GRED 患者。其中，男性患者37 例，女性患者31例，年齡51 ～77 歲，平均（59.35 ± 8.34）歲。平均BMI 為（19.87±2.48）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；（2）心肺功能正常，無(wú)心肺疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）術(shù)中行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；（3）術(shù)中發(fā)生廣泛皮下氣腫者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為兩組，保護(hù)組34 例，容量組34例，兩組在性別、年齡、BMI等臨床資料上相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 保護(hù)組采用保護(hù)性康復(fù)干預(yù)：氣管插管，使用肺復(fù)張手法，在機(jī)械通氣過(guò)程中間斷地將平均氣道壓在3 ～5 s 內(nèi)升高到30 ～40 cmH2O，持續(xù)20 s 后，再次恢復(fù)之前的壓力水平，恢復(fù)通氣后使用呼吸機(jī)控制通氣，按患者理想體質(zhì)量設(shè)置潮氣量，標(biāo)準(zhǔn)為6 mL/kg，同時(shí)進(jìn)行5 cmH2O 呼氣末正壓通氣。建立穩(wěn)定CO2氣腹，調(diào)節(jié)至頭高足低位30°，使用肺復(fù)張手法再次恢復(fù)呼吸機(jī)控制通氣，密切觀察患者生命體征，切口輔料是否異常，各引流管是否通暢、引流量、引流液性質(zhì)等，并及時(shí)記錄。

容量組采用傳統(tǒng)容量控制性干預(yù)：間歇正壓通氣按理想體質(zhì)量設(shè)置潮氣量為10 mL/kg，建立穩(wěn)定的CO2氣腹后調(diào)節(jié)至頭高足低位30°。

兩組常規(guī)干預(yù)措施：（1）鎮(zhèn)痛：時(shí)刻注意患者病情變化，按醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及使用劑量，盡量消除患者氧耗及人機(jī)對(duì)抗；（2）呼吸道干預(yù)：嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和醫(yī)院洗手流程，由于腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)要求患者體位為頭高足低位30°，要特別注意防止患者出現(xiàn)誤吸和返流。注意氣道溫化、霧化和濕化，保持呼吸道通暢?？谇桓深A(yù)1 次/6 h，隔1 次進(jìn)行口腔沖洗和擦拭，按患者需求進(jìn)行吸痰；（3）體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。密切注意患者心電、呼吸頻率、呼吸形態(tài)、血?dú)馇闆r和氧合情況，如發(fā)生異常及時(shí)查找原因并通知醫(yī)生；（4）呼吸機(jī)：通氣基本設(shè)置為：吸入氧濃度：40%；PETCO2：35 ～40 mmHg；初始RR：10 次/min，調(diào)整RR：16 次/min。注意檢查外露導(dǎo)管，查看接口固定情況，防止管道扭曲、牽拉、打折及滑脫。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)通氣流量，如發(fā)現(xiàn)流量不穩(wěn)定，及時(shí)通知醫(yī)生處理；（5）并發(fā)癥管理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者氣管插管位置、管口、鼻腔、口腔及尿路情況，觀察患者是否有出血、感染、惡心嘔吐、腹脹、吞咽困難、栓塞及溶血發(fā)生。如發(fā)生吞咽困難，則給予流食或根據(jù)病情進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)和相關(guān)知識(shí)宣教，使患者對(duì)并發(fā)癥有必要的心理準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者氣腹前（t0）、2 h（t1）、4 h（t2）、術(shù)后24 h（t3）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺順應(yīng)性（lung compliance，C）、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（alveolar- artery oxygen partial pressure gradient，A-aDO2）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、心率（heart rate，HR）和呼吸頻率（Respiratory rate，RR）。

1.4 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 包括切口感染、肺部感染、氣管炎癥、吞咽困難、腹脹、惡心嘔吐等。綜合患者術(shù)后住院天數(shù)評(píng)價(jià)其康復(fù)效果，統(tǒng)計(jì)患者治療滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，保護(hù)組與容量組之間的指標(biāo)差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)同一指標(biāo)差異采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，治療前后同一指標(biāo)差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及肺順應(yīng)性比較 與t0相比，患者術(shù)后MAP 和CVP 均明顯升高，C 明顯降低（P＜0.05）；t1、t2時(shí)刻保護(hù)組C 的降幅大于容量組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者M(jìn)AP、CVP 和C 對(duì)比Tab.1 Comparison of MAP，CVP and C in two groups±s

表1 患者M(jìn)AP、CVP 和C 對(duì)比Tab.1 Comparison of MAP，CVP and C in two groups±s

注：*組內(nèi)t0與t1時(shí)刻比較

組別保護(hù)組容量組tt1值Pt1值tt2值Pt2值tt3值Pt3值例數(shù)34 34 t0 t1 t2 t3 t 值*P 值*t0 t1 t2 t3 t 值*P 值*MAP（mmHg）77.12±7.29 94.22±5.77 94.12±3.67 95.33±4.27 5.776 0.034 77.04±6.69 95.47±4.66 95.15±3.41 95.28±4.29 5.987 0.033 0.189 0.074 0.241 0.210 0.157 0.136 CVP（mmHg）5.63±1.53 14.33±1.95 13.40±1.63 14.35±1.82 9.113 0.014 5.35±1.63 15.33±1.82 13.79±1.76 14.82±1.65 9.653 0.013 0.211 0.093 0.671 0.082 0.173 0.142 C（mL/cmH2O）63.25±5.66 37.02±3.17 36.02±1.85 37.56±2.67 7.028 0.022 62.97±5.78 27.62±3.28 26.14±1.85 27.26±2.67 8.719 0.017 4.556 0.036 5.627 0.026 6.241 0.018

2.2 呼吸功能指標(biāo)比較 與t0相比，患者A-aDO2和PETCO2均明顯降低，（P＜0.05）；t1、t2、t3時(shí)刻保護(hù)組A-aDO2 和PETCO2降幅大于容量組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者A-aDO2 和PETCO2對(duì)比Tab.2 Comparison of A-aDO2 and PETCO2 in two groups±s

表2 患者A-aDO2 和PETCO2對(duì)比Tab.2 Comparison of A-aDO2 and PETCO2 in two groups±s

注：*組內(nèi)t0與t1時(shí)刻比較

組別保護(hù)組容量組tt1值Pt1值tt2值Pt2值tt3值Pt3值例數(shù)34 34 t0 t1 t2 t3 t 值*P 值*t0 t1 t2 t3 t 值*P 值*A-aDO2（mmHg）187.82±47.27 164.32±35.57 134.17±33.68 101.22±21.33 4.716 0.039 187.14±46.65 175.47±44.66 155.15±33.41 126.36±20.76 3.087 0.044 3.389 0.043 4.821 0.023 5.614 0.022 PETCO2（mmHg）56.43±8.53 47.39±7.95 41.41±6.63 35.86±6.91 4.117 0.040 55.95±8.63 50.11±8.82 47.89±7.76 41.73±6.58 3.553 0.042 3.911 0.041 5.212 0.031 5.324 0.034

2.3 氧合指數(shù)、心率和呼吸頻率比較 與t0相比，患者OI 和RR 均明顯升高，保護(hù)組HR 在t1、t2時(shí)刻明顯降低（P＜0.05），容量組HR 各時(shí)段變化值與t0時(shí)刻相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t1、t2、t3時(shí)刻保護(hù)組OI、RR增幅大于容量組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者OI、HR 和RR 對(duì)比Tab.3 Comparison of OI，HR and RR in two groups±s

表3 患者OI、HR 和RR 對(duì)比Tab.3 Comparison of OI，HR and RR in two groups±s

注：*組內(nèi)t0與t1時(shí)刻比較

組別保護(hù)組容量組tt1值Pt1值tt2值Pt2值tt3值Pt3值例數(shù)34t0 34t0 t1 t2 t3 t 值*P 值*t1 t2 t3 t 值*P 值*OI（mmHg）440.12±37.21 457.12±21.33 460.72±27.50 409.42±19.15 5.116 0.037 387.24±36.15 437.14±35.20 451.14±18.11 357.22±17.11 7.187 0.021 3.309 0.046 4.365 0.035 4.686 0.028 HR（次/min）75.65±10.40 58.79±5.31 61.32±5.03 70.42±10.10 4.307 0.039 74.42±8.13 74.45±7.36 74.32±4.66 75.34±6.23 0.513 0.141 4.511 0.038 5.237 0.024 8.657 0.037 RR（次/min）11.13±0.90 13.79±0.68 13.22±0.80 14.20±0.55 3.117 0.047 10.35±0.86 12.33±0.78 15.42±0.77 16.79±0.68 3.593 0.046 3.711 0.043 4.336 0.019 5.812 0.023

2.4 并發(fā)癥比較 保護(hù)組相關(guān)并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率為（20.59%），容量組為（47.06%），保護(hù)組相關(guān)并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率低于容量組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 患者相關(guān)并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率對(duì)比Tab.4 Comparison of cumulative incidence of related complications between two groups 例（%）

2.5 住院天數(shù)及滿意度比較 保護(hù)組住院天數(shù)（8.2±1.8）d 低于容量組（10.6±1.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療滿意度保護(hù)組明顯高于容量組（88.24%vs.61.76%，P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 患者住院天數(shù)及滿意度對(duì)比Tab.5 Comparison of hospitalization days and satisfaction of patients 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)的固定通氣模式不僅通氣參數(shù)固定，而且潮氣量高。雖然這有利于預(yù)防患者出現(xiàn)低氧血癥和肺不張［8］，但也容易導(dǎo)致肺過(guò)度通氣，引發(fā)或加重肺部損傷［9］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)腹腔鏡下食管裂孔疝合并GERD 患者實(shí)施保護(hù)性康復(fù)干預(yù)，有助于促進(jìn)患者肺通氣功能恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，增強(qiáng)住院療效，縮短住院時(shí)間，增加患者治療滿意度。這是緣于傳統(tǒng)固定機(jī)械通氣的高潮氣量容易放大患者的生物反應(yīng)和肺部通氣張力，從而增加了患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，肺部過(guò)度通氣也會(huì)引起肺泡過(guò)度膨脹，使得肺組織和肺循環(huán)處于被撕裂和被破壞的邊緣，一旦此情況積累并發(fā)生，肺泡極易出現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)損傷，繼而導(dǎo)致擴(kuò)大化的肺損傷，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺通氣功能障礙［10-11］。新型的肺保護(hù)性通氣策略，恰恰緩解了這類損傷的發(fā)生幾率，故而有益于腹腔鏡下食管裂孔疝合并GERD 患者的肺通氣功能恢復(fù)。小潮氣量是肺保護(hù)性通氣策略的重要組成部分，能夠有效避免肺過(guò)度膨脹出現(xiàn)損傷，且可降低氣道壓、改善肺順應(yīng)性，能夠加快呼吸頻率，提高肺的通氣效率［12-13］。但單純使用小潮氣量可能會(huì)導(dǎo)致患者肺泡膨脹不全，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥或肺不張等并發(fā)癥。在小潮氣量通氣的同時(shí)，使用肺復(fù)張策略能夠使肺泡重新擴(kuò)張，可有效促進(jìn)肺完全膨脹，改善肺的氧合功能，同時(shí)能夠增加表面活性物質(zhì)的釋放，從而增加肺的順應(yīng)性，減少肺損傷的發(fā)生［14］。SCHWEIGERT 等［15］認(rèn)為，肺保護(hù)性通氣策略可以根據(jù)患者肺部情況合理調(diào)整潮氣量來(lái)減少患者的肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)降低患者潮氣量，可以降低患者肺泡被拉伸所產(chǎn)生的剪應(yīng)力，從而避免了肺過(guò)度膨脹，有效降低了肺泡氣壓性損傷的發(fā)生幾率。而SPASSOV 等［16］的研究也證實(shí)，保護(hù)性康復(fù)干預(yù)能夠有效防止患者因潮氣量低引發(fā)的肺泡塌陷和肺不張，對(duì)恢復(fù)患者的肺通氣功能有積極意義。FANELLI 等［17］認(rèn)為，肺保護(hù)性通氣策略可以有效去除血液中的二氧化碳，使肺獲得充分休息，降低肺舒張負(fù)擔(dān)，從而減少了肺水腫和肺損傷的發(fā)生幾率，有利于保護(hù)肺泡上皮。

肺部并發(fā)癥的發(fā)生率體現(xiàn)了通氣策略有效性的重要指標(biāo)，在本研究中，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的患者累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)容量控制通氣模式的47.06%（P＜0.05）。這一結(jié)論與PATERNOT 等［18］報(bào)道的基本一致，說(shuō)明保護(hù)性干預(yù)能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。在機(jī)械肺通氣過(guò)程中，高潮氣量容易反復(fù)性的啟動(dòng)和關(guān)閉遠(yuǎn)端肺單位，使得通氣壓力過(guò)高，KIMURA 等［19］認(rèn)為，由此產(chǎn)生肺泡剪應(yīng)力損傷和氣壓傷會(huì)產(chǎn)生并釋放炎性因子。另一方面，如果潮氣量過(guò)低，又容易導(dǎo)致肺功能退化和肺不張。本研究結(jié)果顯示，與t0相比，患者A-aDO2 和PETCO2均明顯降低（P＜0.05）；t1、t2、t3時(shí)刻保護(hù)組A-aDO2 和PETCO2降幅大于容量組（P＜0.05）。這與董巖等［20］的結(jié)論基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，與t0相比，患者OI和RR 均明顯升高，保護(hù)組HR 在t1、t2時(shí)刻明顯降低（P＜0.05），t1、t2、t3時(shí)刻保護(hù)組OI、RR 增幅大于容量組（P＜0.05）。HEMMES 等［21］通過(guò)多中心隨機(jī)實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論：保護(hù)性康復(fù)干預(yù)在改善氧合指數(shù)（0I）方面的優(yōu)勢(shì)，充分說(shuō)明了其在保護(hù)肺功能方面的優(yōu)越性。BALL 等［22］研究也證實(shí)，使用適當(dāng)水平的5 cmH2O 呼氣末正壓通氣和預(yù)氧化處理，可以有效維持患者終末肺活量，降低肺不張的發(fā)生率。在改善平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓方面，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與t0相比，患者術(shù)后MAP和CVP均明顯升高，C 明顯降低（P＜0.05）；t1、t2時(shí)刻保護(hù)組C 的降幅大于容量組（P＜0.05）。說(shuō)明保護(hù)性康復(fù)干預(yù)并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，但其能夠有效地維持肺的順應(yīng)性。當(dāng)然在這個(gè)過(guò)程中，良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)、呼吸道管理、呼吸機(jī)干預(yù)、并發(fā)癥管理及生命體征監(jiān)測(cè)對(duì)有效預(yù)防和控制并發(fā)癥的作用是不能忽略的，通過(guò)康復(fù)干預(yù)提高患者的認(rèn)知程度，改善人機(jī)對(duì)抗均有積極意義。

綜上，保護(hù)性康復(fù)干預(yù)通過(guò)降低潮氣量以緩解腹腔鏡下食管裂孔疝合并GERD 患者肺部過(guò)度膨脹，減輕肺臟器損傷，改善患者的肺功能，有利于促進(jìn)患者肺通氣功能的恢復(fù)，減少炎性因子釋放，降低并發(fā)癥發(fā)生率，增強(qiáng)住院療效，縮短住院時(shí)間，增加患者治療滿意度，值得臨床推廣。