陳曼麗 宮蕊 張翠召 齊莉莉 王云鵬 楊志慧 李丹丹

(1石家莊市第三醫(yī)院老年病科，河北 石家莊 050000；2河北省兒童醫(yī)院(河北省第五人民醫(yī)院)成人內(nèi)科；3石家莊市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科；4河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室；5河北省第三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科)

目前，冠心病的治療主要依賴于經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)，但其屬于創(chuàng)傷性療法，可對機(jī)體組織造成不同程度損傷，誘發(fā)感染、再狹窄、再出血等并發(fā)癥〔1〕。感染是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡主要原因，早期診斷冠心病PCI術(shù)后感染、評估感染程度是選取合理治療方案基礎(chǔ)。部分學(xué)者指出，冠心病PCI術(shù)后感染與炎性反應(yīng)有關(guān)〔2，3〕。白細(xì)胞介素(IL)-10參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化及炎性反應(yīng)，是目前公認(rèn)炎癥及免疫抑制因子。高遷移率族蛋白(HMG)B1為高度保守核蛋白，其水平升高可直接反映疾病感染程度〔4〕。軟骨糖蛋白39(YKL-40)主要由冠狀動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥細(xì)胞分泌，在冠狀動脈局部炎癥形成過程中起重要作用〔5〕，但關(guān)于其與感染之間關(guān)系仍缺乏大量循證依據(jù)，本研究檢測冠心病PCI手術(shù)前后血清IL-10、YKL-40、HMGB1水平變化與感染的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2018年8月石家莊市第三醫(yī)院收治的93例行PCI的冠心病患者，選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病納入標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；具備明確PCI指征；(2)感染組納入標(biāo)準(zhǔn)：體溫持續(xù)3 d>38℃或低熱基礎(chǔ)上體溫>38℃出現(xiàn)1次；病原體檢測陽性；抗感染治療有效；排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；精神疾??；心臟手術(shù)史；全身急慢性感染；凝血機(jī)制異常。根據(jù)術(shù)后有無感染分為感染組(25例)和非感染組(68例)。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且患者及家屬知曉并簽署同意書。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1血清各指標(biāo)檢測方法 于早上8∶00～9∶00，抽取空腹肘靜脈血3 ml，3 000 r/min速度離心10 min，取上清液，保存于低溫環(huán)境。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。泉州市九邦生物科技有限公司提供所用試劑、試劑盒，由醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)生按照試劑盒說明書操作。

1.2.2感染程度評估方法 參照急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ〔6〕評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：輕度：10～28分；中度：29～48分；重度49～71分。以此為根據(jù)發(fā)現(xiàn)感染組8例為輕度，9例為中度，8例為重度。

1.2.3治療方法 給予感染組患者抗感染治療，即根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，同時(shí)補(bǔ)充足夠熱量、合理應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、加強(qiáng)病房消毒。

1.3觀察指標(biāo) (1)病原菌情況。(2)兩組術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d時(shí)血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。(3)感染組不同感染程度術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后3 d、5 d時(shí)血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。(4)Spearman分析血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平與感染程度相關(guān)性。(5)受試者工作特征(ROC)曲線分析血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析性，ROC曲線分析血清HMGB-1、YKL-40、IL-10水平，診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1病原菌情況 25例PCI術(shù)后感染患者，共分離41株病原菌，包含15株革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌8株、肺炎克雷伯菌4株、其他3株；23株革蘭陰性菌，其中金黃色葡萄球菌14株、表皮葡萄球菌6株、其他3株；3株真菌。

2.2兩組血清各指標(biāo)比較 兩組術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻各指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后3、5 d感染組血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平明顯高于非感染組(均P<0.001)，其中以術(shù)后3 d各指標(biāo)達(dá)到峰值。見表2。

表2 兩組血清各指標(biāo)比較

2.3感染組不同感染程度血清各指標(biāo)比較 術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻感染組輕度、中度、重度患者血清YKL-40、HMGB1、IL-10水平比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后3、5 d感染組重度患者血清YKL-40、HMGB1、IL-10水平明顯高于中度、輕度患者(P<0.05,P<0.001)，其中以術(shù)后3 d各指標(biāo)達(dá)到峰值。見表3。

表3 感染組不同感染程度血清各指標(biāo)比較

2.4血各指標(biāo)與感染程度相關(guān)性 血清YKL-40、HMGB1、IL-10與冠心病PCI術(shù)后感染程度呈正相關(guān)(r=0.806，P<0.001；r=0.597，P=0.002；r=0.603，P=0.001)。

2.5血清各指標(biāo)診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值 以術(shù)后3 d血清YKL-40、HMGB1、IL-10診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值，ROC顯示，血清HMGB1診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值的ROC曲線下面積(AUC)為0.711(0.608～0.800)，臨界值為11.76 μg/L時(shí)，診斷敏感度及特異度分別為60.00%、75.00%；血清IL-10診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值的AUC為0.774(0.675～0.854)，臨界值為13.49 ng/L時(shí)，診斷敏感度及特異度分別為80.00%、67.65%；血清YKL-40診斷冠心病PCI術(shù)后感染價(jià)值的AUC為0.678(0.573～0.771)，臨界值為31.80 ng/ml時(shí)，診斷敏感度及特異度分別為72.00%、63.24%。見圖1。

圖1 術(shù)后3 d血清各指標(biāo)診斷冠心病PCI術(shù)后感染ROC曲線

3 討 論

PCI是近年新興心血管疾病診療手段，其可疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，恢復(fù)心肌血流灌注，拯救瀕臨壞死心肌，但PCI術(shù)可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，引起感染、再狹窄等并發(fā)癥，故加強(qiáng)冠心病PCI手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，早期確定治療措施對降低PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生意義重大〔7，8〕。

以往臨床多關(guān)注HMGB1作為核蛋白功能，20世紀(jì)90年代末首次提出其作為晚期炎癥介質(zhì)在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中作用，隨后臨床開始關(guān)注HMGB1作為炎癥因子的臨床意義。覃松柏等〔9〕發(fā)現(xiàn)，HMGB1在糖尿病合并冠心病患者血清中呈高表達(dá)。正常情況下，HMGB1主要存在于細(xì)胞核，遭受外界刺激(創(chuàng)傷、感染)時(shí)，可釋放至細(xì)胞外，結(jié)合相應(yīng)受體，啟動炎癥反應(yīng)，加速粥樣硬化進(jìn)程。陳麗芳等〔10〕報(bào)道，PCI術(shù)后冠心病患者血清HMGB1水平上升?？赡苁怯捎赑CI手術(shù)本身及多種器械操作均會損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放大量HMGB1，促進(jìn)細(xì)胞因子及黏附分子表達(dá)，參與全身炎癥反應(yīng)，繼而引起感染、多器官功能障礙。另有研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)感染者血清HMGB1水平隨病情程度增加而升高〔11，12〕。本研究與上述研究觀點(diǎn)相近，充分證實(shí)監(jiān)測冠心病PCI術(shù)后HMGB1水平利于早期診斷感染、評估感染程度，指導(dǎo)臨床治療。IL-10屬于抗炎性細(xì)胞因子，可阻礙平滑肌增殖，緩解血管損傷后內(nèi)膜增生，減輕血管內(nèi)炎癥反應(yīng)。小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IL-10可抑制促炎癥細(xì)胞因子合成，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊〔13〕。新近研究顯示，PCI術(shù)后感染可能與促炎-抗炎平衡失調(diào)密切相關(guān)，但血清IL-10是否參與該過程仍缺乏大量數(shù)據(jù)〔14〕，本研究提示監(jiān)測血清IL-10水平變化，能更早了解冠心病患者PCI術(shù)后感染情況，及時(shí)給予對癥處理，以防術(shù)后感染。

YKL-40發(fā)現(xiàn)于1992年，由血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附、趨化、遷移、擴(kuò)散，進(jìn)而引起內(nèi)皮功能障礙，形成新生血管，加速粥樣硬化病變進(jìn)程。白銀龍等〔15〕研究指出，冠心病患者血清YKL-40水平明顯高于健康體檢人群，特別是PCI術(shù)后24 h。推測原因可能與以下兩方面有關(guān)，一方面與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)，斑塊穩(wěn)定性越差，血清YKL-40水平越高，另一方面是手術(shù)創(chuàng)傷對患者而言屬于強(qiáng)烈應(yīng)激源，手術(shù)創(chuàng)傷越大，機(jī)體炎性應(yīng)激越明顯，術(shù)后感染、再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果提示YKL-40可用于冠心病PCI術(shù)后感染診斷及感染程度評估。同時(shí)從本研究數(shù)據(jù)得知，所用預(yù)防措施效果不佳，需及時(shí)調(diào)整治療方案，以防病情惡化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清IL-10水平診斷冠心病PCI術(shù)后感染的AUC最大，說明其診斷價(jià)值最高，能早期診斷冠心病PCI術(shù)后感染，為臨床確定合理抗感染措施提供參考。