任曉蘭 朱亞芹 孫艷軍 趙亮 張雁 張曉璇 竇志杰

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，河北 承德 067000)

睡眠障礙是指正常的睡眠、覺醒的節(jié)律性交替出現紊亂的現象，長時間持續(xù)睡眠質量不佳將逐漸影響正常生理代謝，誘發(fā)一系列身心疾病。隨現代快生活節(jié)奏、較大壓力及人口老齡化現象，老年人睡眠障礙發(fā)生率高達74.1%，嚴重影響患者生命質量〔1，2〕。使用鎮(zhèn)靜催眠藥雖近期療效顯著，但具有成癮性、副作用較大、停藥易復發(fā)及戒斷反應等問題，臨床應用受限〔3〕。重復經顱刺激(rTMS)為神經調控技術，可無創(chuàng)傷的在體外經一定的磁場變化來刺激特定的大腦區(qū)域，興奮或抑制神經元，調節(jié)神經電活動和腦內生理代謝，現已在神經疾病、精神病、康復等領域廣泛應用，效果肯定〔4〕。腦電生物反饋治療則是一種新型睡眠障礙治療手段，其將監(jiān)測患者腦電波的情況處理后以音樂或游戲的形式向患者反饋，患者在接收到反饋信號后有意識的控制自身腦電波這一非意識生理活動，調整機體功能，進而改善患者睡眠，具無痛、無副作用等優(yōu)勢〔5〕。本研究將腦電生物反饋和rTMS聯(lián)合用于老年睡眠障礙患者治療中，探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。2018年1月至2020年12月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的老年睡眠障礙患者120例。納入標準：①符合睡眠障礙診斷標準〔6〕；②近2 w內無抗精神病藥、抗失眠藥、鎮(zhèn)靜催眠藥治療史；③知情同意參與研究，且治療配合度高。排除標準：①合并性疾神經病或其他可造成睡眠障礙的內科疾病者；②合并嚴重心肝肺腎等器質性疾病或軀體疾病者；③有癲癇、腦部手術史者；④對本研究治療方法不耐受或存在禁忌證者。隨機分為對照組和觀察組各60例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組予以rTMS治療，使用rTMS治療儀(MagPro R30，Tonica Elektvonik A/s)，使用“8”字形線圈，患者取靠坐位，調整至舒適狀態(tài)并放松肌肉，進行較大強度的單次磁刺激以測量靜息運動閾值(RMT)，隨后開始rTMS治療，調整線圈貼緊頭皮并呈相切，以雙側背外側前額葉皮質(DLPFC)為刺激部位，調節(jié)刺激強度為1 Hz，RMT為80%～85%，1 Hz刺激2 s-間歇1 s，每次治療行30×40個刺激，約20 min，1次/d，5 d/w。觀察組在對照組基礎上增加腦電生物反饋治療，使用腦電生物反饋治療儀(型號：NBB-1，大連華康達醫(yī)療器械有限公司)，控制治療室內環(huán)境條件為絕對安靜、溫度18～25℃、濕度和照明度為正常水平，患者在治療儀前取半臥位，保證患者頭部、背部有依靠，調整至舒適狀態(tài)并放松肌肉，對電極將要放置的皮膚區(qū)域進行酒精擦拭消毒，腦電電極：正極置于百會穴處，負極、地極置于耳垂兩側(不分左右)；肌電電極：將頭帶套于距眉弓1 cm處的眉弓上部，使正極、負極置于頭帶按扣兩側(不分左右)，地極置于頭帶中間的按扣上；首次治療時輸入個人信息，建檔并儲存，開始系統(tǒng)自動誘導訓練：先進行基線測試作為設置當前訓練閾值和生理、心理評估標準，3～5 min，隨后開始腦電Alpha波訓練，約30 min，1次/d，兩組均連續(xù)治療8 w，期間停止接受其他抗失眠治療。

1.3觀察指標 (1)睡眠質量。于治療前、治療后第2、4、8周時使用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表〔7〕評估兩組睡眠質量。PSQI量表共24條目，以其中前18項自評條目計入分析，分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個成分，每個成分為0～3分，總分0～21分，評分越低提示患者睡眠質量越好。(2)睡眠參數。于治療前后使用多導睡眠監(jiān)測儀(Alice 4，Respironics Lnc.)檢查兩組多導睡眠圖(PSG)評估兩組客觀睡眠狀況。PSG監(jiān)測參數：睡眠潛伏期(SL)、覺醒時間(ATA)、睡眠效率(SE)、實際總睡眠時間(TST)。(3)血清學指標 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測兩組治療前后空腹外周靜脈血中血清褪黑素(MT)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、膠質源性神經營養(yǎng)因子(GDNF)水平。

1.4療效評價 參考PSQI量表對療效進行4級評價。臨床痊愈：PSQI評分≤5分，患者夜間睡眠總時長>6 h，清晨醒后精神飽滿，無疲乏、困倦感；顯效：PSQI評分為6～10分，患者較治療前的增加的夜間睡眠時間>3 h，睡眠質量有明顯改善，睡醒后無疲乏、困倦感；有效：PSQI評分為11～15分，患者較治療前增加的夜間睡眠時間為0～3 h，睡眠質量有一定改善，但睡醒后仍有疲乏、困倦感；無效：PSQI評分>15分，患者睡眠癥狀無明顯改善或加重。以臨床痊愈、顯效、有效例數之和計算臨床總有效率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、方差分析、LSD-t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%),n=60〕

2.2兩組睡眠質量比較 兩組治療前PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組在治療后第2、4、8周的PSQI評分均明顯下降(P<0.05)，且觀察組在第2、4、8周的PSQI評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PSQI評分比較分,n=60)

2.3兩組睡眠參數比較 治療前，兩組睡眠參數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SL、ATA均明顯減少，SE、TST則均明顯增加(P<0.05)；且觀察組的SL、ATA、SE、TST改善程度均更大(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 兩組睡眠參數比較

2.4兩組血清學指標比較 治療前，兩組血清MT、CRH、BDNF、GDNF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清MT、BDNF、GDNF水平均明顯升高，血清CRH水平明顯降低(P<0.05)；且觀察組血清MT、CRH、BDNF、GDNF水平改善程度均明顯更大(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清學指標水平比較

3 討 論

睡眠障礙是一種因患者心理、生理、社會等多種因素共同作用誘發(fā)的疾病，老年患者因身體各項功能退行性改變，對藥物可能出現敏感性、耐受性改變，出現藥物不良反應發(fā)生風險更大，臨床綜合考慮鎮(zhèn)靜催眠藥的療效和副作用，現常以物理治療、心理治療、運動等其他非藥物療法作替代或輔助。

rTMS屬物理療法，研究顯示，低頻rTMS(≤1 Hz)對大腦皮層興奮性有抑制作用，還可通過促進γ-氨基丁酸(GABA)、5-羥色胺(HT)的釋放來發(fā)揮調節(jié)機體生理功能和睡眠覺醒周期的重要作用〔8〕。腦電生物反饋治療以腦電波與各種生理活動間的密切聯(lián)系為基礎，通過監(jiān)測患者腦電波狀態(tài)并根據個體情況予以相應游戲或音樂形式的反饋，幫助患者學會有意識的經反饋信號來調控自身腦電波，逐漸學會放松自我軀體和精神，從而可在放松狀態(tài)下迅速進入休息狀態(tài)，最終達到改善患者睡眠質量的目的〔9〕。本研究提示在rTMS治療基礎上增加腦電生物反饋治療可明顯增加對老年睡眠障礙患者的臨床療效，更好地改善患者睡眠質量，這可能得益于腦電生物反饋治療可有效引導睡眠障礙患者自主調控腦電波的積極作用相關。既往研究指出，個體的注意力、情緒、行為和腦電Alpha波的波幅和頻率聯(lián)系緊密，可用于反映個體處于不警覺或休息狀態(tài)，個體在此種狀態(tài)下將更利于康復、放松、平靜〔10〕，多個研究則已證實，以腦電Alpha波作反饋信號的腦電生物反饋治療可有效幫助因焦慮癥失眠或單純失眠患者掌握自我腦電波活動調節(jié)，降低Alpha波頻率、腦電活動，更容易進入到放松狀態(tài)、睡眠狀態(tài)，有助于睡眠質量的提高〔11，12〕。另外，腦電生物反饋治療在改善個體睡眠的同時對其心理狀態(tài)也有改善作用，有利于形成良性循環(huán)，極大地提升療效和患者生活質量〔13〕。

研究發(fā)現，睡眠障礙患者的腦電波中反映腦功能狀態(tài)的指標與其血清生物學標志水平和PSG相關指標呈明顯線性相關〔14〕。本研究選擇MT、CRH、BDNF、GDNF為血清學觀察指標，MT主要由大腦松果體合成分泌，對人體睡眠周期、睡眠質量具調節(jié)和改善作用；CRH可激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，睡眠障礙患者的過度覺醒則與其體內CRH水平過高導致HPA軸過度活躍有關〔15〕；BDNF、GDNF為神經營養(yǎng)因子，不僅可影響神經元和突觸可促性、活性，還因受抑郁、失眠等慢性應激因素的影響而參與相關精神疾病的發(fā)生發(fā)展和睡眠節(jié)律的調節(jié)〔16〕。rTMS治療、腦電生物反饋治療均作用于個體大腦皮層，通過影響神經電活動和生理代謝發(fā)揮作用，本研究結果提示rTMS聯(lián)合腦電生物反饋治療可有效調節(jié)老年睡眠障礙患者血清相關生物學指標水平，這可能與腦電生物反饋對腦電和神經代謝活動的改變有關。既往研究顯示，腦電生物反饋中的音樂反饋形式可通過調節(jié)HPA軸來改善并維持機體穩(wěn)態(tài)，上調下丘腦BDNF的表達〔17〕；還可通過調節(jié)情緒來減輕應激反應，進而消除對機體的負面影響〔18〕。