王曄，杜琴，黃凱，余曉君

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌330006）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa,PA）是臨床最常見(jiàn)的條件致病菌， 尤其是在醫(yī)院內(nèi)感染中占有非常重要的地位[1]。兒童免疫力低,易發(fā)生醫(yī)院感染[2]，以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染嚴(yán)重[3]。 近年來(lái)該菌在臨床標(biāo)本分離中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)， 導(dǎo)致患兒發(fā)生菌血癥,嚴(yán)重者可致死亡。 本文對(duì)銅綠假單胞菌臨床分離株進(jìn)行回顧性分析， 旨在了解其在臨床感染中的分布及耐藥變遷的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2015 年至2018 年間我院患兒感染PA 的菌株（319 株）。

1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及藥物紙片均來(lái)自O(shè)XOID 公司。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 319 株P(guān)A 采用美國(guó)自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀Phdenix100 進(jìn)行試驗(yàn)， 中介歸耐藥統(tǒng)計(jì)，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 結(jié)果分析 應(yīng)用WHONET 5.5 軟件進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析，用SPSS 23.0 軟件經(jīng)χ2檢驗(yàn)對(duì)分離株進(jìn)行耐藥率分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015 年至2018 年間銅綠假單胞菌標(biāo)本來(lái)源與科室分布 四年間分離到319 株P(guān)A。普外科108株主要為膿標(biāo)本，患兒預(yù)后良好。ICU 病房52 株主要為痰標(biāo)本，患兒感染死亡率最高。 泌尿科和腎內(nèi)科49 株主要來(lái)源于先天性尿道畸形、術(shù)后尿路反復(fù)感染的患兒，是感染PA 治療病程最長(zhǎng)的兩個(gè)病房。 骨科22 株全部來(lái)源于膿液標(biāo)本，血液科23 株主要為血液標(biāo)本，心臟中心21 株、新生兒及早產(chǎn)病房14 株， 另有30 株分布于其他病房和門(mén)診。

2.2 不同時(shí)間段PA 臨床分離株的耐藥率比較2000 年至2001 年分離出40 株P(guān)A 對(duì)常用4 種抗菌藥物除環(huán)丙沙星外，阿米卡星、慶大霉素、頭孢他定的耐藥率分別為10%、20%、60%[4]。 2015 年至2018 年間的319 株P(guān)A 對(duì)這四種抗菌藥物的耐藥率分別為2.2%、6.5%、7.6%、12.8%，耐藥率下降最大的是其頭孢他啶，下降達(dá)47.2%，其他兩種抗菌藥物也分別有不同程度的下降， 下降幅度都在10%左右。 見(jiàn)表1。

表1 319 株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥變遷（耐藥率%）

2.3 PA 菌株對(duì)亞胺培南的耐藥性分析 四年間共檢出耐亞胺培南PA 菌株45 株， 占總菌株數(shù)14.1%。 2015 年至2018 年檢出株數(shù)分別為14、14、8、9 株。 菌株主要來(lái)源于PICU 和NICU,均為患兒第一次感染耐亞胺培南PA，而并非反復(fù)治療引起。PA 對(duì)亞胺陪南的耐藥情況，見(jiàn)表2。 亞胺培南敏感的銅綠假單胞菌除氨曲南耐藥率為27.7%，對(duì)其他藥物的耐藥率均為個(gè)位數(shù)。 阿米卡星對(duì)于耐和不耐亞胺陪南的耐藥率變化不大，耐亞胺培南PA 對(duì)頭孢吡肟耐藥率達(dá)82.2%， 對(duì)頭孢他啶耐藥率為77.7%，對(duì)哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為55.5%和53.3%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率大于環(huán)丙沙星，分別為26.7%和13.3%。

表2 2015 年-2019 年耐與不耐亞胺培南PA 耐藥性分析

3 討論

銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，青霉素類(lèi)有氨芐西林、 阿莫西林及第三代頭孢中的頭孢噻肟、頭孢曲松天然耐藥，也對(duì)替加環(huán)素、復(fù)方新諾明、氯霉素、厄他培南天然耐藥。 由于氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)兒童有腎毒性和耳毒性， 喹諾酮類(lèi)藥物影響兒童的骨骼發(fā)育，因此兒童感染PA 可供選擇治療的藥物非常有限。本院感染PA 的患兒從2000 年至2001 年兩年間共40 株到2005 年至2018 年四年間共319 株，結(jié)果表明，近年來(lái)兒童感染PA 人數(shù)有上升趨勢(shì)， 這可能與氣候冷暖多變、晝夜溫差加大有關(guān)[5]。資料顯示，在2002 年至2010年監(jiān)測(cè)PA 抗菌藥物的耐藥率的變化如阿米卡星、慶大霉素、 頭孢他啶分別由2002 年的耐藥率33.3% 、81.78% 、29.5% 下 降 至 6.3% 、44.1% 和25.3%[6]。 浙江地區(qū)數(shù)據(jù)顯示2013 年至2017 年阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶等耐藥率的變化，分別由13.14%、15.46%和14.95%下降至3.13%、6.27%和10.25%；PA 對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物如左氧氟沙星、 環(huán)丙沙星由2013 年的18.56%、14.95%下降至2017 年7.98%、14.25%[5]。 本院2000 年至2001 年40 株P(guān)A[4]與2015 年至2018 年319 株P(guān)A 藥敏相比較，阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶耐藥率均有下降，下降最大的是頭孢他啶，達(dá)到47.2%。 PA 對(duì)常用抗菌藥物耐藥率下降臨床意義重大， 有助于防控其他耐藥菌上升趨勢(shì)。2015 年至2018 四年間耐藥率低、副作用小的抗菌藥物哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、 頭孢他啶的耐藥率分別為15.8%、10.3%、12.8%。 臨床抗感染用頭孢菌素和哌拉西林他唑巴坦比氨基糖苷類(lèi)或粘菌素有更強(qiáng)的肺穿透性和更低的毒性[7-8]，可作為臨床治療兒童PA 感染的一線藥物。

本院2015 年至2018 四年間PA 對(duì)亞胺培南的耐藥率為14.1%，主要來(lái)源于PICU 和NICU，提示重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣插管治療， 患者呼吸衰竭等因素可能是PA 感染的主要危險(xiǎn)因素[9]。 耐亞胺培南PA 對(duì)除阿米卡星外的常用抗菌藥物耐藥性均高于亞胺培南敏感PA 組,以β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物差別最顯著。 亞胺培南的使用程度和多重耐藥菌的發(fā)生有顯著的相關(guān)性[10]。

近年來(lái)我院多重耐藥PA 檢出率明顯下降，表明我院臨床已越來(lái)越重視多重耐藥的危害性，合理使用抗菌藥物，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，也為將來(lái)更好地使用抗菌藥物起到非常重要作用。