江永賢，李 根，王 飛，陳美昌，陳文文

（1. 四川省婦幼保健院藥學(xué)部，四川 成都 610041； 2. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 611731）

藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)和預(yù)防藥品不良反應(yīng)或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學(xué)和活動(dòng)［1］，包括與藥物安全性相關(guān)的環(huán)節(jié)與因素。2019 年修訂版《中華人民共和國藥品管理法》要求建立健全藥物警戒制度［2］，加大用藥安全監(jiān)管。醫(yī)院藥物警戒工作的核心在于在院藥品全生命周期的風(fēng)險(xiǎn)管控，以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，其本質(zhì)是運(yùn)用質(zhì)控方法改善風(fēng)險(xiǎn)或不足。藥品效期是指藥品在規(guī)定的貯藏條件下能保持質(zhì)量不變的使用期限，是藥品安全的生命線［3］。藥師發(fā)出過期藥品且造成不良后果的，應(yīng)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》追究相關(guān)責(zé)任［4］。做好藥品效期的管理，可降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究中通過分析1 例水合氯醛自制制劑（以下簡稱水合氯醛）近效期藥物警戒事件，基于藥物警戒思維探討了根因分析法在藥品效期風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 風(fēng)險(xiǎn)管理模式

四川省婦幼保健院建立了婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物警戒體系，具體的藥物警戒工作由藥學(xué)部下設(shè)的藥物警戒辦公室執(zhí)行，設(shè)立1名用藥安全主管（MSO）、4名專職警戒藥師［6］。MSO和警戒藥師需對(duì)全院的用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行梳理和日常監(jiān)管，對(duì)于任何可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，均根據(jù)用藥風(fēng)險(xiǎn)管理流程（發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-選擇風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)策略-實(shí)施策略-確認(rèn)效果-持續(xù)追蹤）進(jìn)行管理。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（RPN）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度（S）、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率（O）、風(fēng)險(xiǎn)可偵測(cè)度（D），每個(gè)項(xiàng)目總分為10 分。RPN = S × O × D［7］，RPN 越大表明越要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)策略由RPN 和實(shí)際情況決定，RPN ≤100 時(shí)進(jìn)行Ⅲ級(jí)干預(yù)，100 ＜RPN ≤150時(shí)進(jìn)行Ⅱ級(jí)干預(yù)，RPN ＞150或RPN ≤150且S ≥8 時(shí)進(jìn)行Ⅰ級(jí)干預(yù)。藥物警戒事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分體系見表1。

表1 藥物警戒事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分體系Tab.1 Scoring system for risk assessment of the pharmacovigilance event

風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：通過3 個(gè)等級(jí)的干預(yù)來實(shí)行日常監(jiān)管。Ⅲ級(jí)干預(yù)為文件干預(yù)，發(fā)布藥物警訊和文件；Ⅱ級(jí)干預(yù)通過講座、宣教提醒謹(jǐn)慎使用某種藥品；Ⅰ級(jí)干預(yù)為最重要的干預(yù)策略，是MSO 直接進(jìn)行用藥干預(yù)或決定停止使用某種藥品，甚至進(jìn)行清退。

2 藥物警戒事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)

2.1 發(fā)現(xiàn)問題

2020年2月19日，質(zhì)控藥師急診藥房發(fā)現(xiàn)1瓶近效期的水合氯醛，其效期為2020年2月20日。該制劑雖貼有近效期標(biāo)簽，但未填寫效期登記表和效期一覽表。質(zhì)控藥師立即對(duì)所有儲(chǔ)存水合氯醛的部門展開排查，共檢查水合氯醛35 瓶，發(fā)現(xiàn)問題藥品3 瓶。經(jīng)調(diào)查，調(diào)劑藥房工作人員在1個(gè)月前已發(fā)現(xiàn)近效期水合氯醛，并未作相應(yīng)處理；2 月18 日，急診藥房藥師盤點(diǎn)藥品時(shí)也發(fā)現(xiàn)此問題，仍未處理。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

水合氯醛作為醛類的鎮(zhèn)靜催眠藥物，主要應(yīng)用于手術(shù)或輔助兒童完成醫(yī)學(xué)檢查［8］。2019 年，醫(yī)院水合氯醛的使用量為135 663 mL，使用28 389 人次。效期是藥學(xué)質(zhì)量管理的重點(diǎn)，且超過效期的藥品按劣藥處理［2］。該問題水合氯醛未超過效期，但該風(fēng)險(xiǎn)可能由制度或流程不完善導(dǎo)致。故將此次水合氯醛藥物警戒事件列為風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本次風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員包括1名MSO、4名專職警戒藥師、2名質(zhì)控藥師、2名調(diào)劑藥師。MSO 制作調(diào)查問卷，并組織人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。結(jié)果RPN = S × O × D = 8 × 4 × 4 = 128，RPN ＜150。但S = 8，故進(jìn)行Ⅰ級(jí)干預(yù)。經(jīng)討論，決定采用根因分析法查找問題，并持續(xù)改進(jìn)。

2.3 干預(yù)策略分析和實(shí)施

2.3.1 成立根因分析小組［9］

由藥物警戒辦公室牽頭，并聯(lián)合藥學(xué)部主任、質(zhì)控組、門診藥房、急診藥房共同成立根因分析小組，共9人。經(jīng)探討并排除水合氯醛藥物警戒事件相關(guān)人員后，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

2.3.2 調(diào)查藥物警戒事件情況和收集信息

采用頭腦風(fēng)暴法設(shè)立追蹤主線，根據(jù)水合氯醛從生產(chǎn)到使用的過程中涉及的制劑室、門診藥房、急診藥房和所有相關(guān)責(zé)任人為追蹤要點(diǎn)。收集資料和確認(rèn)問題時(shí)，需問“5W2H”，即什么人（who）、出現(xiàn)什么問題（what）、在何處發(fā)生（where）、在何時(shí)發(fā)生（when）、原因（why）、如何發(fā)生（how）、達(dá)到何種程度（much）；并確認(rèn)此次藥物警戒事件發(fā)生的先后順序。根據(jù)問題，制訂各部門的調(diào)查表，以收集藥物警戒事件信息。

2.3.3 訪談和確定時(shí)間軸

根因分析小組按水合氯醛藥物警戒事件發(fā)生的時(shí)間序列，根據(jù)調(diào)查表中的問題分別對(duì)調(diào)劑部門組長、領(lǐng)用人、收貨人、盤點(diǎn)人員、值班藥師等進(jìn)行訪談。根據(jù)相關(guān)信息填寫時(shí)間序列表，詳見表2。

表2 水合氯醛藥物警戒事件過程及存在問題Tab.2 Process and existing problems of the chloral hydrate pharmacovigilance event

2.3.4 分析近端原因和根本原因

根因分析小組從人、管理、流程、制度4個(gè)方面進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖（圖2）。經(jīng)過討論，得到7 個(gè)近端原因；根據(jù)近端原因設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表50份，對(duì)藥學(xué)部人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)和在線問卷調(diào)查，采用柏拉圖分析法（圖3）驗(yàn)證根本原因。根據(jù)“二八”原則［10］，選擇累積百分率低于80%的近端原因?yàn)楦驹?，即制度不完善、缺乏考核培?xùn)、請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃不合理、無績效考核。

圖2 水合氯醛藥物警戒事件原因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram for cause analysis of the chloral hydrate pharmacovigilance event

圖3 水合氯醛藥物警戒事件近端原因分析柏拉圖Fig.3 Pareto chart for cause analysis of the chloral hydrate pharmacovigilance event

2.3.5 風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策的制訂和執(zhí)行

制度、流程的制訂和完善：由于水合氯醛等自制制劑的效期較短，與常規(guī)藥品的效期管理不同，故需制訂醫(yī)院制劑的效期管理制度及自制制劑的召回制度，規(guī)范自制制劑的使用流程，明確近效期自制制劑的處置和管理方法；針對(duì)不同效期的藥品，應(yīng)明確近效期藥品的管理方式，并將責(zé)任落實(shí)到具體崗位及人員。

人員的培訓(xùn)和考核：將修訂的相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案發(fā)放給員工，并組織學(xué)習(xí)，將員工對(duì)效期藥品管理的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序和制度的掌握程度納入月度質(zhì)控考核，以進(jìn)行閉環(huán)管理。如制訂效期藥品管理考核表，并將標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程度拆分為10 步，每步1 分，于每月底藥事質(zhì)控檢查時(shí)對(duì)各個(gè)部門的藥師進(jìn)行考核，超過9分為合格，持續(xù)考核6個(gè)月。

質(zhì)控督查的實(shí)施：將藥品效期的管理納入藥學(xué)內(nèi)部質(zhì)控和績效管理體系是提高效期藥品管理行之有效的手段［11］。制劑室為醫(yī)院制劑質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)每批自制制劑在院使用的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，自制制劑臨近效期時(shí)應(yīng)對(duì)藥學(xué)部各儲(chǔ)藥單元發(fā)出警示，并在每月的部門質(zhì)控簡報(bào)中予以公布。警戒藥師在藥事質(zhì)控檢查時(shí)進(jìn)行不定期抽檢，并將藥品效期管理納入科室績效考核管理。

自制制劑請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃的完善［12］：自制制劑不同于其他藥品的特點(diǎn)在于其有效期的難控性，醫(yī)院的水合氯醛生產(chǎn)日期和失效期間隔僅6個(gè)月，故請(qǐng)領(lǐng)時(shí)應(yīng)考慮使用人次具有季節(jié)性，結(jié)合庫存管理的ABC 分類法制訂動(dòng)態(tài)的請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，并制訂請(qǐng)領(lǐng)量的上限和下限，并統(tǒng)一管理［13］。

2.4 效果與分析

體系構(gòu)建及制度修訂：通過干預(yù)，藥學(xué)部構(gòu)建了自制制劑在院使用的完整的全流程風(fēng)險(xiǎn)防控體系；修訂了《藥品效期管理制度》《藥品盤點(diǎn)制度》《藥學(xué)部質(zhì)量管理工作制度》《藥品召回制度》等相關(guān)制度、流程及預(yù)案，并運(yùn)用在日常工作中。

藥品效期考核：對(duì)各調(diào)劑部門的56名調(diào)劑藥師進(jìn)行考核，初次考核結(jié)果不低于9 分的藥師為28.57%；經(jīng)過自學(xué)及科室統(tǒng)一培訓(xùn)，不低于9分的藥師為100.00%，與初次考核結(jié)果比較，差異顯著（P＜0.01）。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根因分析小組在項(xiàng)目改進(jìn)實(shí)施24周后，重新對(duì)自制制劑的有效期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果RPN =S× O × D = 4 × 4 × 2 = 32，危險(xiǎn)度降低。提示風(fēng)險(xiǎn)管理策略有效，可達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的目的。

3 討論

藥物效期管理是保障藥品質(zhì)量的重要質(zhì)控環(huán)節(jié)［14］。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審及藥學(xué)部日常工作均對(duì)藥品效期管理給予相應(yīng)要求，但實(shí)際工作中由于制度不完善或人員執(zhí)行不到位，可能導(dǎo)致部分近效期藥品退庫、過期報(bào)損等［15］。根因分析是一種回溯性分析醫(yī)療不良事件的工具［16］，可有效識(shí)別導(dǎo)致不良事件發(fā)生的根本原因；但其過程依賴于詢問、調(diào)查等，存在主觀性，不能確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、嚴(yán)重程度等［17］。通過藥事質(zhì)控檢查監(jiān)管，可發(fā)現(xiàn)日常工作中存在的潛在隱患，醫(yī)院MSO 根據(jù)藥物警戒思維，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析和根因分析實(shí)現(xiàn)近效期藥品的風(fēng)險(xiǎn)管控。醫(yī)院藥物警戒涉及藥品在院流通使用的全環(huán)節(jié)［18-19］，包括藥品、設(shè)施設(shè)備、制度流程及所有涉及藥品使用和管理的人員［20］。截至2020 年10 月9 日，醫(yī)院未再發(fā)生自制制劑及其他藥品有效期藥物警戒事件。建議醫(yī)院建立藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)管理體系，加強(qiáng)藥品的風(fēng)險(xiǎn)管控，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。