陳丞 趙江峰 沈海燕 徐小青

慢性下腰痛是導致腰椎活動障礙的主要原因之一[1]。腰椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和骶髂關節(jié)的病變均是持續(xù)性下腰痛的主要病因[2]。由關節(jié)突關節(jié)起源的下腰痛患病率為15%～45%[3]。腰椎關節(jié)突關節(jié)的反復無菌性炎癥反應和機械應力可誘發(fā)骨關節(jié)炎，隨后導致關節(jié)囊發(fā)炎和拉伸，從而導致軸性下腰痛的發(fā)生[4]。對于關節(jié)突關節(jié)病變導致的下腰痛常用的治療方法是關節(jié)突關節(jié)腔內注射皮質類固醇類藥物及脊神經(jīng)內側支阻滯或者射頻[5]。但這些治療的療效水平是中等的[6]。此外，皮質類固醇會產生不良反應，所以并不是所有患者均可以接受皮質類固醇治療[7]。而作為替代方案，脊神經(jīng)內側支的射頻消融術也常用于治療下腰痛[8]。傳統(tǒng)的持續(xù)射頻（Continuous radiofrequency , CRF）主要通過射頻針尖產生高溫從而達到靶組織精確消融的目的[9]。與CRF不同，脈沖射頻（Pulsed radiofrequency , PRF）主要是將靶神經(jīng)和組織暴露在電場中[10]。雖然脈沖射頻的機制還不清楚，但脈沖射頻產生的電場可以改變疼痛轉導信號，并選擇性地損傷小的無髓纖維（C-纖維）[11]。脈沖射頻可應用于各種類型的疼痛，包括神經(jīng)病理性痛、關節(jié)痛和肌筋膜痛[12]。脊神經(jīng)內側支脈沖射頻刺激對控制關節(jié)突關節(jié)疼痛有積極作用,在關節(jié)間隙放置針電極后的脈沖射頻刺激可以有效地減輕頑固性關節(jié)疼痛[12]。然而，關于關節(jié)突關節(jié)間隙內脈沖射頻刺激對關節(jié)突關節(jié)疼痛的控制效果尚不清楚。本研究觀察關節(jié)突關節(jié)腔內注射地塞米松和脈沖射頻治療關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年2月～2021年2月我院收治的關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛患者90例。采用計算機隨機數(shù)字表法分為兩組，脈沖射頻組45例，采用CT引導下關節(jié)突關節(jié)間隙的脈沖射頻刺激；地塞米松組45例，接受關節(jié)突關節(jié)腔內注射地塞米松。根據(jù)體格檢查（局部壓痛部位）和關節(jié)退行性病變（關節(jié)突關節(jié)骨贅、骨硬化癥或關節(jié)積液）的X線或MRI圖像，選擇致痛的腰椎關節(jié)突關節(jié)。納入標準：超過6個月的軸性下腰痛病史且VAS評分≥4分，無腰神經(jīng)根癥狀；年齡20～79歲；腰椎局部棘突旁壓痛，伴有下腰椎過度伸展、旋轉或側彎疼痛增加；關節(jié)突關節(jié)間隙注射1%利多卡因0.5ml，VAS疼痛評分緩解≥50%；物理治療和藥物治療無效。排除標準：椎間盤突出、腰椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、凝血障礙、風濕性疾病及有精神類疾病不能配合完成研究者。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會批準，所有受試者在研究前均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 關節(jié)突關節(jié)脈沖射頻 通過背側入路，患者俯臥于CT治療床，在下腹部下方放置一個軟墊以拉直腰椎。體表放置定位柵，常規(guī)CT掃描目標腰椎關節(jié)突關節(jié)，在定位柵與目標關節(jié)突關節(jié)間隙的靶點作一最短連線為穿刺路徑，連線與體表皮膚的交點為皮膚的穿刺點，在體表標識好皮膚穿刺點，穿刺點周圍15cm常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點皮膚及皮下1%利多卡因浸潤麻醉，取23G、100mm、有效尖端10mm的射頻套管針，沿著描計好的穿刺路徑將射頻針尖置入至關節(jié)突關節(jié)腔隙內，將電極連接到套管針上，在電極尖端溫度不超過42℃的條件下，脈沖射頻治療以5Hz、5ms脈沖寬度、55V持續(xù)360s，連續(xù)2個周期。

1.2.2 關節(jié)突關節(jié)地塞米松注射 穿刺及穿刺針行走路徑與脈沖射頻處理方法相同，在關節(jié)突關節(jié)腔內注射地塞米松10mg+0.5%利多卡因1ml混合液。

1.2.3 觀察指標 疼痛強度使用疼痛VAS評分來評估，范圍在0～10分，0分代表沒有疼痛，10分代表可以想象到的最劇烈的疼痛。分別于治療前，治療后1周，治療后1、3、6個月進行VAS評分。疼痛獲得有效緩解定義為治療后6個月VAS評分與治療前相比下降了50%或以上。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用率或%表示。采用Mann-Whitney U檢驗和卡方檢驗比較兩組的人口學數(shù)據(jù)和疼痛緩解率。采用重復測量單因素分析評價兩組VAS疼痛評分的變化。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有納入研究的患者中僅地塞米松組有2例治療后出現(xiàn)不良反應：高血糖（血糖水平超過17mmol/L）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床特征

兩組治療后1周，治療后1、3、6個月的VAS疼痛評分均較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。治療后1周地塞米松組的VAS評分顯著低于脈沖射頻組，治療后1個月兩組間的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療后3個月和6個月，脈沖射頻組的VAS疼痛評分顯著低于地塞米松組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前及治療后各時間VAS疼痛評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前及治療后各時間VAS疼痛評分比較（±s，分）

分組 治療前 治療后1周 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月脈沖射頻組 5.12±1.08 3.31±1.42 2.51±1.37 2.14±1.13 2.32±1.51地塞米松組 4.98±1.31 2.14±1.18 2.46±1.22 2.90±1.42 3.49±1.68 t 0.553 4.251 0.183 2.809 3.475 P 0.582 0.000 0.855 0.006 0.001

治療后6個月，脈沖射頻組有21例患者（46.7%）疼痛獲得有效緩解，而地塞米松組僅有11例患者（24.4%）獲得緩解，兩組的疼痛有效緩解率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究主要觀察了關節(jié)突關節(jié)腔內注射地塞米松及脈沖射頻治療關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛的臨床療效，結果顯示，兩者均可有效緩解關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛，脈沖射頻緩解疼痛可達治療后6個月之久，且有效緩解率顯著高于注射地塞米松。

關節(jié)腔內脈沖射頻如何減輕關節(jié)疼痛的機制尚不清楚。先前的研究[11]提出了一些可能的治療機制。首先，脈沖射頻刺激會在微觀或亞細胞水平上對感覺傷害感受性神經(jīng)軸突造成損傷。這些損傷主要在較小的主要感覺傷害性感受器（C-纖維和A-δ纖維）中發(fā)現(xiàn)，但很少在較大的非疼痛相關感覺纖維（A-β纖維）中發(fā)現(xiàn)。因此，可以認為關節(jié)腔內脈沖射頻破壞了關節(jié)滑膜內的傷害性C-神經(jīng)纖維的結構，而且由于骨的絕緣特性，電流可以被關節(jié)突關節(jié)的骨表面反射，并保持在骨關節(jié)間隙內傳導而不減弱，因而可以破壞更多的滑膜內的傷害性C纖維結構[13]。關節(jié)突關節(jié)中的殘留電流可能抑制了痛覺傳入神經(jīng)或游離的神經(jīng)末梢（這些神經(jīng)廣泛支配腰椎關節(jié)突關節(jié)囊）的興奮性。相反，放置在軟組織中的脈沖射頻電極所產生的電場因沒有關節(jié)骨表面反射會迅速減弱，從而無法產生相應的治療效果[13]。脈沖射頻產生的電場會減少促炎或炎性細胞因子的產生，在關節(jié)腔內施加脈沖射頻刺激后，血清C反應蛋白和細胞因子減少[14]。本研究結果表明關節(jié)突關節(jié)腔內脈沖射頻刺激可以減輕炎癥，從而減輕關節(jié)突關節(jié)源性疼痛。

腰椎關節(jié)突關節(jié)腔內注射皮質類固醇類藥物是一個值得探討的臨床主題。有研究報道了腰椎關節(jié)突關節(jié)腔內注射麻部藥和地塞米松取得了積極的長期療效[15]。而Lilius等[16]報道安慰劑組和關節(jié)突關節(jié)腔內注射皮質類固醇類藥物之間無顯著差異。

本研究采用了嚴格的納入標準，僅納入有顯著的陽性體征且診斷性阻滯呈陽性結果的患者，排除了MRI結果中有椎間盤突出、腰椎管狹窄或脊柱不穩(wěn)的患者。在本研究中，關節(jié)突關節(jié)腔內注射地塞米松的療效至少可以維持至治療后3個月。關節(jié)腔內注射皮質類固醇類藥物的理論基礎是腰椎關節(jié)突關節(jié)腔內存在炎癥，若關節(jié)滑膜存在炎癥，其內傷害性C-纖維被激活，從而導致腰椎關節(jié)突關節(jié)痛[17]。

皮質類固醇的抗炎特性阻止了炎癥介質的產生和釋放，從而抑制了炎癥的進程。盡管關節(jié)突關節(jié)腔內注射皮質類固醇類藥物有效，但也存在副作用，包括較大的副作用，如垂體-腎上腺軸抑制、腎上腺皮質功能亢進、缺血性壞死、骨質疏松、肌病和高血糖，以及輕微的副作用，如臉紅、出汗和惡心[7]。

本研究中，45例接受地塞米松注射的患者中有2例出現(xiàn)高血糖，而在脈沖射頻組中無不良事件報告?？紤]到地塞米松的各種不良反應，關節(jié)突關節(jié)腔內脈沖射頻治療關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛可能是比較理想的治療選擇。

已有研究證實脊神經(jīng)內側支脈沖射頻治療關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛的有效性[18]。然而到目前為止，還沒有關于關節(jié)突關節(jié)腔內脈沖射頻治療關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛的療效研究。在實際臨床操作中，定位脊神經(jīng)內側支難度比定位關節(jié)突關節(jié)難度要大，而CT引導的關節(jié)突關節(jié)腔穿刺技術更容易,手術時間也更短[19]。

綜上，CT引導腰椎關節(jié)突關節(jié)腔內注射皮質類固醇類藥物以及脈沖射頻均可緩解關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛，關節(jié)突關節(jié)腔內注射地塞米松近期療效好，而脈沖射頻遠期療效好，并可持續(xù)至治療后6個月。對于關節(jié)突關節(jié)源性下腰痛患者，尤其對于有使用皮質類固醇風險的患者，關節(jié)突關節(jié)腔內脈沖射頻是一種有效的臨床治療方案。