趙贏 李蓉 潘鵬 張代玲 晉維林

近年我國(guó)肺癌的發(fā)病率不斷上升，外科手術(shù)仍是主要的治療手段。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡因創(chuàng)傷小、肺功能損傷輕、恢復(fù)快而被臨床廣泛應(yīng)用[1]。但其術(shù)后早期疼痛劇烈，與開胸手術(shù)類似[2]。若鎮(zhèn)痛不完善，可致患者咳嗽咳痰無(wú)力、呼吸受限、嚴(yán)重者可致肺不張或肺炎，甚至繼發(fā)呼吸衰竭[3]。術(shù)后急性疼痛控制不佳也可增加開胸術(shù)后慢性疼痛（CPP）的發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量[4]。多項(xiàng)研究證實(shí)，區(qū)域麻醉是快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[5，6]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯方法被用于胸腔鏡肺癌的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（Thoracic paravertebral block，TPVB）可為胸腔鏡肺癌手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛效果，曾被臨床廣泛應(yīng)用，但其操作復(fù)雜，并發(fā)癥嚴(yán)重。近年多項(xiàng)研究示[7，8]，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（Erector spinae plane block，ESPB）用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)循環(huán)和呼吸影響小，并發(fā)癥少。目前前鋸肌平面阻滯（Serratus anterior plane block，SAPB）也應(yīng)用于胸腔鏡的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但臨床對(duì)于三者的應(yīng)用對(duì)比鮮少報(bào)道。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，就超聲引導(dǎo)下TPVB、ESPB和SAPB用于胸腔鏡肺癌手術(shù)進(jìn)行研究，為推廣普及和規(guī)范應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2017年6月～2021年4月行2孔操作的胸腔鏡肺癌切除手術(shù)的患者，性別不限，年齡16～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史；嚴(yán)重心腦血管疾患；胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形者；凝血功能障礙；穿刺部位感染；局麻藥過(guò)敏史者；認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合評(píng)估者。退出標(biāo)準(zhǔn)：阻滯失敗；中轉(zhuǎn)開胸；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或需二次手術(shù)者；隨訪缺失者。

所有患者按隨機(jī)分配原則分為3組：胸椎旁神經(jīng)阻滯組（TPVB組）、豎脊肌平面阻滯組（ESPB組）和前鋸肌平面阻滯組（SAPB組）。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后監(jiān)測(cè)BP、SpO2、ECG和BIS，開放右頸內(nèi)靜脈通道，非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，靜滴林格氏液。3組患者均采用0.4%羅哌卡因120mg在麻醉誘導(dǎo)前30min行超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯。①TPVB組患者取側(cè)臥位。高頻線陣探頭作旁矢狀切面掃描，定位至T5胸椎旁間隙。超聲圖像上可見到橫突、肋橫突韌帶和胸膜。平面內(nèi)從外側(cè)進(jìn)針，將針尖置于胸椎旁間隙，避開胸膜，分次緩慢注入局麻藥，可見胸膜向前側(cè)推移。②ESPB組患者取俯臥位。高頻線陣探頭縱向矢狀位掃描T5棘突，外移至后正中線旁開3cm。超聲圖像由上至下可見斜方肌、大菱形肌、豎脊肌及橫突。平面內(nèi)從頭端向尾端進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)豎脊肌和橫突之間，回抽無(wú)異常后注入局麻藥，可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離。③SAPB組患者取側(cè)臥位。高頻線陣探頭縱向放置于腋中線第5肋水平。超聲圖像上可見淺層的背闊肌和深面的前鋸肌。平面內(nèi)由上至下進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過(guò)前鋸肌到達(dá)肋骨表面（深層 SAPB），回抽無(wú)血、氣后注入局麻藥。所有患者穿刺完成后30min，采用針刺法每隔5min檢測(cè)麻醉平面，如30min內(nèi)肩胛線至正中線范圍內(nèi)T1～T12任何節(jié)段內(nèi)無(wú)感覺減退，剔除出組。

麻醉誘導(dǎo)順序：芬太尼4μg/kg，異丙酚1.5～2.0mg/kg，司可林100mg，60s后行雙腔支氣管插管，纖支鏡定位，單肺容量控制通氣，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)VT、RR，維持PETCO235～45mmHg。插管完成后給予順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼、丙泊酚，根據(jù)需要調(diào)節(jié)其輸注速率，并間斷給予順阿曲庫(kù)銨，維持BIS 40～60，同時(shí)維持術(shù)中MAP或HR波動(dòng)幅度＜基礎(chǔ)值的20%。關(guān)胸時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，拔除氣管導(dǎo)管將患者送入麻醉恢復(fù)室。

術(shù)后PCIA配方為：芬太尼16μg/kg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100ml。PCIA參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量5ml，背景劑量2.0ml/h，2ml/次，鎖定時(shí)間15min。若PHPS評(píng)分＞3分，先后按壓PCIA泵2次，若PHPS評(píng)分仍未改善，則靜滴曲馬多100mg進(jìn)行補(bǔ)救，累計(jì)劑量≤500mg/d，維持PHPS評(píng)分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組患者神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、一次穿刺成功率、神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和阻滯鎮(zhèn)痛維持時(shí)間；記錄3組患者術(shù)中瑞芬太尼的消耗量、術(shù)后24h PCIA芬太尼消耗量、PCA有效按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；比較3組患者術(shù)后2、4、8、12、24h的Prince-Henry疼痛評(píng)分（0分：咳嗽時(shí)無(wú)痛，1分：咳嗽時(shí)疼痛而深呼吸時(shí)無(wú)痛，2分：深呼吸時(shí)疼痛而休息時(shí)無(wú)痛，3分：休息時(shí)輕微疼痛，4分：休息時(shí)劇烈疼痛）；比較3組患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）和呼吸困難發(fā)生情況、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最初納入100例患者，其中1例不配合研究，2例術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，1例術(shù)后失訪而排除本研究，其余96例分為3組，每組32例，其中TPVB組1例患者因阻滯失敗剔除出組，ESPB組4例阻滯平面未達(dá)腋中線而剔除出組。最終TPVB組31例、ESPB組28例和SAPB組32例。

2.1 3組患者一般情況的比較 3組患者年齡、體重、ASA分級(jí)等一般情況各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者阻滯相關(guān)情況比較 ESPB組和SAPB組患者的阻滯操作時(shí)間明顯短于TPVB組，一次穿刺成功率明顯高于TPVB組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于TPVB組（P＜0.05）；TPVB組和SAPB組患者的阻滯鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于ESPB組（P＜0.05），見表2。

表1 3組患者一般情況比較（±s）

表1 3組患者一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女（n/n） 年齡（歲） BMI（kg/m2） ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）TPVB組 31 17/14 63.6±5.2 22.3±3.3 20/11 102.4±29.2 154.3±26.6 ESPB組 28 16/12 61.3±4.7 22.5±3.2 18/10 100.5±26.7 148.5±24.7 SAPB組 32 17/15 61.6±4.5 21.9±2.9 20/12 104.2±30.9 156.2±27.4 F/χ2 0.03 2.05 0.29 1.24 0.12 0.68 P 0.86 0.13 0.75 0.27 0.89 0.51

表2 3組患者阻滯相關(guān)情況比較

2.3 3組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與ESPB組和SAPB組比較TPVB組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗量明顯下降（P＜0.05）；TPVB組和SAPB組患者術(shù)后24h PCIA芬太尼消耗量、PCA有效按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率較ESPB組明顯減少（P＜0.05），見表3。

2.4 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛強(qiáng)度比較 術(shù)后8h，TPVB組和SAPB組患者PHPS評(píng)分較ESPB組明顯降低（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)指標(biāo)比較 TPVB組和SAPB組患者PONV發(fā)生率較ESPB組明顯下降，首次排氣時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間較ESPB組明顯縮短（P＜0.05），其余指標(biāo)3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表3 3組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

表4 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分比較（分，±s）

表4 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分比較（分，±s）

注：與ESPB組相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2h 術(shù)后4h 術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后24h TPVB組 31 1.25±0.24 1.37±0.28 1.89±0.33# 2.46±0.39 2.21±0.28 ESPB組 28 1.23±0.22 1.42±0.26 2.58±0.42 2.55±0.43 2.29±0.30 SAPB組 32 1.19±0.18 1.36±0.24 1.92±0.37# 2.45±0.38 2.19±0.26 F 0.64 0.45 31.69 0.55 1.05 P 0.53 0.64 0.00 0.58 0.36

表5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

注：與ESPB組相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) PONV[n（%）]呼吸困難[n（%）]首次排氣時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 拔管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）TPVB組 31 4（12.9）# 2（6.5） 17.8±3.2# 19.4±2.8# 3.1±0.8 5.0±1.8 ESPB組 28 9（32.1） 1（3.6） 23.5±4.5 24.7±3.8 3.2±0.8 5.2±2.0 SAPB組 32 3（9.4）# 1（3.1） 16.9±2.9# 18.8±2.6# 2.9±0.7 4.9±1.7 F/χ2 8.03 0.25 29.51 32.40 1.21 0.21 P 0.01 0.62 0.00 0.00 0.30 0.82

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，是目前臨床治療肺癌最常用的手術(shù)方式。其雖創(chuàng)傷小，但術(shù)后仍可引起中重度疼痛[9]。疼痛主要源于手術(shù)切口、肺或胸膜牽拉、肋間神經(jīng)損傷及胸腔引流管的刺激痛等。如疼痛控制不完善，可顯著影響呼吸運(yùn)動(dòng)，不利于早期排痰，限制通氣量，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，增加了術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生率。隨著外科快速康復(fù)理念的提出，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后成為麻醉管理的新目標(biāo)[10]。

臨床尚無(wú)明確的胸腔鏡肺癌手術(shù)的圍術(shù)期最佳鎮(zhèn)痛方案。目前鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用和區(qū)域神經(jīng)阻滯仍是控制術(shù)后急性疼痛的有效措施。全身用藥包括阿片類藥和非甾體類抗炎藥，因操作簡(jiǎn)單，起效快，依從性高，可根據(jù)疼痛程度調(diào)整給藥劑量，被臨床廣泛應(yīng)用。但是單獨(dú)應(yīng)用效果不佳，阿片類藥隨著劑量的增大可增加術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率[11]。非甾體類抗炎藥雖可增強(qiáng)阿片類藥的鎮(zhèn)痛效果而無(wú)呼吸抑制，但易出現(xiàn)消化道出血、急性腎損害甚至凝血功能障礙[12]。

研究證實(shí)區(qū)域阻滯在圍術(shù)期有重要作用[13]。胸段硬膜外阻滯（TEA）因鎮(zhèn)痛效果好，既往被認(rèn)為是胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其鎮(zhèn)痛效果是同等劑量靜脈給藥的10～100倍[14]；因胸椎棘突呈疊瓦狀排布，所以TEA穿刺難度大，操作風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，如神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫，不慎誤入蛛網(wǎng)膜下腔可危及生命安全[15]。近年來(lái)隨著超聲在圍術(shù)期應(yīng)用，越來(lái)越多的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法被用于胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，其中胸椎旁阻滯使用最廣泛。

TPVB能為胸科手術(shù)患者提供有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[16]。但是TPVB操作有一定的難度，穿刺失敗率約為10%[17]。胸椎旁間隙狹小，阻滯位置特殊，即使在超聲引導(dǎo)下，氣胸也是常見并發(fā)癥；穿刺不當(dāng)可誤入硬膜外腔甚至蛛網(wǎng)膜下腔。局麻藥若擴(kuò)散阻滯頸部高位交感鏈，可引發(fā)Horner綜合征；阻滯交感神經(jīng)，可致心動(dòng)過(guò)緩及低血壓。本研究TPVB組1例患者因阻滯失敗被剔除本研究，且TPVB組的阻滯操作時(shí)間明顯延長(zhǎng)，一次穿刺成功率明顯降低，2例患者穿刺針刺破胸膜，局麻藥部分注入胸膜腔。本研究證實(shí)TPVB屬高級(jí)別穿刺術(shù)，不易被麻醉醫(yī)師快速熟練掌握。

ESPB已被越來(lái)越多地應(yīng)用于胸外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛[18]。盡管如此，其確切機(jī)制仍不明確[19]。研究顯示ESPB是通過(guò)局麻藥注射于橫突表面，藥物沿豎脊肌深面向頭尾擴(kuò)散，阻滯脊神經(jīng)背支；支配鎖骨中線的阻滯范圍是局麻藥通過(guò)肋橫突孔進(jìn)入椎旁間隙而阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)支和交感干[20]?；谶@種機(jī)制，明顯可知局麻藥的擴(kuò)散范圍受個(gè)體解剖學(xué)特征影響大，因而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果個(gè)體差異大[21]。Ivanusic等[22]研究顯示，單純ESPB并沒有穿過(guò)椎旁間隙到達(dá)胸椎脊神經(jīng)腹側(cè)和背側(cè)分支，僅染色于胸神經(jīng)的后支和側(cè)支，且不能阻斷肋間神經(jīng)的前支。本研究中ESPB組的4例患者相應(yīng)節(jié)段的腹側(cè)支阻滯未達(dá)到預(yù)期效果，這與Ivanusic等[22]研究結(jié)果一致，ESPB的確切作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，SAPB組患者的阻滯操作時(shí)間明顯短于TPVB組，一次穿刺成功率明顯高于TPVB組，前鋸肌位置表淺，超聲容易定位，且相鄰肌肉、骨骼、胸膜均顯像清楚，操作簡(jiǎn)單，穿刺針與皮膚角度較小且容易顯影，同時(shí)仰臥狀態(tài)下即可完成操作。本研究結(jié)果亦顯示，TPVB組患者的術(shù)中瑞芬太尼消耗量明顯下降，這與TPVB能減輕術(shù)中操作引起的內(nèi)臟痛有關(guān)。肺部手術(shù)后疼痛主要包括皮膚切口銳痛及引流管刺激引起的疼痛。SAPB是局麻藥在前鋸肌筋膜間隙區(qū)域范圍內(nèi)浸潤(rùn)，阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及其前后分支，同時(shí)阻滯該區(qū)域內(nèi)走行的胸背和胸長(zhǎng)神經(jīng)，從而使前外側(cè)胸壁的鎮(zhèn)痛更完善[23]。本研究顯示，TPVB和SAPB兩組患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物消耗量和術(shù)后8h的疼痛評(píng)分較ESPB組患者明顯下降，提示SAPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛可達(dá)到與胸椎旁阻滯相似的效果，而ESPB整體鎮(zhèn)痛效果弱于TPVB和SAPB，考慮是前鋸肌平面阻滯能為胸壁前外側(cè)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而豎脊肌阻滯的麻醉區(qū)域主要位于脊柱旁，用于胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短所致。本研究結(jié)果同F(xiàn)ei等[24]的研究結(jié)果一致。

良好的術(shù)后疼痛管理仍是術(shù)后早期恢復(fù)最核心的部分[25]。本研究結(jié)果顯示，與ESPB相比，TPVB和SAPB兩組術(shù)后PONV的發(fā)生率明顯下降，首次排氣和首次下床活動(dòng)時(shí)間均縮短，這與TPVB和SAPB能更好地減輕胸腔鏡術(shù)后疼痛、促進(jìn)早期康復(fù)有關(guān)。術(shù)后呼吸困難、拔除胸管時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)顯著差異，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)，今后需要大樣本多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步探究。本研究結(jié)果與Zhang等[26]的研究結(jié)果一致。

本研究存在一定的局限性。不足之處在于：首先，本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)間較短，僅在術(shù)后24h內(nèi)評(píng)估患者術(shù)后疼痛結(jié)果。其次，樣本量較少，可能存在偏倚，需要更多樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其有效性。再次，SAPB單次注射用藥的方式、容量、濃度均是影響筋膜阻滯效果的潛在因素，尚待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，3種神經(jīng)阻滯均可為胸腔鏡肺癌手術(shù)提供一定程度的有效鎮(zhèn)痛，但SAPB與TPVB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB。與TPVB相比，SAPB操作時(shí)間更短，一次穿刺成功率更高。因此，SAPB可能成為一種可行的替代TPVB的用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域麻醉方式，并且在技術(shù)上更安全、有效、易操作。