耿素娟

甲狀腺疾病為臨床常見疾病，需要行手術(shù)治療的患者通過麻醉處理后會(huì)對(duì)患者中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制性影響，患者除了承受手術(shù)刺激與麻醉刺激外，還可能出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[1，2]。應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，功能紊亂，直接影響手術(shù)效果和患者后續(xù)的恢復(fù)[3]。故而，為甲狀腺手術(shù)治療的患者科學(xué)合理選擇鎮(zhèn)痛麻醉藥物與鎮(zhèn)靜催眠藥物，對(duì)保持手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與順利進(jìn)行手術(shù)有著非常重要的意義。本研究選取我院行手術(shù)治療的82例甲狀腺疾病患者，分析麻醉效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月～2021年6月收治的甲狀腺手術(shù)患者共82例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各41例。入選患者均有甲狀腺手術(shù)指征，且自愿簽署知情同意書。排除合并慢性肝炎、糖尿病、冠心病、嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病、血液系統(tǒng)疾病以及近期內(nèi)或長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療者。觀察組男22例，女19例，年齡19～64歲，平均（37.56±4.28）歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例、甲狀腺瘤15例。對(duì)照組男21例，女20例，年齡20～65歲，平均（37.33±4.57）歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例、甲狀腺瘤14例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度、平均動(dòng)脈壓與心率指標(biāo)，為其開通靜脈通道，使用咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)）、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)）和維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172，浙江仙琚制藥）/順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞制藥）作為麻醉誘導(dǎo)，控制劑量分別為0.05mg/kg、0.5μg/kg、0.15mg/kg。觀察組患者應(yīng)用1%丙泊酚1mg/kg（注冊(cè)證號(hào) H20171275，意大利Corden Pharma S.P.A.），通過氣管插管行機(jī)械通氣，控制潮氣量8～10ml/kg和呼吸頻率10～12次/min，微量泵注瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H2003019，宜昌人福藥業(yè)）0.1～0.5μg·kg-1·min-1+丙 泊 酚2～4mg·kg-1·h-1，維持麻醉效果。對(duì)照組患者在應(yīng)用同劑量瑞芬太尼的基礎(chǔ)上同時(shí)吸入2%～3%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）。兩組患者術(shù)中維持心率與血壓在±20%幅度波動(dòng)，酌情提供維庫(kù)溴銨確?；颊呒∷伞?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 在手術(shù)開始前（T0）、手術(shù)開始后10min（T1）、甲狀腺分離時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3），記錄兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate ，HR）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）。

1.3.2 分別在術(shù)前和術(shù)后1天，抽取兩組患者外周靜脈血，離心、取上清液。采用ELISA法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL- 6）、白細(xì)胞介素-8（IL- 8）水平。

1.3.3 在術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇、血糖、腎上腺素。

1.3.4 觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括睜眼時(shí)間、VAS評(píng)分、應(yīng)答時(shí)間、蘇醒后出現(xiàn)煩躁的例數(shù)。其中患者疼痛程度在術(shù)后3h采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)測(cè)，滿分10分，得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化 手術(shù)前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高，且觀察組變化水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化

2.2 不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化 T0時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時(shí)觀察組患者M(jìn)AP、SBP、DBP顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），T3時(shí)觀察組MAP、HR、SBP、DBP顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血清炎癥因子水平變化 術(shù)前兩組血清炎癥因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1天，觀察組CRP、IL-6 、IL-8水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后觀察組患者睜眼時(shí)間、VAS評(píng)分、應(yīng)答時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者蘇醒后煩躁的例數(shù)分別為4例、8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化

表3 兩組血清炎癥因子水平變化

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

甲狀腺是人體非常重要的內(nèi)分泌器官，近些年來，我國(guó)單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺腫瘤疾病的患者越來越多，甚至呈現(xiàn)逐年持續(xù)上升的趨勢(shì)，不但大大降低患者的生活質(zhì)量，還威脅患者的身體健康和生命安全[4,5]。對(duì)于甲狀腺疾病患者，在發(fā)病嚴(yán)重情況下多以手術(shù)治療為主，但行甲狀腺手術(shù)操作會(huì)直接擠壓甲狀腺，使血液中甲狀腺素含量增加，機(jī)體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者血流動(dòng)力學(xué)、炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)等[6,7]。其中，應(yīng)激反應(yīng)實(shí)質(zhì)是機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，引發(fā)患者下丘腦、腦干部位等中樞興奮和交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、垂體等外周興奮，表現(xiàn)為促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等相關(guān)指標(biāo)升高，患者的代謝功能也會(huì)發(fā)生變化[8,9]。盡管適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以幫助患者維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，但過度應(yīng)激會(huì)使機(jī)體代償功能下降，出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂問題，嚴(yán)重的還會(huì)損害機(jī)體功能，直接導(dǎo)致患者術(shù)后身體難以恢復(fù)。

麻醉是外科手術(shù)的必備環(huán)節(jié)，也是直接影響甲狀腺手術(shù)患者治療效果和術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵因素，但麻醉有較高難度，需要醫(yī)師在準(zhǔn)確選擇麻醉方案和藥物的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把握時(shí)機(jī)和控制劑量[10]。其中，靜脈復(fù)合麻醉是通過將麻醉藥物注入患者血液循環(huán)中發(fā)生作用而對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行麻醉的方法，具備蘇醒快速、安全性高的優(yōu)勢(shì)，目前在外科手術(shù)中較為常用[11]。應(yīng)用的麻醉藥物中，瑞芬太尼屬于μ型阿片受體激動(dòng)劑，具備鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、時(shí)效短、靜脈用藥無蓄積殘留等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能一定程度抑制患者心血管系統(tǒng)，有助于促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[12]。另外，丙泊酚屬于2，6-二異丙基苯酚，可強(qiáng)化人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元遞質(zhì)γ-氨基丁酸受體功能，最終抑制患者神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。該麻醉藥物同樣具備起效快、半衰期短的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能發(fā)揮抗氧化效應(yīng)，對(duì)應(yīng)激激素釋放也有一定抑制作用[13]。但臨床實(shí)踐證實(shí)單用丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱。因此將瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合能發(fā)揮協(xié)同作用，為行手術(shù)治療的患者提供良好的鎮(zhèn)痛作用，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。

本研究觀察組患者術(shù)后皮質(zhì)醇、血糖、腎上腺素明顯上升，血清CRP、IL-6、IL-8同樣顯著上升，但上升幅度均小于對(duì)照組，即應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的情況下患者應(yīng)激反應(yīng)和血清炎癥因子水平相對(duì)穩(wěn)定。其中CRP是一種免疫炎癥介質(zhì)，能夠在早期對(duì)患者組織損傷情況產(chǎn)生反應(yīng)，直接反映出麻醉藥物對(duì)患者產(chǎn)生的影響。IL-6具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的功能，在機(jī)體抗感染免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，在體內(nèi)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)濃度會(huì)明顯升高。IL-8是一種趨化性細(xì)胞因子,可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化和誘導(dǎo)細(xì)胞增殖。手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)誘發(fā)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，血清CRP、IL-6、IL-8顯著升高。由本研究可知，聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼與丙泊酚有助于抑制炎癥因子釋放，患者機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)損傷減小，在達(dá)到麻醉效果的同時(shí)避免對(duì)其他指標(biāo)產(chǎn)生較大的影響。另外術(shù)后觀察組睜眼時(shí)間、VAS評(píng)分、應(yīng)答時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚術(shù)后患者恢復(fù)較快，并能有效緩解術(shù)后疼痛。與相關(guān)研究[14,15]相似。

綜上所述，針對(duì)甲狀腺手術(shù)患者的麻醉處理可采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，效果較好，且能最大程度減少應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)其血清炎癥因子、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，安全可靠。