陳靖濤，劉培霞

（陽光融和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東濰坊 261000）

強(qiáng)直性脊柱炎屬于最典型的炎癥細(xì)胞增多導(dǎo)致的滑膜關(guān)節(jié)疾病，常累及周圍滑膜關(guān)節(jié)且病程較長(zhǎng)。目前，誘發(fā)該疾病的因素尚不明確，但其通常導(dǎo)致骨性、纖維性強(qiáng)直病變，發(fā)病人群常為青少年男性，在臨床診治時(shí)的誤診率較高。有關(guān)資料表明病發(fā)后有47.00%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，且多數(shù)病例發(fā)生非對(duì)稱性下肢腫痛，會(huì)對(duì)患者工作和日常生活質(zhì)量造成較大的負(fù)面影響[1]。骶髂關(guān)節(jié)是否存在病變是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵，因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)是最先累及最典型的病變部位，且伴隨疾病的發(fā)展常發(fā)生脊柱骨韌帶廣泛性骨化，最后發(fā)生脊柱骨性強(qiáng)直，從而加重對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響，造成患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前臨床對(duì)于早期強(qiáng)直性脊柱炎并無特效藥物治療，但有報(bào)道指出，強(qiáng)直性脊柱炎的早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)采取措施緩解癥狀，可促使病情得以延緩，降低殘障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而影像學(xué)檢查是確診強(qiáng)直性脊柱炎的重要手段，因此應(yīng)當(dāng)注意對(duì)該疾病的臨床檢查，并及時(shí)診斷，促使臨床治療的針對(duì)性開展[2]。本研究以2020 年1 月至2021 年12 月陽光融和醫(yī)院收治的49 例疑似早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者為主要研究對(duì)象，旨在探究MRI 于該疾病早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為疾病后期的診療提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月陽光融和醫(yī)院就醫(yī)的49 例疑似早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者，進(jìn)行回顧性研究。所有患者中男性33 例，女性16 例；年齡19~49 歲，平均年齡（30.5±6.2）歲；病程0.5~6 年，平均病程（2.3±0.6）年。本研究經(jīng)陽光融合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均有髖關(guān)節(jié)或腰骶部晨僵、疼痛、活動(dòng)受限的癥狀；②患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，可見C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞抗原（HLA）檢驗(yàn)結(jié)果呈陽性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）顯著升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并溝通及認(rèn)知障礙者；②合并精神疾病者；③惡性腫瘤患者；④有幽閉恐懼癥者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥脊柱滑脫癥、椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)炎等病患者；⑦重要臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 檢查方法 對(duì)所有患者應(yīng)用MRI 掃描儀（美國(guó)GE 公司，型號(hào)：Signa HDxt 3.0T）實(shí)施檢查，掃描范圍為髂嵴上緣到恥骨聯(lián)合的下緣，掃描參數(shù)設(shè)定為：層厚4 mm，層間距1 mm，層數(shù)18，矩陣320×256。檢查時(shí)叮囑患者不要緊張，注意保持平穩(wěn)的呼吸，心情放松，均勻呼吸；先給予患者平掃，后行增強(qiáng)掃描。依次對(duì)患者實(shí)施常規(guī)冠狀面及橫斷面FSE 序列T1WI 掃描（TE/TR=20 ms/665 ms）、fs-FSE 序列T2WI 掃描（TE/TR=58 ms/3 014 ms）、STIR 序 列 掃 描（TE/TR=42 ms/5 318 ms，TI=185 ms）。進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行靜脈快速團(tuán)注0.2~0.4 mL/kg的復(fù)方泛影葡胺注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021607，規(guī)格：20 mL ∶12 g），并快速推注15~20 mL 生理鹽水。掃描完成后由相同兩名資深檢驗(yàn)技師對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，若結(jié)果存在不同與異議，則由上一級(jí)檢驗(yàn)技師進(jìn)行分析與確定。

1.3 觀察指標(biāo) ①M(fèi)RI 診斷效能分析。計(jì)算MRI診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的效能，包括診斷準(zhǔn)確率、特異度及敏感度。準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總數(shù)；特異度=真陰性/（假陽性＋真陰性）×100%；敏感度=真陽性/（真陽性＋假陰性）×100%。②病變類型診斷結(jié)果符合率分析。對(duì)MRI診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變類型（骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、脂肪沉積、滑膜增厚、關(guān)節(jié)面硬化、軟骨異?；蚱茐模┻M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以最終病理診斷結(jié)果為此次研究金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MRI 的診斷符合率。符合率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③病變分級(jí)診斷結(jié)果符合率分析。早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，需參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行區(qū)分：Ⅰ級(jí)為關(guān)性關(guān)節(jié)面粗糙、不光滑，并有小囊變區(qū)存在，骨小梁有增粗表現(xiàn)的情況，懷疑存在侵蝕或強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面存在對(duì)稱或非對(duì)稱性地侵蝕樣骨質(zhì)破壞，并有不同程度骨質(zhì)硬化和增生表現(xiàn)，但總體異常程度較輕，仍可見正常間隙存在的情況；Ⅲ級(jí)為病理改變同Ⅱ級(jí)，但骨質(zhì)侵蝕和硬化程度更加嚴(yán)重，關(guān)鍵間隙發(fā)生異常增寬或變窄情況，部分強(qiáng)直；Ⅳ級(jí)為骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重異常，關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 診斷效能分析 49 例疑似早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者在MRI 檢查下共確診44例，其診斷準(zhǔn)確率為95.92%（47/49），特異度為80.00%（4/5），敏感度為97.73%（43/44），見表1。

表1 MRI 診斷效能分析（例）

2.2 病變類型診斷結(jié)果符合率分析 MRI 診斷骨髓水腫、骨質(zhì)破壞 、脂肪沉積、滑膜增厚、關(guān)節(jié)面硬化及軟骨異常或破壞的病變類型與病理診斷結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 病變類型診斷結(jié)果符合率分析[例（%）]

2.3 病變分級(jí)診斷結(jié)果符合率分析 早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變分級(jí)的MRI 診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致，見表3。

表3 病變分級(jí)診斷結(jié)果符合率分析[例（%）]

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種因遺傳、機(jī)體免疫、機(jī)體代謝或環(huán)境等一種或多種因素導(dǎo)致的慢性關(guān)節(jié)疾病，屬于風(fēng)濕科常見疾病，在青年男性群體中具有較高的發(fā)病率[3]。在患病早期，通常沒有典型的、可供診斷的臨床癥狀，部分患者會(huì)有厭食、乏力、貧血或者低燒的癥狀，但容易被誤診為其他疾病而被漏診，導(dǎo)致治療的延誤。但是，隨著患者病情的不斷發(fā)展，會(huì)累及患者多器官結(jié)構(gòu)，最常見的就是骶髂關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)晨僵、疼痛及周圍肌肉痙攣的情況，具有極高的致殘率，會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。臨床常用治療藥物只能對(duì)患者的臨床癥狀起到緩解作用，一旦病情的進(jìn)展失控，其正常脊柱段關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)受到限制，并有一定概率出現(xiàn)脊柱下肢畸形改變的情況。因此，早期發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變，并及時(shí)給予臨床針對(duì)性治療，對(duì)疾病預(yù)后水平的改善尤為重要。

以往臨床常選擇X 線和CT 檢驗(yàn)，進(jìn)行早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的確診。但是X 線雖然可以用來顯示髂骨關(guān)節(jié)面切線位，但由于密度分辨率較低，無法判斷微細(xì)骨骼改變，對(duì)骨骼微小改變的檢測(cè)價(jià)值不高，而且還會(huì)受腸內(nèi)容物影響，從而大大降低了檢查的敏感度和準(zhǔn)確率[4]。因此來說，X 線檢查后期診斷價(jià)值明顯，對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的檢測(cè)更為安全，但對(duì)后期診斷價(jià)值明顯常會(huì)造成漏診，進(jìn)而貽誤病情，不利于疾病預(yù)后質(zhì)量的改善。而CT 檢查則具備了高分辨力的特點(diǎn)，且層面檢測(cè)結(jié)果不受影響，相對(duì)比較X 線檢查更可觀測(cè)到輕微的骶髂關(guān)節(jié)病變狀況，但CT 檢查與X 線檢查均無法發(fā)現(xiàn)骨髓水腫和滑膜炎的急性炎性變化，因此在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的早期診斷中價(jià)值較低。

而隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，MRI 檢驗(yàn)技術(shù)也被逐步運(yùn)用于臨床上，它既能呈現(xiàn)X 線明確的征象，又能發(fā)現(xiàn)前者所無法看到的脂肪堆積、關(guān)節(jié)韌帶和滑膜異常等情況，同時(shí)在骨髓、滑膜和軟骨病變的檢查方面也有著很強(qiáng)優(yōu)越性，能對(duì)軟骨異常及骨髓內(nèi)局部水腫等非骨性改變情況做出顯著反應(yīng)。同時(shí)MRI 還可以清晰地顯現(xiàn)病灶空間分布狀況，并得到各個(gè)方位的斷面圖象，進(jìn)而大大地提高圖像清晰度和軟組織分辨率，因此在軟組織病變中的診斷價(jià)值相對(duì)較高[5]。而骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨與髂骨耳狀面所組成，滑膜關(guān)節(jié)表面嵌合嚴(yán)密，呈裂隙形，且滑膜關(guān)節(jié)液極少。前下2/3 為滑膜部分，后上1/3 為韌帶斷裂部分?；げ糠株P(guān)節(jié)軟骨中大部分為纖維軟骨，髂側(cè)較薄，不足1 mm。軟骨下為薄層致密骨，并具有與軟骨表層平行的哈氏系統(tǒng)，若異常刺激可產(chǎn)生骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，并引起軟骨下硬化。而骶側(cè)較厚，有約2~4 mm，大部分為透明軟骨，其軟骨下骨板較厚，下部則為松質(zhì)骨，呈現(xiàn)多孔質(zhì)網(wǎng)狀，并具有豐富毛細(xì)血管，骨小梁間為骨髓，髂側(cè)松質(zhì)骨密度較骶側(cè)高[6]。而強(qiáng)直性脊柱炎早期常累及骶髂關(guān)節(jié)前下滑膜部，其開始為滑膜炎癥反應(yīng)，會(huì)生產(chǎn)富含血管的肉芽組織，呈絨毛樣增生形成血管翳始于關(guān)節(jié)外圍，并沿關(guān)節(jié)間隙向關(guān)節(jié)內(nèi)蔓延而侵蝕、破壞軟骨，也可以進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)，從而形成骨性關(guān)節(jié)面及臨近骨的破壞[7]。而MRI 應(yīng)用到早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中，不僅可以顯示CT 檢查與X 線檢查均無法看到滑膜關(guān)節(jié)面下骨髓水腫、滲出、脂類積聚，并且在釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描下滑膜軟骨和軟骨下骨質(zhì)細(xì)微的侵蝕區(qū)也會(huì)發(fā)生強(qiáng)化，進(jìn)而提供更為清晰的影像學(xué)數(shù)據(jù)支持[8]。因此來說，MRI 可表現(xiàn)X 線及CT所無法表現(xiàn)的關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、滑膜關(guān)節(jié)軟骨損傷及腫脹，以及X 線或CT 無法不能發(fā)現(xiàn)得更早期的病變。

本次研究將MRI 應(yīng)用到49 例疑似早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者的診斷中，并以病理診斷結(jié)果為參照，結(jié)果顯示：MRI 在早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變分級(jí)，及骨髓水腫、骨質(zhì)破壞 、脂肪沉積、滑膜增厚、關(guān)節(jié)面硬化及軟骨異常或破壞的病變類型診斷中與病理診斷結(jié)果差異均較小。以上研究結(jié)果充分表明，MRI 診斷可對(duì)骨髓水腫、關(guān)節(jié)侵蝕、滑膜關(guān)節(jié)表面下骨骼囊變、滑膜關(guān)節(jié)表面增生性硬化疾病等有效顯示。分析可能發(fā)生的原因?yàn)?，MRI 檢查方法有相當(dāng)高的特異性和靈敏度，可以對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，而且可以顯示不同組織成分，對(duì)于早期病變患者滑膜增厚或者骨髓水腫的異常變化也能敏銳捕獲[9]。同時(shí)該檢查方法還能對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的靜態(tài)變化加以揭示，從而增加患者病灶檢出率，因此有著相當(dāng)好的臨床實(shí)用價(jià)值，便于患者診斷，為臨床診斷提供了有效基礎(chǔ)[10]。故MRI 檢查是對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變檢查的最優(yōu)選方式。而且由于MRI 的穩(wěn)定性較高，也不會(huì)對(duì)患者形成直接輻射，所以臨床使用安全性及應(yīng)用價(jià)值也更高。

綜上所述，對(duì)于早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變進(jìn)MRI 檢查的應(yīng)用價(jià)值較高，其對(duì)關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨水腫、韌帶炎癥等的檢測(cè)率也較高，且可對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的病變信號(hào)、程度和類型等作出合理顯示，并進(jìn)行更高分級(jí)，促進(jìn)了臨床針對(duì)性治療的合理進(jìn)行，所以臨床上可將其作為強(qiáng)直性脊柱炎的重要檢查方式，并加以推薦和使用。不過本研究還具有一定的局限性，如納入樣本量少等，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討最佳診斷方式，為臨床診療提供依據(jù)。