吳若飛

（盤(pán)州市人民醫(yī)院骨科，貴州六盤(pán)水 553500）

前臂尺橈骨干骨折是兒科常見(jiàn)的骨折類型之一，多數(shù)患兒骨折后經(jīng)保守治療（如手法復(fù)位成功后小夾板或石膏夾板固定）進(jìn)行恢復(fù)，其能夠獲得滿意的療效，但對(duì)于手法復(fù)位后未能達(dá)到功能復(fù)位及復(fù)位后再次移位的骨折一般采取手術(shù)治療[1]。既往手術(shù)方式有克氏針、外固定架、鋼板螺釘固定等，主要以鋼板螺釘固定為主，此類型固定方法更為牢固，但近年來(lái)，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定（TEN）技術(shù)在兒童前臂骨干骨折治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，已成為較多骨科或小兒外科醫(yī)生治療兒童前臂尺橈骨干骨折的首選方式[2]。為進(jìn)一步探究TEN 對(duì)兒童前臂尺橈骨干雙骨折的治療效果，回顧性選取2018 年10 月至2021 年6 月盤(pán)州市人民醫(yī)院骨科收治的68 例患兒，將鋼板內(nèi)固定術(shù)與彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2021 年6 月盤(pán)州市人民醫(yī)院收治的68 例前臂尺橈骨干雙骨折患兒，展開(kāi)回顧性研究。按照治療方法分為對(duì)照組與研究組，各34 例。對(duì)照組患兒中男性21 例、女性13 例；年齡4~10 歲，平均年齡（7.02±1.20）歲；病程1~4 d，平均病程（2.25±0.89）d；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷15 例、車(chē)禍傷10 例、砸傷9 例。研究組患兒中男性20 例、女性14 例；年齡3~11 歲，平均年齡（6.94±1.23）歲；病程1~4 d，平均病程

（2.18±0.95）d；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷12 例、車(chē)禍傷12 例、砸傷10 例。兩組患兒一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)盤(pán)州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《臨床骨科中西醫(yī)治療學(xué)》[3]中尺橈骨干骨折為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為閉合性骨折，觀察閉合復(fù)位未能達(dá)到理想對(duì)線，或難以維持復(fù)位者；③無(wú)神經(jīng)血管損傷疾病者；④無(wú)前臂骨筋膜室綜合征；⑤均為傷后1 周內(nèi)接受手術(shù)治療；⑥隨訪時(shí)間不低于6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折、孟氏骨折、蓋氏骨折者；②臨床資料缺失者。

1.2 治療方法 所有患兒均接受常規(guī)治療，包括術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證；同時(shí)向患兒家長(zhǎng)交代手手術(shù)方式、手術(shù)必要性、手術(shù)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生的并發(fā)癥。對(duì)照組患兒行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉生效后，患兒保持平臥位，開(kāi)展常規(guī)消毒鋪巾，使用止血帶并計(jì)時(shí)。橈骨采用橈骨背側(cè)Thompson 入路或掌側(cè)henry 入路，尺骨采用尺背側(cè)入路，開(kāi)始手術(shù)；將皮下組織切開(kāi)，將骨折端露出，清理斷端，直視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位，選擇合鋼板固定。術(shù)后常規(guī)攝片了解骨折位置及固定情況。圍手術(shù)期預(yù)防感染使用抗生素治療48 h。術(shù)后第1 d 開(kāi)始握拳等功能鍛煉，術(shù)后2~3 d 換藥，術(shù)后12 d 拆線。根據(jù)骨折愈合情況決定取出內(nèi)固定的時(shí)間。患兒定期復(fù)查時(shí)，檢查患兒骨痂生長(zhǎng)情況。

研究組患兒行TEN 治療，詳細(xì)如下：接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患兒取平臥位,患肢旋后肩關(guān)節(jié)外展90°置于可透射線側(cè)桌上，防輻射保護(hù)，消毒鋪單。先行橈骨固定，橈骨髓內(nèi)固定選取遠(yuǎn)端入針點(diǎn)，入針點(diǎn)通常選擇Lister 結(jié)節(jié)近端或者橈骨干骺端橈側(cè)，C 型臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行定位后，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)釘點(diǎn)；于橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)做1 cm 切口，分離至橈骨，鉆孔至骨髓腔。選擇直徑為髓腔最窄處2/3 粗細(xì)的TEN，將TEN 預(yù)彎，通常預(yù)彎弧度可作為髓腔直徑的3 倍，凸面頂部處在骨折部位的水平位置。將固定針自橈骨遠(yuǎn)端向近端錘擊，在C 型臂X 線透視下，經(jīng)橈骨骨折斷端至近側(cè)，直至橈骨頸區(qū)域。旋轉(zhuǎn)TEN 形成弧度，要求與尺棧骨干弧度相同，促使骨折得以復(fù)位。折彎TEN，留置骨外長(zhǎng)度在0.5~1.0 cm 內(nèi)。尺骨髓內(nèi)固定選取近端干骺端入針，C 型臂X 線機(jī)透視下對(duì)尺骨近端外側(cè)干骺端實(shí)施定位，將之作為進(jìn)釘點(diǎn)，做縱行切口，長(zhǎng)度約1 cm，在定位點(diǎn)做開(kāi)口，開(kāi)口角度30°左右，完成骨折復(fù)位，將彈性釘置入，將彈性釘盡量推向尺骨遠(yuǎn)端。若遇到難以閉合復(fù)位的骨折，在骨折部位做一小切口進(jìn)行復(fù)位，將彈性釘置入。觀察骨折對(duì)線是否合格，確認(rèn)對(duì)線良好，屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂，明確無(wú)功能受制后將彈性釘尾部減掉，留出骨外長(zhǎng)度0.5~1.0 cm 即可，沖洗切口，將骨膜、筋膜覆蓋釘尾縫合，皮膚間斷縫合，最后給予無(wú)菌敷料包扎切口。術(shù)畢石膏固定患肢4~8 周。為避免發(fā)生感染，合理為患兒提供抗生素治療。術(shù)后盡早開(kāi)始患肢手指及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如加強(qiáng)患肢握拳等活動(dòng)鍛煉。術(shù)后4、8、12 周進(jìn)行X 線片復(fù)查，了解骨折端骨痂生長(zhǎng)情況；術(shù)后12 周根據(jù)攝片結(jié)果決定是否拔出彈性髓內(nèi)針。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。其包括手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括：軟組織感染、延遲愈合、骨感染、再骨折、骨折畸形愈合。③骨折愈合率及恢復(fù)優(yōu)良率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無(wú)壓痛、縱向叩擊痛、不自主活動(dòng)等異常情況發(fā)生；X 線片檢查可見(jiàn)骨折線模糊，骨痂包裹骨折線呈現(xiàn)連續(xù)性；摘掉外固定后，前臂可平舉1 kg 重物并保持1 min；連續(xù)觀察2 周，骨折部位并無(wú)顯著變化；觀察第1 d 確定為愈合時(shí)間。骨折恢復(fù)優(yōu)良率：參照Anderson 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患兒尺橈骨恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，骨折愈合良好、丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)低于10%、丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不足25%，為優(yōu)；骨折愈合良好、丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)分別低于20%、丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不足50%，為良；骨折愈合良好、丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均超過(guò)30%、丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)大于50%，為中；骨折不愈合或發(fā)生畸形愈合、部分可能伴有慢性骨感染，為差[5]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中，手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間等計(jì)量資料以（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合率、骨折優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患兒手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

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2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 研究組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%、14.71%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒骨折愈合率及骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較 研究組骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率分別為88.34%、82.36%，對(duì)照組為64.71%、58.82%，研究組骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒骨折愈合率及骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療是治療兒童前臂尺橈骨干骨折的一種成熟且有效的治療方式[6]。鋼板固定可以更穩(wěn)定地對(duì)旋轉(zhuǎn)和成角異常進(jìn)行解剖矯正，并能有效恢復(fù)橈骨弓，其治療效果顯著，但鋼板固定手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大[7]，因此其應(yīng)用還有一定的局限性。微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在已成為外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，TEN 具有微創(chuàng)、小切口及最低限度地破壞軟組織等優(yōu)點(diǎn)。相比切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，TEN 內(nèi)固定因較小的進(jìn)針切口、較短的手術(shù)時(shí)間、損傷較小的內(nèi)固定取出方式及良好臨床效果等特點(diǎn)[8]，越來(lái)越受到外科醫(yī)生及患兒家長(zhǎng)的青睞。

骨折的類型與手術(shù)內(nèi)固定選擇關(guān)系密切，對(duì)于橫斷骨折、短斜行骨折，通過(guò)閉合復(fù)位后可獲得解剖或接近解剖復(fù)位，TEN 后不容易出現(xiàn)復(fù)位丟失；對(duì)部分長(zhǎng)斜行骨折、螺旋形骨折，術(shù)中不容易獲得解剖復(fù)位，且經(jīng)彈性髓內(nèi)釘固定后不容易保持復(fù)位。對(duì)長(zhǎng)斜行骨折或螺旋形骨折不能閉合復(fù)位者，行切開(kāi)復(fù)位，利用可吸收線捆扎固定或加用細(xì)克氏針固定；經(jīng)閉合復(fù)位成功者，術(shù)中彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定后經(jīng)反復(fù)評(píng)估其穩(wěn)定性[9]。兒童前臂粉碎性骨折患兒較少，對(duì)于粉碎性前臂骨折，通常采取術(shù)中閉合復(fù)位，能閉合復(fù)位成功者，行彈性髓內(nèi)釘固定，不能閉合復(fù)位成功者，行切開(kāi)鋼板螺釘內(nèi)固定治療。雖然彈性髓內(nèi)釘固定具有諸多優(yōu)勢(shì)，但不應(yīng)盲目推廣，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，方可取得良好效果。例如大齡青少年和成人使用髓內(nèi)釘治療尺橈骨的延遲愈合率高于骺板未閉的兒童人群，因此對(duì)于骺板已閉合的前臂骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定為更優(yōu)選擇；若存在Ⅲ度開(kāi)放骨折并伴有明顯的軟組織損傷和創(chuàng)口污染，則優(yōu)先使用外固定支架，更有利于軟組織護(hù)理[10]。

本次研究中，研究組患兒手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明TEN 治療能夠有效縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)患者恢復(fù)，利于預(yù)后。研究組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%、14.71%，術(shù)后對(duì)照組出現(xiàn)骨折并發(fā)癥例數(shù)較多，骨折愈合需要時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)損傷軟組織、骨折端剝離影響骨折端血液供應(yīng)有關(guān)。研究組患兒骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率分別為88.34%、82.36%，對(duì)照組為64.71%、58.82%，研究組骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明TEN 治療能夠促進(jìn)骨折端愈合，且能夠取得良好的愈合效果。分析原因，可能是對(duì)照組中患兒行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，骨膜的剝離不可避免，其勢(shì)必影響骨折端血運(yùn)，影響骨折愈合；同時(shí)，骨折局部軟組織伴有一定程度損傷，采用較大范圍切開(kāi)復(fù)位的方法更加重了軟組織損傷，并影響手術(shù)后功能恢復(fù)，甚至?xí)l(fā)生術(shù)后感染[11]。

臨床在實(shí)施TEN 治療時(shí)，關(guān)于進(jìn)針點(diǎn)的選擇，需要注意以下事項(xiàng)：①首選無(wú)損骨骺的入針點(diǎn)。②對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端入針點(diǎn)及開(kāi)口，需保護(hù)好軟組織，暴露骨皮質(zhì)，于直視下利用下尖椎進(jìn)行開(kāi)孔，可有效避免神經(jīng)肌腱損傷。③對(duì)于橈骨彈性髓內(nèi)釘，需要通過(guò)3點(diǎn)支撐以維持橈骨弓及骨折復(fù)位，常規(guī)將橈骨皮質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)稍擴(kuò)大，這樣既可以更好地控制固定針的插入，避免彎曲的固定針在插入的過(guò)程中刺破對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，防止產(chǎn)生難以處理的錯(cuò)誤通道[12]，還可利于骨折端復(fù)位狀態(tài)的保持。④另外，進(jìn)針點(diǎn)位于尺骨冠狀突水平，遠(yuǎn)離尺神經(jīng)，可避免尺神經(jīng)損傷。

綜上所述，與鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，采用TEN 治療兒童尺橈骨骨干雙骨折，能夠縮短手術(shù)及恢復(fù)用時(shí)，骨折愈合率高且愈合效果良好。