崔曉超，李昌義

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100029）

非瓣膜性心房顫動的患者主要表現(xiàn)為心房快且無序的搏動，發(fā)病與風(fēng)濕性心臟病有關(guān)，部分患者發(fā)病因?yàn)榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)，對患者的心排血量影響較大[1]。非瓣膜性心房顫動患者的心房收縮能力降低，容易導(dǎo)致血液在右房淤積，致使患者發(fā)生血栓形成的風(fēng)險加大，尤其是老年非瓣膜性心房顫動患者容易發(fā)生卒中，稍有不慎便會對患者的生命安全造成威脅[2]。目前，針對非瓣膜性心房顫動的主要治療手段是抗凝治療，臨床通常為患者使用血小板聚集抑制劑，以避免患者血栓形成，對患者的病情起到良好的控制效果；但臨床用藥要注重安全性，因?yàn)榛颊呖赡艹霈F(xiàn)出血事件，或者發(fā)生缺血性腦卒中等，危及患者的生命安全。利伐沙班是一種Xa 因子抑制劑，能在抗凝血酶Ⅲ上發(fā)揮抑制活性，研究顯示該藥能用于非瓣膜性心房顫動患者的病情控制[3]，但關(guān)于用藥安全性的研究較少。本文對600 例老年非瓣膜性心房顫動患者的臨床資料展開探討，探討利伐沙班抗凝效果和用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院進(jìn)行治療的非瓣膜性心房顫動老年患者600 例為研究對象，根據(jù)治療藥物將患者分成對照組與研究組。將接受華法林抗凝治療的非瓣膜性心房顫動患者300 例設(shè)為對照組，將接受利伐沙班抗凝治療患者300 例設(shè)為研究組。對照組中男性患者150 例、女性患者150 例；年齡63~79歲，平均年齡（72.35±4.16）歲；病程2.1~5 年，平均病程（4.09±0.10）年；LVEF 44%~62%，平均LVEF（50.85±7.05）%；B 型鈉尿肽102~809 μg/L，平 均B 型 鈉 尿 肽（409.31±213.32）μg/L； 肌酐清除率33~57 mL/min， 平均肌酐清除率（50.35±3.31）mL/min。研究組中男性患者151例、女性患者149 例；年齡62~79 歲，平均年齡（72.31±4.12）歲；病程2~5年，平均病程（4.02±0.09）年；LVEF 43%~62%，平均LVEF（50.83±7.04）%；B 型 鈉 尿 肽100~800 μg/L， 平 均B 型 鈉 尿 肽（409.27±313.29）μg/L；肌酐清除率32~56 mL/min，平均肌酐清除率（50.34±3.29）mL/min?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知曉并簽署知情同意書。本研究已取得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合非瓣膜性心房顫動相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②具有正常的溝通能力，愿意配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中史；②合并血液系統(tǒng)疾?。虎奂韧型鈧?；④存在良、惡性腫瘤性疾病；⑤合并肝、腎功能不全。

1.2 治療方法 對照組：采用華法林（河南中杰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993692，規(guī)格：

2.5 mg）治療，3 mg，1 次/d。每3 d 檢測患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），根據(jù)患者的INR 變化調(diào)整用藥劑量，保持每次降低用藥劑量0.75 mg，檢測患者的INR 為2.0~3.0 時，保持用藥劑量持續(xù)治療，3 次檢測INR 均值符合標(biāo)準(zhǔn)，之后每月檢測1次INR。研究組：采用利伐沙班（Bayer Pharma AG，批準(zhǔn)文號J20180075，規(guī)格：10 mg）抗凝治療，15 mg/次，1 次/d。兩組患者均隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者出血及栓塞事件發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)發(fā)生例數(shù)，計(jì)算構(gòu)成比，公式為：發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②取患者清晨空腹肘靜脈血2 mL 為樣本，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心處理5 min，檢測患者凝血指標(biāo)[凝血酶時間（TT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]和糖類抗原125（CA125）、血小板活化因子（PAF）水平，PAF 以酶聯(lián)免疫法檢測，CA125 用電化學(xué)發(fā)光法檢測，使用器械進(jìn)行檢驗(yàn)。③檢查患者的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、冠狀動脈左前降支內(nèi)徑（LAD），使用超聲儀器（荷蘭皇家飛利浦電子集團(tuán)，型號：IU22）進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)資料，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s ）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較 研究組患者出血事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者栓塞事件發(fā)生情況比較 研究組患者栓塞事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者栓塞事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較 研究組患者TT、APTT 短于對照組，F(xiàn)IB 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較（±s ）

表3 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較（±s ）

TT：凝血酶時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原。

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2.4 兩組患者CA125 和PAF 水平比較 研究組患者的PAF 和CA125 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者CA125 和PAF 水平比較（±s ）

表4 兩組患者CA125 和PAF 水平比較（±s ）

CA125：糖類抗原125；PAF：血小板活化因子。

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2.5 兩組患者心功能指標(biāo)比較 研究組患者的心功能指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s ）

表5 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s ）

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LAD：冠狀動脈左前降支內(nèi)徑。

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2 討論

非瓣膜性心房顫動疾病主要為患者心房呈快而無序的搏動，對患者心排血量的影響較大[5]。研究顯示，非瓣膜性心房顫動的患者心房呈現(xiàn)為無效收縮的狀態(tài)，導(dǎo)致心室不能有效充盈，心室率規(guī)則明顯異常，致使患者心動過緩或過速等[6]。如果患者有快速心室率，則患者的心排血量顯著減低，通常降低程度超過30%，這對患者的身體健康影響較大[7]。非瓣膜性心房顫動的患者心房收縮功能顯著降低，導(dǎo)致血液在患者的右心房淤積，患者繼發(fā)其他病情的風(fēng)險顯著增加，比如形成血栓造成栓塞事件，或造成嚴(yán)重的出血事件[8-9]，導(dǎo)致患者的死亡率明顯升高。

目前臨床針對非瓣膜性心房顫動的臨床治療主要是使用抗凝藥物，因?yàn)榉前昴ば孕姆款潉踊颊叩男姆坑惺湛s活動不規(guī)則的問題，患者有發(fā)生心房血栓風(fēng)險，而心房血栓形成后極易出現(xiàn)血栓脫落的情況，這時患者會出現(xiàn)缺血性腦卒中或直接導(dǎo)致患者失去生命，所以患者要長期使用抗凝藥物進(jìn)行治療，以減小患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險[10]。華法林是一種常用的口服抗凝藥，用藥后能對患者體內(nèi)的維生素K 起到拮抗作用，阻止維生素K 促患者體內(nèi)凝血因子合成，使凝血因子不能活化，防止凝血酶對血小板聚集起到誘導(dǎo)作用，通過此機(jī)制能有效減小患者血栓形成的風(fēng)險。華法林抗凝治療過程中要定期檢測患者的INR，根據(jù)患者的INR 水平變化進(jìn)行華法林用藥劑量調(diào)整。但相較于利伐沙班，華法林的抗凝效果會因患者的日常飲食干擾而降低，同時患者發(fā)生出血的風(fēng)險較大或會增加患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險[11-12]。老年非瓣膜性心房顫動患者大多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，尤其是原發(fā)性心血管疾病的患者，其血液發(fā)生高凝狀態(tài)的風(fēng)險大，血流速度明顯降低，導(dǎo)致患者的左心房出現(xiàn)明顯的壓力增大情況，說明非瓣膜性心房顫動患者臨床治療要注重患者凝血功能的改善，這對患者的病情控制有著積極作用。

本研究采用利伐沙班治療非瓣膜性心房顫動老年患者的效果較為顯著，患者TT、APTT 和FIB 等凝血指標(biāo)改善顯著，水平糾正到正常范圍或參考范圍，CA125 和PAF 水平明顯降低，研究組出血事件發(fā)生率、栓塞事件發(fā)生率低于對照組，患者的心功能得到更為有效改善（均P＜0.05），說明利伐沙班的用藥安全性高，可有效糾正患者的凝血功能和改善機(jī)體狀況。利伐沙班屬于口服抗凝藥，用藥后患者的凝血因子Xa 激活得到顯著抑制，能起到阻止凝血酶生成的作用。研究顯示該藥能靶向性發(fā)揮抗凝作用，口服的藥物利用率較高。相較于華法林而言，利伐沙班的臨床用藥方法簡單，患者僅需每天用藥1 次，食物對藥物效果的影響較小，堅(jiān)持用藥能有效維持抗凝效果；由于該藥有靶點(diǎn)專一的抗凝特點(diǎn)，所以患者用藥后發(fā)生出血的風(fēng)險會顯著降低[13]。用藥后患者的凝血功能改善顯著，血流速度有效改善，血液阻滯沉積的情況得以糾正，這時患者的左心房泵血功能有效恢復(fù)，尤其是左心房擴(kuò)張重構(gòu)得到顯著控制，研究顯示這對非瓣膜性心房顫動患者病情進(jìn)展控制和延緩有著良好作用。本次用利伐沙班治療的非瓣膜性心房顫動老年患者CA125 和PAF 水平顯著降低，前者作為腫瘤標(biāo)志物，可用于診斷心力衰竭，而心力衰竭患者CA125 水平高時，房顫的發(fā)生率明顯升高；后者對血小板活化有一定的刺激作用，水平降低能抑制患者體內(nèi)的血小板凝集，抑制患者血栓形成，能有效控制非瓣膜性心房顫動患者的病情。相較于華法林，利伐沙班對非瓣膜性心房顫動老年患者的凝血功能改善明顯，可顯著降低患者的CA125、PAF 水平，用藥方便，且不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血及栓塞事件[14-15]。

綜上所述，對老年非瓣膜性心房顫動患者應(yīng)用利伐沙班抗凝的安全性明顯，能有效改善患者的凝血功能，抑制患者發(fā)生血栓形成，減少患者發(fā)生各種不良事件的風(fēng)險。