萬什方， 李鮮， 趙瓊， 周鴻雲(yún)， 趙夢潔， 霍碧岫

小兒便秘是兒科常見的脾胃疾病。臨床表現(xiàn)為大便干燥堅硬，秘結(jié)不通，或呈球狀，或雖有便意但排出困難。因喂養(yǎng)習慣、情志因素等改變導致發(fā)病率逐年升高。有相關(guān)報道指出全球小兒便秘患病率為9.5%[1]。因排便困難，一些患兒可出現(xiàn)食欲不振、睡眠不安，因反復努掙大便甚至導致肛裂、痔瘡、脫肛等。便秘雖無生命危險，但長期便秘可引起情志異常，兒童的生長發(fā)育及身心健康，值得重視。西醫(yī)治療小兒功能性便秘，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、足量飲水和運動等，藥物常用緩瀉劑及微生態(tài)制劑，難治性便秘用生物反饋治療、電刺激療法、糞菌移植，甚至手術(shù)治療[2]。西醫(yī)治療雖手段多樣，前期治療效果有效迅速，但副作用明顯，易產(chǎn)生依賴，并易反復發(fā)作[3]。與之不同的是，中醫(yī)有辨證論治、治病求本、重視整體、三因制宜等特點，如口服中藥復方、推拿、穴位敷貼等，已成為目前治療小兒便秘的趨勢。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘的方法分析小兒便秘治療用藥規(guī)律，為小兒便秘臨床治療及遣方用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫為平臺。時間限定2009年1月1日至2019年1月1日，以“便秘”“大便難”等為主題，以“兒童”“小兒”“青少年”等為關(guān)鍵詞進行檢索。

1.2 診斷標準 參照《兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準》中小兒功能性便秘的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合小兒功能性便秘的診斷標準且為第一診斷；(2)臨床研究病例≥40例，且有效率≥80%；(3)口服中藥，包括古方化裁、自擬方、中成藥，藥味明確。

1.4 排除標準 (1)同一作者或不同但內(nèi)容相同或相似僅錄用一篇；(2)單純外治法、針灸等；(3)綜述、指南、無病例的文獻；(4)小兒功能性便秘以外的其他疾病及并發(fā)癥。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范 以《中藥學》《中國藥典》為依據(jù)，如“炙黃芪”“蜜黃芪”等統(tǒng)一為“黃芪”；“玄明粉”“芒硝”統(tǒng)一為“芒硝”等。

1.6 方法 將藥物錄入Excel 2010并通過SPSS Statistics 21.0及SPSS Modeler 14.1軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 方藥分析結(jié)果

2.1.1 中藥頻次結(jié)果 163味中藥總計頻次使用1 894次，平均頻次11.62次，頻率≥1%的藥物29味，為臨床中治療便秘常用藥物，使用1 355次，為總頻次的71.54%。前十位藥物有：火麻仁、枳實、甘草、地黃、白術(shù)、大黃、麥冬、萊菔子、玄參、厚樸，見表1。

表1 使用頻次≥1%的中藥(n)

2.1.2 頻次≥1%的29味中高頻藥物功效歸類 表2結(jié)果顯示，使用最多為補虛藥，其次是理氣藥、瀉下藥等?？梢钥闯觯罕忝刂委熥⒅亟∑⒀a虛、理氣運脾、潤腸通下、清熱導滯。

表2 常用藥物功效歸類(n)

2.1.3 藥物性味歸經(jīng)分析 統(tǒng)計163味中藥四氣五味，表3、4結(jié)果顯示，四氣以溫、寒、平為主，五味以甘、苦、辛為主。

表3 所有藥物藥性頻次統(tǒng)計表(n)

表4 所有藥物五味頻次統(tǒng)計表(n)

2.2 藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 將所有藥物錄入SPSS Modeler 14.1軟件，設(shè)定最小置信度為65%，最小支持度為6%。共得到藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則16條，三聯(lián)26條。表5結(jié)果顯示，藥對關(guān)聯(lián)中烏藥→木香、玄參→麥冬等六組藥物置信度均>80%，而玄參→麥冬、麥冬→玄參、麥冬→地黃、地黃→麥冬四組支持度最高，為22.22%。表6結(jié)果顯示，三聯(lián)中麥冬-郁李仁-玄參、玄參-枳殼-地黃、麥冬-杏仁-火麻仁置信度、最高，均為100%。

表5 藥對關(guān)聯(lián)表(%)

表6 三項關(guān)聯(lián)表

3 討論

祖國醫(yī)學認為小兒便秘病機關(guān)鍵在大腸傳導功能失常，與肺、脾、胃等臟腑密切相關(guān)。小兒為純陽之體，臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，對藥物反應(yīng)靈敏；又為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，因此藥物選擇在小兒便秘治療中極為重要。

數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示,火麻仁、枳實、甘草等十味藥頻次較高。其中以補虛藥為主，如益氣藥黃芪，養(yǎng)血藥當歸，養(yǎng)陰藥麥冬，溫陽藥肉蓯蓉，可看出臨床用藥需時兼顧小兒“稚陽未充，稚陰未長”的生理特點。其次分別為理氣藥、瀉下藥、清熱藥、消食藥等。理氣類藥善行氣消脹，與補氣藥配伍可降濁氣升清氣、破氣而不耗氣；和瀉下藥、消食藥等配伍可增強瀉下消積的療效。枳實在行氣藥中使用頻次最高，枳實苦、辛、微寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，善破氣除脹、消積導滯，常與健脾益氣藥、消食藥、瀉下藥、清熱藥等藥物配伍，廣泛應(yīng)用于各證型便秘中。但因其破氣作用強，故使用時對脾胃虛弱患兒應(yīng)注意中病即止?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸霸镎咤χ保R床中小兒便秘常見大便燥結(jié)，而火麻仁味甘性平，入脾、胃、大腸經(jīng)，滋脾潤腸通便，體現(xiàn)便秘治療中“潤”的指導思想，同時又有滋補之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，火麻仁能調(diào)節(jié)腸道內(nèi)短鏈脂肪酸水平來改善腸道菌群生長環(huán)境并調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)，故能改善便秘[4]。大黃是積滯便秘之要藥、猛藥，能“蕩滌胃腸、推陳致新”，體現(xiàn)了“急則治其標”的原則?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃有瀉下和止瀉的雙向作用，蒽醌類衍生物能促進腸道蠕動，抑制腸內(nèi)內(nèi)環(huán)境中水分吸收，是致瀉主要成分[5]；而鞣質(zhì)成分又有止瀉作用，小劑量或長期大劑量使用可加重便秘[6]。如現(xiàn)代兒科名中醫(yī)李秀亮教授認為，小兒便秘多有因可循，不可一味攻下，追求解一時之苦而損傷脾胃，反致本末倒置，故小兒用藥更宜謹慎[7]。積滯易于化熱傷津，故臨床常稍佐以清熱藥，常用藥如生地黃、玄參等滋陰清熱涼血藥。生地黃性寒，滋陰效佳，現(xiàn)代研究顯示，地黃具有提高免疫功能、抑菌、保護胃黏膜等作用[8]。玄參苦咸、甘寒，入肺、胃、腎經(jīng)，可清熱解毒養(yǎng)陰，現(xiàn)代研究顯示玄參有保護心血管系統(tǒng)、抗炎抑菌、保肝等作用[9]。臨床治療慢性功能性便秘中，楊向東教授自擬“玄參湯”治療氣陰兩虛型便秘，方中大劑量(50 g)使用玄參以滋陰潤腸、增液行舟，取得了滿意的療效[10]。二者常配以麥冬即增液湯用于治療腸燥便秘?！稖夭l辨》中：“溫病不大便……方取元參為君……通二便……三者合用，可收增水行舟之功。”在小兒便秘中少量使用，取“增水行舟”之功，寓瀉于補，既可攻實，又可補虛。有研究顯示，增液湯通過下調(diào)AQP3、AQP4表達能促進排便[11]。消食藥多為平性或溫性，主入脾胃二經(jīng)，主治飲食積滯證?，F(xiàn)代研究認為，消食藥多含有消化酶、苷類、有機酸等，具有不同程度地助消化作用。飲食積滯與便秘相互影響，故消食藥在便秘中使用較頻繁。消食藥與行氣藥配伍體現(xiàn)“脾健不在補，貴在運”的思想。如四川省名中醫(yī)胡天成教授在治療脾胃疾病時，診療思路及遣方用藥多注重“脾以運為健，磨始能得轉(zhuǎn)”，即注重健脾開胃，消積除滯[12]。在臨床中，不少醫(yī)家治療便秘時亦善用白術(shù)，尤其認為大劑量生白術(shù)具有健脾通便之功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生白術(shù)揮發(fā)油能促進腸道蠕動，臨床療效及安全性確切[13]。而甘草味甘、性平，能補益脾氣、調(diào)和諸藥，故使用頻次較高。

藥物性味頻次顯示，四氣以溫、寒、平為主。寒性藥物有清熱瀉火、解毒、燥濕等功能，或積滯胃腸郁久化熱，或熱病后肺熱下移于腸，根據(jù)癥狀與舌脈，可稍與之。溫性藥物有發(fā)散、溫中、補益等功效；這類藥物以補氣健脾行氣藥為主，能助脾運氣暢便通。平性藥性和緩，可謂“性稟沖和，無猛悍之氣”[14]，故使用廣泛。五味以甘苦辛藥物以補益理氣、瀉下導滯為主，標本兼治。

通過進一步關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，對所有藥物之間的關(guān)聯(lián)性運用apriori算法進行分析。得到六組藥對，為烏藥→木香，玄參→麥冬，烏藥→檳榔，玄參→地黃，麥冬→玄參，麥冬→地黃。三項關(guān)聯(lián)中，麥冬、郁李仁→玄參，玄參、枳殼→地黃，麥冬、杏仁→火麻仁置信度最高。無論是藥對或3味藥物組合，顯示行氣藥與行氣藥、滋陰藥與滋陰藥之間存在較大的關(guān)聯(lián)性。提示臨床中治療小兒便秘應(yīng)重視“氣”與“津”的重要性。烏藥、木香為行氣藥，性辛溫，能行氣止痛，治療氣滯便秘療效顯著。檳榔能行氣緩下消積，若小兒中氣不足，傳送無力，宿食難消，氣滯胃腸，六腑通降失司，使大便滯留于腸腑。此時宜行氣通腑，消食導滯。此類藥物常與補氣藥配伍，以防行氣太過而耗蝕散漫，攻補兼施，以期津歸其道，五臟協(xié)調(diào)則便通。也再次揭示了無論何種證型“行氣”在治療便秘中的關(guān)鍵。而杏仁雖為止咳平喘藥，但其潤腸通便功效亦佳，在三項關(guān)聯(lián)中，麥冬、杏仁→火麻仁置信度高，且使用頻次偏高?！墩渲槟摇分性唬骸俺螣幔紊辖癸L燥，利胸膈氣逆，潤大腸氣秘”，臨床常用方劑中如脾約丸、潤腸丸、五仁丸等均配伍杏仁以潤腸通便，肅降肺氣，增強降泄通便之力?，F(xiàn)代研究表明，杏仁的脂肪油成分通過改善黏膜上腸內(nèi)容物的潤滑程度而發(fā)揮通便作用，同時也有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[15]。

綜上，本次研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對近10年中藥治療小兒便秘的用藥規(guī)律和配伍分析得出；中藥治療小兒便秘療效確切，有獨特優(yōu)勢；以標本兼治為原則，注重健脾補虛、理氣運脾、瀉下清熱、導滯消積；臨床治療需重視“氣”與“津”的指導意義。其常用藥物組合可為小兒便秘臨床治療提供用藥指導。但本研究僅對近10年文獻醫(yī)案進行分析，研究方法及文獻質(zhì)量有待進一步提高，而用藥需結(jié)合臨床進一步分析驗證。