張曙光 李靜

滕州市中心人民醫(yī)院耳鼻喉科 277500

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是由于患者睡眠期間時(shí)常出現(xiàn)呼吸塌陷狀況，而引發(fā)通氣量降低、頻繁性呼吸暫停，最終導(dǎo)致慢性睡眠呼吸疾病，臨床目前通常以呼吸暫停低通氣指數(shù)診斷OSAS的嚴(yán)重程度〔1〕。據(jù)有關(guān)研究指出，由于輕中度OSAS患者病情較為隱匿，隨著病情及呼吸暫停通氣指數(shù)不斷提升與惡化，極易因日間嗜睡、急性發(fā)作、注意力下降等因素，造成日常交通事故與猝死事件，對其生活質(zhì)量造成一定影響〔2〕。目前臨床大多以體重、生活方式、體位等方面的管理等綜合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)〔3〕，卻因各項(xiàng)措施均伴有一定局限性，且患者出院后對體重、體位等方面的自我管理依從性較低，缺乏積極主動(dòng)及參與性，故未能取得良好效果反饋〔4〕。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(PMT)是從動(dòng)機(jī)因素的角度探討健康行為，即個(gè)體是否會在通過威脅與反映評估后，做出對潛在健康威脅采取相關(guān)自我保護(hù)行動(dòng)的決定〔5〕。該護(hù)理模式已在早癌篩查、癌癥預(yù)防、糖尿病自我血糖監(jiān)測等臨床得以實(shí)踐應(yīng)用，皆獲得一定成效〔6〕。為增強(qiáng)患者采取健康行為的信心、糾正疾病認(rèn)知、減少呼吸暫停低通氣指數(shù)、預(yù)防OSAS并發(fā)癥與提高其睡眠與生活質(zhì)量，本研究將探討基于PMT的護(hù)理干預(yù)對輕中度OSAS患者的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至2020年4月滕州市中心人民醫(yī)院輕中度OSAS患者162例為研究對象。利用便利抽樣法將其分為對照組和觀察組，各81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床與PSG檢查確診為OSAS患者；②伴有一定認(rèn)知、溝通與理解能力；③無口腔矯正治療史；④愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞或混合性睡眠呼吸暫停者,②已服或正在服用苯二氮卓類等影響睡眠藥物者,③伴有嚴(yán)重心肝、肺、腎功能衰竭者,④顱面部畸形、甲狀腺功能低退者。對照組男53例，女28例；年齡40～73歲，平均(57.05±15.17)歲；居住地：城市36例，農(nóng)村45例；文化程度：小學(xué)及初中20例，高中及大學(xué)27例，大學(xué)及以上34例。觀察組男49例，女32例；年齡42～75歲，平均(59.98±14.05)歲；居住地：城市32例，農(nóng)村49例；文化程度：小學(xué)及初中18例，高中及大學(xué)30例，大學(xué)及以上33例。兩組患者在性別、年齡、居住地等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予患者自主學(xué)習(xí)模式，建立電子版健康檔案，并建立患教平臺“app”，每日學(xué)習(xí)有關(guān)發(fā)病機(jī)制、情緒管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)及飲食管理等疾病知識，同時(shí)為患者提供按摩、環(huán)境等舒適護(hù)理，以及為緩解其焦慮情緒，采取相應(yīng)心理輔導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于PMT干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1建立護(hù)理干預(yù)小組 由該院獲有睡眠監(jiān)測相應(yīng)資格證的呼吸科主任醫(yī)師2名、耳鼻喉科醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)科醫(yī)師、?？谱o(hù)士長各1名及3名伴有豐富臨床經(jīng)歷的責(zé)任護(hù)士共同組建干預(yù)小組。在統(tǒng)一參與PMT的專家培訓(xùn)講座后，開始各司其職為護(hù)理計(jì)劃提供自身專業(yè)水平，營養(yǎng)師、呼吸科與耳鼻喉科主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)疾病診斷、睡眠監(jiān)測圖讀取等臨床教育工作；康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行口咽訓(xùn)練等技能；護(hù)士長對患者睡眠監(jiān)測過程采取護(hù)理與相關(guān)操作；責(zé)任護(hù)士協(xié)助主任醫(yī)師與護(hù)士長的工作開展，并對干預(yù)全程的咨詢、收集、隨訪等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行整理。干預(yù)期間可將因部分原因需借助呼吸機(jī)治療，或因其他原因無法參與者進(jìn)行剔除與調(diào)整，以確保護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

1.2.2基于PMT干預(yù)計(jì)劃

見表1。

表1 PMT干預(yù)計(jì)劃

1.2.3基于PMT干預(yù)形式

1.2.3.1群體教育 為使患者對該疾病的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后伴有一定認(rèn)知，且掌握科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)、體重等自我健康生活與疾病管理方式，醫(yī)護(hù)人員分別以2次OSAS基本知識課堂的形式進(jìn)行干預(yù)。通過相互認(rèn)識與講解課程安排，建立良好護(hù)患關(guān)系，通過主任醫(yī)師對患者OSAS的治療方式、流行病學(xué)現(xiàn)狀、可對身體與生活造成哪些影響、該病情診斷中各項(xiàng)指標(biāo)的意義等知識展開教育，并以PMT為指導(dǎo)，為患者提供個(gè)體化指導(dǎo)，對患者闡述自身病情現(xiàn)狀與困惑逐一進(jìn)行解答。營養(yǎng)科醫(yī)師同時(shí)以圍繞控制體重、生活方式管理、科學(xué)運(yùn)動(dòng)及合理飲食等方面的健康生活形式，引導(dǎo)患者學(xué)會自我管理，并同樣以PMT為指導(dǎo)，對文化水平較低者給予重點(diǎn)講解，可適當(dāng)采取“反問式”方法，更好了解其困惑之處，鞏固患者疾病認(rèn)知。

1.2.3.2群組訓(xùn)練 護(hù)理人員發(fā)放講課資料，由康復(fù)治療師結(jié)合視頻等多媒體形式，對肌肉重塑與康復(fù)等理論、口咽訓(xùn)練的注意事項(xiàng)及要求、居家訓(xùn)練頻率及該訓(xùn)練的有效、重要性等內(nèi)容進(jìn)行授課講解。并以群組討論的方式讓患者相互交流與討論，醫(yī)護(hù)人員在一旁對其言論采取基于PMT的個(gè)體化健康指導(dǎo)，提高患者訓(xùn)練的主動(dòng)、積極性?？晒膭?lì)患者逐一當(dāng)眾演示口咽訓(xùn)練的操作及注意事項(xiàng)，并與每周評選依從性較高者給予鼓勵(lì)，以激發(fā)其他患者的參與性，逐漸使其將該訓(xùn)練養(yǎng)成日常生活習(xí)慣。

1.2.3.3電話隨訪 與首次完成教育課堂后的第1個(gè)月后開始，由每周1次逐漸為兩周1次，耐心傾聽并了解患者繼而采取不健康行為、錯(cuò)誤認(rèn)識等方面的內(nèi)部緣由。根據(jù)其闡述的自身感受與體驗(yàn)，先給予肯定與鼓勵(lì)其現(xiàn)已做出的改變與變化，并為其分析“益處”的實(shí)質(zhì)性，提高患者對并發(fā)癥的易感性，降低反應(yīng)代價(jià)以增強(qiáng)其自我效能，使患者日后面對疾病困擾，可持之以恒地解決并堅(jiān)持采取相關(guān)自我保護(hù)行動(dòng)的決定。

1.3 觀察指標(biāo)

①睡眠質(zhì)量：選取多導(dǎo)睡眠圖(PSG)〔7〕與日間嗜睡量表(ESS)〔8〕對兩組患者護(hù)理后1個(gè)月、3個(gè)月的干預(yù)效果進(jìn)行評估，PSG分別對患者最低血氧飽和度(LSO)、微叫醒指數(shù)(MAI)與呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)等指標(biāo)進(jìn)行觀察。有研究發(fā)現(xiàn)，ESS嗜睡得分值與AHI伴有一定相關(guān)性，該量表共包含8個(gè)條目，>6分：可疑嗜睡；>11分：過度嗜睡；>16分：危險(xiǎn)性嗜睡，而OSAS患者得分若<10則為輕度；10～15分為中度；>15分可判定為重度OSAS。②自我管理行為：采用由董萬里編制的OSAS患者的自我管理行為問卷〔9〕，該問卷共有21個(gè)條目，其中包括生活管理、知識技能、治療管理和心理管理4個(gè)維度。采用Likert 4評分法，總分值為21～105分，分?jǐn)?shù)≤63分為水平較低；64～84分為中等自我管理水平；≥85分為表現(xiàn)良好。③生活質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)〔10〕，該量表共有39個(gè)條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個(gè)維度對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評分比較，各項(xiàng)維度均以100為滿分制，分值越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，觀察組的患者睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PSG、ESS評分比較

2.2 兩組患者自我管理行為情況比較

干預(yù)后，觀察組患者自我管理水平得分值有效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我管理行為評分比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

續(xù)表3 兩組患者自我管理行為評分比較(分，

表4 兩組患者QOL評分比較(分，

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征為多種心血管與呼吸機(jī)能障礙疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可分為中樞及阻塞性兩種類型〔11〕，OSAS為其中最常見的呼吸功能障礙綜合征。隨著高碳酸血癥導(dǎo)致兒茶酚胺、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)、低氧血癥等系統(tǒng)長期失調(diào)〔1〕，使患者全身多器官系統(tǒng)遭受損害，同時(shí)伴有較高的引發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)率，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。PMT是在健康信念模式的基礎(chǔ)上發(fā)展〔12〕，該護(hù)理通過認(rèn)知調(diào)節(jié)中的應(yīng)對、威脅評估對行為改變的過程作出詮釋，其框架由個(gè)體從動(dòng)機(jī)角度對健康展開剖析的產(chǎn)生，以動(dòng)機(jī)角度探討行為的健康心理學(xué)與行為改變的重要理論。因此，本研究對該護(hù)理應(yīng)用于OSAS患者的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果逐一進(jìn)行分析。

3.1 基于PMT的干預(yù)對OSAS患者睡眠質(zhì)量的應(yīng)用效果

PSG為臨床診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，據(jù)有關(guān)研究表明，看似病情嚴(yán)重程度降低的患者，若沒能及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，其睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)也可隨著時(shí)間推移而增加〔13〕。且患者若長期處于日間嗜睡狀態(tài)，或因慢性夜間間歇性缺氧而致使機(jī)體產(chǎn)生機(jī)體細(xì)胞乏氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙，進(jìn)而對其神經(jīng)元造成記憶、語言區(qū)的影響，最終引發(fā)延遲回憶、語言功能下降等認(rèn)知障礙〔14〕。因此本研究為避免病情進(jìn)一步發(fā)展，通過由睡眠監(jiān)測相應(yīng)資格證的呼吸科主任醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)科醫(yī)師、?？谱o(hù)士長，以及責(zé)任護(hù)士共同建立護(hù)理干預(yù)小組，各司其職的展開護(hù)理計(jì)劃干預(yù)。以強(qiáng)化嚴(yán)重、易感性、弱化內(nèi)部、外部獎(jiǎng)勵(lì)、提高反應(yīng)、自我效能及降低反應(yīng)代價(jià)，提高患者對該疾病的重視及意識、提高患者對OSAS并發(fā)癥的認(rèn)知、提升患者對健康保護(hù)行為的信心，以及克服自身在實(shí)施保護(hù)行動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的障礙〔15〕。本研究分析結(jié)果表明，隨著護(hù)理時(shí)間的推移，兩組患者的夜間最低LSO差異更加明顯，若沒能及時(shí)提供針對性護(hù)理措施，將引發(fā)患者消沉、抑郁等負(fù)面心理，繼而使其大腦血氧飽和度低，造成神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等不良后果〔16〕，因此，臨床需及時(shí)糾正輕中度 OSAS 患者的血氧飽和度，避免病情對患者機(jī)體造成進(jìn)一步危害。

3.2 基于PMT的干預(yù)對OSAS患者自我管理水平、生活質(zhì)量的應(yīng)用效果

自我管理不僅指個(gè)體對飲食、睡眠、體位等日常生活方式的自我約束，還體現(xiàn)于其對治療、知識技能(睡眠監(jiān)測、藥物等)、心理(生活態(tài)度、治療依從、積極性)等方面的自我管理〔17〕。自我效能作為行為改變的重要中介變量，本研究在以PMI理論為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，通過群組教育與訓(xùn)練的形式干預(yù)，期間相互認(rèn)識、建立良好護(hù)患關(guān)系、“反問式”個(gè)體教育指導(dǎo)、群組討論與演練等各種形式，充分調(diào)動(dòng)患者自我效能，使患者得以相互促進(jìn)、比較，更具備個(gè)體自控力〔18〕。同時(shí)，本研究在進(jìn)行群體等護(hù)理時(shí)，以電話隨訪、患教平臺app等線下持續(xù)性策略干預(yù)措施，使患者感受來自家屬與同伴等方面的社會支持，在相互交流的過程中提高主體幸福感與自我效能，使其更愿意、更主動(dòng)、積極地參與健康鍛煉。本研究通過PMI以認(rèn)知行為動(dòng)機(jī)出發(fā)，挖掘其行為產(chǎn)生動(dòng)機(jī)的理論護(hù)理，使患者對疾病的嚴(yán)重及易感性伴有充分認(rèn)識，在提高其改變動(dòng)力的同時(shí)，減少其在此過程中產(chǎn)生不適等精神負(fù)擔(dān)感受，故自我管理水平與整體生活質(zhì)量得以顯著提高〔19〕。

綜上所述，針對輕中度OSAS患者采取基于PMT干預(yù)，可有效改善患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)、微覺醒指數(shù)等睡眠質(zhì)量，提高其自我管理水平及預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突