武珍珍 周豫靜

上海市同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院胸外科 200433

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，不僅是發(fā)病率及死亡率增長最快，也是對人類生命健康安全威脅最大的惡性腫瘤之一，其治療及控制已引起全世界的廣泛關(guān)注〔1-2〕。有研究指出〔3-4〕，肺葉切除術(shù)是治療肺癌的外科手術(shù)之一，肺癌患者行肺葉切除術(shù)后的5年生存率可達80%，其中胸腔鏡肺葉切除術(shù)是首選手術(shù)方式，其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，對患者的機體創(chuàng)傷較小，也更利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。另有研究指出〔5〕，早期下床活動能縮短患者術(shù)后住院時間，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，有利于促進患者的加速康復(fù)。馮海麗的研究結(jié)果顯示〔6〕，標準化早期活動能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,進而縮短譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,值得臨床推廣?；诖?，本研究將早期活動方案應(yīng)用于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者中，探究其實際應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月在上海市同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的60例肺癌患者作為研究對象。納入標準：①符合肺癌相關(guān)診斷標準〔7〕；②年齡≥18歲；③行胸腔鏡下單葉肺葉切除術(shù)；④術(shù)前生活自理，具備良好語言交流能力；⑤知情本次研究并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤疾病的患者；②伴有心、肝及腎等器官功能障礙的患者；③術(shù)中改變手術(shù)方式行全肺切除的患者；④因各種突發(fā)事件無法配合研究的患者。通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男13例，女17例；年齡30～60歲，平均(51.67±7.35)歲；文化程度：初中及以下9例，高中及中專16例，大專及以上5例；病理類型：鱗癌5例，腺癌25例；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；手術(shù)部位：左上肺8例，左下肺2例，右上肺10例，右中肺5例，右下肺5例。對照組男14例，女16例；年齡30～60歲，平均(52.18±7.63)歲；文化程度：初中及以下10例，高中及中專14例，大專及以上6例；病理類型：鱗癌7例，腺癌23例；疾病分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；手術(shù)部位：左上肺8例，左下肺3例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺3例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病理類型、疾病分期及手術(shù)部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)護理 對照組進行常規(guī)護理，包括入院健康宣教、勸導(dǎo)戒煙、術(shù)前檢查、心理護理、講解手術(shù)知識、早期進食、疼痛護理、呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、出院宣教及定期復(fù)查等。

1.2.2早期活動方案 方案制定：成立研究小組，小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師師、1名主管護師及5名護士，由主管護師召開會議針對患者術(shù)后恢復(fù)情況及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在充分確?；颊甙踩那疤嵯?，結(jié)合臨床經(jīng)驗及實際情況對本次早期活動方案進行討論，方案初步制定后咨詢相關(guān)專家，對方案流程進行修訂完善后，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用早期活動方案，實施過程中密切監(jiān)測患者心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命體征，及時評估患者活動能力，本次早期活動方案分為兩個階段，第一階段為術(shù)前至手術(shù)日，包含床上活動、床邊坐立及下床活動；第二階段為術(shù)后至出院，包含日?；顒佑?xùn)練及出院健康宣教，具體內(nèi)容為：(1)床上活動：術(shù)前向患者講解早期活動相關(guān)知識，如活動方法、注意事項及積極作用等，并在術(shù)后4～6 h，待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°～45°，指導(dǎo)患者進行床上呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練及肢體康復(fù)訓(xùn)練，包含：①腹式呼吸：指導(dǎo)患者兩手分別放于前胸及上腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部突出，經(jīng)口緩慢呼氣，腹部收縮凹陷，每日5～7次，每次5～10 min；②縮唇呼吸：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣，隨后縮唇緩慢呼氣，吸呼時間比為1∶2或1∶3，在不引起頭暈的前提下每日5～8次，每次10～15 min；③咳嗽排痰：協(xié)助患者扣背2～3 min，幫助患者用手按住胸部切口，指導(dǎo)其深而緩的進行數(shù)次腹式呼吸后，盡可能深吸氣，屏氣2～5 s，身體前傾，從胸腔部進行2～3次短促有力的咳嗽，保持間斷性深呼吸及咳嗽，每次5～10 min；④使用深呼吸訓(xùn)練器指導(dǎo)患者進行深呼吸功能鍛煉，每日6組，每組10次，并根據(jù)患者實際情況對訓(xùn)練間隔進行適當調(diào)整；⑤肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行直腿抬高、屈伸及踝泵運動等訓(xùn)練，每2 h/次，每次5～10 min；⑥全身運動：指導(dǎo)患者定時變化體位，協(xié)助患者在病床上進行自主翻身，注意運動幅度不宜過快及過大，密切注意患者運動過程有無不適反應(yīng)。(2)床邊坐立：術(shù)后6～12 h，患者無明顯不適癥狀，指導(dǎo)患者坐起1 min，無心慌、頭暈等不適癥狀時，鼓勵患者嘗試床邊坐立5 min，雙腿保持下垂，若無明顯不適，鼓勵其床邊站立1 min。(3)下床活動：術(shù)后24 h內(nèi)，在患者滿足生命體征平穩(wěn)、無麻醉不適反應(yīng)、切口敷料無滲血、管道固定通暢、疼痛評分<4分、肌力評估≥4級及未使用鎮(zhèn)靜劑等易嗜睡藥物的前提下，對患者病情做出綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果，指導(dǎo)患者進行早期下床活動：將各管道妥善固定于移動輸液架，指導(dǎo)患者一手扶輸液架，另一手扶家屬或護士，協(xié)助患者平躺30 s、坐起30 s 及站立30 s后，再嘗試下床活動，活動路徑按照床沿坐立-床邊站立-攙扶小范圍離床-病房內(nèi)-病區(qū)內(nèi)，病區(qū)走廊提前設(shè)置距離標識，在不引起不適癥狀的前提下，首次下床活動距離應(yīng)不少于5 m，并根據(jù)患者康復(fù)情況逐漸增加活動量。(4)日常活動：術(shù)后1～3 d，鼓勵患者自理刷牙、洗臉及穿衣等日?；顒?，根據(jù)患者實際情況制定活動計劃，每日早中晚各1次，根據(jù)患者每日活動完成情況循序漸進增加活動量，同時指導(dǎo)其進行呼吸功能訓(xùn)練、繞環(huán)運動、爬墻運動、梳頭運動及上臂伸展等訓(xùn)練。(5)出院宣教：患者出院時強調(diào)注意勞逸結(jié)合，保持呼吸功能康復(fù)鍛煉及肢體功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)其在不引起過度疲勞及不適癥狀的前提下逐漸增加活動量，給予飲食、用藥指導(dǎo)，并囑咐患者定期來院復(fù)查。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者康復(fù)效果，包括胸腔引流管留置時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間。②統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺不張〔8〕、肺部感染〔9〕及胸腔積液〔10〕，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果比較

應(yīng)用早期活動方案后，觀察組患者胸腔引流管留置時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者康復(fù)效果比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

應(yīng)用早期活動方案后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，受經(jīng)濟發(fā)展、環(huán)境惡化及人口老齡化等影響，肺癌的發(fā)病率不斷攀升，給患者造成嚴重經(jīng)濟及身心負擔〔11〕。雖然隨著胸腔鏡手術(shù)、加速康復(fù)外科理念的逐漸應(yīng)用，患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低，其術(shù)后康復(fù)也得到有效改善，但仍會給患者造成一定的機體損傷，加之患者對相關(guān)知識認知不足，沒有意識到早期活動對康復(fù)的促進作用，誤以為術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而對其術(shù)后加速康復(fù)造成嚴重影響〔12〕。相關(guān)研究指出〔13-14〕，患者術(shù)后早期活動依從性較低，只有少數(shù)患者于術(shù)后第2天下床活動，同時部分醫(yī)護人員對早期活動的認知不足，缺乏科學(xué)、規(guī)范的活動方案，進一步影響了患者早期活動的順利進行。因此，探究一種安全有效的早期活動方案，提升肺癌患者及醫(yī)護人員對早期活動的認知程度，指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進行相應(yīng)活動，對改善患者臨床結(jié)局，促進其術(shù)后加速康復(fù)具有重要意義。

加速康復(fù)理念(ERAS)是通過一系列以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的多模式護理理念，能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者的康復(fù)進展〔15〕，其中，術(shù)后早期活動不僅是ERAS的重要環(huán)節(jié)，也是術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要組成部分〔16〕。本研究基于ERAS理念，通過術(shù)前向患者講解早期活動相關(guān)知識，使患者意識到早期活動對術(shù)后康復(fù)的促進作用，待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)患者進行床上活動，促進其呼吸功能及肢體功能的恢復(fù)；術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者進行床邊坐立及下床活動，循序漸進引導(dǎo)患者由他人攙扶過渡至自主離床活動，促進患者局部及全身血液循環(huán)，同時促進其腸道蠕動，加速腸內(nèi)容物的排除，從而促進胃腸功能的恢復(fù)，還可減輕患者的疼痛及不適感；出院時強調(diào)保持相應(yīng)呼吸功能及肢體功能鍛煉，并指導(dǎo)其依據(jù)自身情況合理調(diào)整活動強度，以持續(xù)促進其術(shù)后康復(fù)。董雪云〔17〕的研究指出，基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動路徑有助于促進患者術(shù)后恢復(fù),縮短術(shù)后住院時間,同時可減少醫(yī)療費用。以上均說明，將早期活動方案應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的加速康復(fù)護理中是切實可行的。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用早期活動方案后，觀察組患者胸腔引流管留置時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間均顯著少于對照組，說明患者術(shù)后康復(fù)效果得到有效改善；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生得到有效減少。這也與李英等〔18〕的研究結(jié)果相符，即人工全髖關(guān)節(jié)置換患者行早期下床活動可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，通過制定合理、有效的早期活動方案，能有效促進行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后加速康復(fù)，減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其術(shù)后住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突