史長霞 蘇傳芹 邱文娟 唐楊烽

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院心血管外科，上海 200433

原發(fā)性移植物功能衰竭(PGD)是心臟移植術后早期主要的致死性因素〔1-3〕。ECMO和/或IABP的機械輔助治療是改善PGD患者的最為簡單而有效的方法，其機械輔助時機的選擇、機械輔助本身的管理以及護理和控制其相關的并發(fā)癥尤為關鍵。由于各移植中心對PGD的臨床定義缺乏統(tǒng)一標準，PGD的發(fā)生率差別較大，估計在2.3%～26.0%〔4-7〕。一般認為心臟移植術后24 h內(nèi)出現(xiàn)心功能不全(超聲心動圖LVEF≤40%)、心源性休克持續(xù)1 h以上(收縮壓<90 mmHg、心臟指數(shù)<2 L/min·m2、CVP>15 mmHg和/或PAWP>20 mmHg)、需兩種或以上正性肌力藥物和/或機械循環(huán)輔助，即可診斷為PGD〔8〕。PGD的發(fā)生與供體、受體及移植手術等多種因素有關，但目前國內(nèi)由于受心臟移植的整體現(xiàn)狀的影響(供體嚴重短缺、邊緣供心使用增加等因素)，加上移植數(shù)量還不是很多，且缺乏大數(shù)據(jù)的整體分析，對于心臟移植術后PGD的診治及預后尚缺乏一定的認識〔9-11〕。本文回顧性總體分析本中心14例心臟移植術后早期原發(fā)性移植物衰竭患者的臨床資料，探討其臨床處理方法、療效及預后護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析長海醫(yī)院2017年3月至2019年9月74例心臟移植患者?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 心臟移植患者的基本臨床資料

1.2 機械輔助方法

機械輔助時，一般先使用IABP進行輔助，觀察心臟整體功能狀況是否有所改善，并嘗試逐步脫離體外循環(huán)，若不成功，并立即采用經(jīng)外周的VA-ECMO(股動脈、股靜脈)進行輔助；本組中早期有2例患者術中TEE檢查顯示雙心室功能障礙(LVEF≈30%)，故直接給予ECMO輔助。本組患者，使用ECMO輔助2例,ECMO+IABP輔助8例，單純IABP輔助4例。IABP采用美國ARROW產(chǎn)品；ECMO系統(tǒng)中，氧合器使用Maquet產(chǎn)品，插管、循環(huán)管道、膜肺及離心泵頭均為肝素涂抹。本組患者中有3例患者同期行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，其中2例為單純IABP輔助者，1例為ECMO+IABP輔助者(該患者術前即存在腎功能不全)。

1.3 護理干預

1.3.1管道護理 ECMO、IABP及CRRT輔助治療期間首要做好各個管道的固定和維護。護理措施:記號筆標注管道刻度;充分鎮(zhèn)靜等。ECMO、IABP及CRRT的固定包括機器的固定和患者管路的固定。機器固定主要是各壓力接頭的銜接,可用3M膠帶將開關插頭妥善固定，防止發(fā)生意外。同時對于在地面上的電源導線，給予裁剪大小合適的醫(yī)用橡皮膏粘貼于地面，防止有人員走動，不慎發(fā)生意外絆倒或者導致電源線脫落的危險?；颊吖苈返墓潭ǎ横槍ζつw正常的患者，我們采取“高舉平臺”法固定管道。注意觀察氧合器和管道有無異常震動，氧合器有無氣泡冒出、血漿滲漏等，發(fā)生異常及時匯報醫(yī)生給予處理。在ECMO流量下降前，由于當血管內(nèi)容量狀態(tài)處于較低水平時，ECMO管路內(nèi)的負壓引起靜脈插管撞擊靜脈壁,稱為“管道震顫”現(xiàn)象。持續(xù)震顫可能導致ECMO報警或“吸壁至流量下降”，調(diào)低ECMO流量至震顫幅度最小可迅速緩解；邊擴容邊緩慢增加ECMO流量。

1.3.2循環(huán)系統(tǒng)護理 心輸出量的監(jiān)測護理：留置漂浮導管(swan-ganz)及橈動脈置管，觀察的指標包括肺動脈壓和平均動脈壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理：維持 MAP 50 mmHg～70 mmHg，中心靜脈壓維持在6～12 cmH2O。注意對患者進行24 h心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律，一旦出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的異常值，及時向醫(yī)師匯報。

1.3.3凝血功能的監(jiān)測護理 考慮到出血是ECMO干預中，最需要注意/且最嚴重的現(xiàn)象之一。檢測患者的凝血功能是十分必要的。護理人員應該每間隔1～2 h左右即監(jiān)測患者的激活全血凝固時間激活全血凝固時間(activated clotting time,ACT)，維持ACT在160～200 s,有活動性出血患者的 ACT 需維持在 130～160 s，流量為50 ml/kg·min通常治療目標量維持 APTT 時間在50～60 s。此外，每2 h要監(jiān)測患者的瞳孔變化，對光反射、神志情況，防止發(fā)生腦水腫或顱內(nèi)出血，同時避免過多的有創(chuàng)操作。監(jiān)測體溫：醫(yī)護人員要將患者的體溫維持在36～37℃ ，溫度過高會增加患者氧耗，可使用冰毯儀。

1.3.4氣道護理 在患者采用呼吸機進行輔助呼吸的過程中，醫(yī)護人員要對其進行氣道護理，將患者呼吸道中的痰液與分泌物及時清理出來，并認真觀察與記錄其痰液的顏色、量與性質(zhì)。主要要給患者復查胸片X線片和血氣分析，使血氣分析中PaO2維持在80～1 200 mmHg，PaCO2維持在35～45 mmHg，動脈氧飽和度>97%，混合靜脈氧飽和度維持在65%～75%。病人床頭抬高30°，保持呼吸道通暢，為了避免經(jīng)常脫開呼吸機管道吸痰而引起缺氧。每隔4 h用專業(yè)測壓表檢查呼吸管道氣囊壓力(25～30 mmHg)1次，每4 h用洗必泰行口腔護理或口腔沖洗1次,以降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。

1.3.5胃腸道與營養(yǎng)支持護理 腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)的首要途徑。計算每日正常需要量和消耗量，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻胃管飼及靜脈營養(yǎng)，以增加病人免疫力。分析患者的一般狀態(tài)不良，加之其在治療期間可能會出現(xiàn)多種不良反應，所以病人很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不充足，身體必需元素缺乏，水電解質(zhì)不平衡等，這種情況不僅會降低病人的抵抗力，也會影響透析治療的效果。因此，護理人員需要根據(jù)病人的病情發(fā)展情況以及各種常規(guī)指標，包括血常規(guī)、肝腎功能指標等，為病人提供合理的飲食條目，保證病人的營養(yǎng)水平。

1.3.6感染的預防及護理 ECMO和/或IABP運行期間,創(chuàng)傷大及使用時間長、管道多、介入性操作頻繁是，預防感染始終是護理的重要問題。隨時更換置管處敷料，采用2%葡萄糖酸氯已定消毒穿刺部位及接頭，消毒穿刺部位時間>30 s；消毒接頭時間15～20 s，消毒面積>20 cm，使用透明敷貼，一周更換一到兩次，如有滲血滲液及時更換。因此,應用 ECMO支持的患者,同時該組患者都是心臟移植術后，均將其安置于單獨病房,專人護理,減少探視，保持環(huán)境安靜。

1.3.7心理護理 護理人員應安慰并鼓勵患者,跟患者及家屬舉例說明成功治愈的患者，說明積極樂觀的情緒有助于疾病的康復。使用手機微信視頻功能，減少探視，讓患者與家屬保持正常的溝通和交流，消除不良情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

1.3.8皮膚護理 危重病人長期臥床及置管側(cè)肢體制動導致患者易發(fā)生壓瘡。因此，需要積極加強皮膚護理，給予患者美皮康保護，在關節(jié)和骨突處貼上保護膜，2 h協(xié)助患者翻身，保持床單清潔、干燥，大便后及時沖洗干凈。鎮(zhèn)靜患者采取功能臥位，護士定時協(xié)助給患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。對于清醒的患者，病情允許的情況下囑咐患者在床上自主活動。

1.3.9撤機后的護理 撤機后仍然會存在許多狀況，包括：①拔管后的系統(tǒng)系炎癥反應綜合征(SIRS)；②ECMO的并發(fā)癥，比如深靜脈血栓，切口感染，腎衰和中風；③譫妄；④創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD);⑤康復治療；⑥死亡。妄影響死亡率，住院時間，護理成本和生活質(zhì)量。隨著ECMO的應用越來越廣泛，更多的患者需要長達數(shù)周甚至數(shù)月的治療。這種長時間的治療增加了ICU譫妄概率。導致譫妄的原因包括藥物誘發(fā)、戒斷癥狀、膿毒血癥、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)缺乏以及最主要的器官衰竭。我們需要認識并避免譫妄。改進的方法包括限制苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜劑，非阿片類止痛藥的應用，早期活動，盡早脫離呼吸機，拔除導管和約束帶，糾正電解質(zhì)，減少噪音并限制夜間光照，關閉床邊屏幕，恢復睡眠-清醒周期(首選非藥物)，鼓勵社交互動，改善與患者的溝通，健康宣教，提供認知刺激，還有給他們的佩戴眼鏡和助聽器。

有許多因素導致ECMO撤機后發(fā)生PTSD，包括年輕，機械通氣，疾病嚴重程度，用藥情況，異質(zhì)性，譫妄，躁動，ICU時間延長以及ICU期間的不良記憶。在患者拔除氣管插管和ECMO置管后，在病情允許的情況下，我們會安排患者早期床旁活動，讓患者坐在手扶椅子上，椅背可以調(diào)節(jié)傾斜的角度，選擇時間為下午的14點以后，2～4 h，此時患者也午休過后，因為這時候的陽光是每天陽光最強烈的時候，讓患者可以沐浴陽光。根據(jù)患者情況每天下午15～16點會安排家屬進行探視，給予患者送生活用品和心理安慰。

2 結(jié)果

2.1 機械輔助治療效果分析

心臟移植術后早期發(fā)生PGD者占18.9%(14/74)。未發(fā)生早期PGD的患者(共60例)早期住院死亡率為0%；而出現(xiàn)PGD的14例患者中，住院死亡5例，均為ECMO/或聯(lián)合IABP輔助支持患者；其中2例患者在術后144 h及192 h后成功脫離機械輔助支持，但其后1例因感染合并多臟器功能衰竭死亡，另1例患者因腦出血死亡；其余3例均因術后早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭(機械輔助144 h、22 h、150 h)而死亡(其中2例因術中體外循環(huán)輔助時間較長導致術后并發(fā)嚴重的凝血功能障礙而死亡；另1例患者術前在嚴重心衰的基礎上同時合并急性腎功能衰竭及肝功能衰竭，術后早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡)。ECMO脫機率為80%(8/10)，IABP脫機率為100%。機械循環(huán)支持患者，機械輔助時間：ECMO為104～216 h，平均(154.2±46.5)h；IABP為78～288 h，平均(176.2±64.5)h。

2.2 隨訪情況

生存患者定期(1個月、3個月、6個月、1年，其后每1年隨訪)行生活質(zhì)量評估、超聲心動圖檢等評價移植心臟功能狀況。 隨訪1～24月，9例患者健康生存，門診定期復查心臟超聲提示心臟收縮功能良好，心功能均為(Ⅰ～Ⅱ)級，無明顯排異反應及不良心血管事件發(fā)生。

3 討論

ECMO是臨床中較為成熟的一種治療方法，可以暫時用來替代患者心臟和肺，為機體的供氧和血液循環(huán)提供了幫助，可以提高組織氧攝取率，減少多器官功能障礙的發(fā)生，降低危重癥病人的病死率〔12〕。ECMO在邊緣性心臟移植術后的應用，不光需要ECMO團隊的密切配合，更要有術后的精心護理和合理的人文關懷，每一個環(huán)節(jié)都很重要，認真對待重癥患者，更是需要細致入微的照顧，才能減少患者的各種機械性的并發(fā)癥和心理的并發(fā)癥發(fā)生〔13-15〕。

本研究對患者進行了管道護理、循環(huán)系統(tǒng)護理、凝血功能監(jiān)測護理、氣道護理、胃腸道與營養(yǎng)支持護理、感染的預防護理、心理護理、皮膚護理、撤機后護理。發(fā)現(xiàn)管道護理能夠?qū)Ω鞣N管道予以管理和護理，改善了護理效果，避免了因管道問題造成的對患者的不良影響，避免了“管道震顫”現(xiàn)象的發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)護理、凝血功能監(jiān)測護理、氣道護理、胃腸道與營養(yǎng)支持護理是指分別針對患者的心血管、凝血、呼吸道、胃腸道的護理，這對于患者的心臟功能、血液系統(tǒng)凝血功能、呼吸及胃腸道功能均有顯著改善效果。皮膚管理在該環(huán)節(jié)中也發(fā)揮重要的作用，危重病人長期臥床及置管側(cè)肢體制動導致病人易發(fā)生壓瘡。定期為患者進行美皮康保護、為患者在關節(jié)和骨突處貼上保護膜、定期翻身等，均是目前臨床中防止壓瘡的有效方法。撤機后的管理也是尤為重要，促進患者早日康復，需要天時地利與人和。本研究中，患者體外循環(huán)停機前給予機械輔助支持，其中ECMO輔助2例，ECMO+IABP輔助8例，單純IABP輔助4例。機械輔助(ECMO和/或IABP)支持是其救治的有效手段，原發(fā)性移植物衰竭患者經(jīng)機械輔助救治成功后，其遠期生存率及療效滿意〔16-21〕。

綜上所述，將機械輔助治療應用于邊緣心臟移植患者，對于其遠期生存率及療效具有重要意義，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突