龐婷婷 秦鳳芝 陳冰

菏澤市立醫(yī)院 274031

腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是腦卒中后大腦與思維認(rèn)知學(xué)習(xí)能力有關(guān)的智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為記憶、注意、視空間、執(zhí)行和理解判斷等多維度功能的障礙，是腦卒中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重并發(fā)癥之一〔1〕。在阻止腦卒中患者認(rèn)知能力進(jìn)一步下降或恢復(fù)腦卒中患者認(rèn)知功能方面尚缺乏有力的臨床證據(jù)。因此，腦卒中后PSCI的非藥物治療方法越來(lái)越受到人們的重視〔2〕。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過(guò)傾聽(tīng)患者故事，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的方法〔3〕。本研究將敘事護(hù)理用于腦卒中后PSCI及抑郁的干預(yù)，旨在為臨床護(hù)理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年11月在菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科治療的PSCI患者106例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中保守治療患者，并確診存在腦卒中后PSCI；②患者和家屬知情同意，并配合干預(yù)治療；③無(wú)溝通障礙(例如失語(yǔ)和耳聾等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽(tīng)力、視力功能障礙者；②先天性PSCI；③合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；④合并急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如帕金森病，腦腫瘤，硬膜下血腫，阿爾茨海默病等)；⑤有自殺風(fēng)險(xiǎn)或最近6個(gè)月內(nèi)對(duì)抑郁癥不規(guī)律治療的患者。將全部患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組53例。試驗(yàn)組男28例，女25例，年齡(57.02±11.00)歲，平均住院天數(shù)(29.19±2.56)天；缺血性腦卒中6例，出血性腦卒中9例，出血合并梗死性腦卒中38例。對(duì)照組男26例，女27例，年齡(59.36±8.99)歲，平均住院天數(shù)(28.70±2.12)天；缺血性腦卒中5例，出血性腦卒中12例，出血合并梗死性腦卒中36例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

兩組患者均根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》(2011完全版)[4]進(jìn)行常規(guī)治療、康復(fù)及護(hù)理。常規(guī)治療包括溶栓治療和解痙治療等。(1)常規(guī)康復(fù)治療：腦卒中單元康復(fù)師在患者入院的次日即給予常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施，患者接受卒中單元護(hù)士給予的常規(guī)健康知識(shí)宣教，包括腦卒中的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、健康飲食、服藥注意事項(xiàng)等。(2)試驗(yàn)組患者給予基于敘事的護(hù)理干預(yù)，護(hù)士均接受統(tǒng)一護(hù)理方法培訓(xùn)和管理，以保證干預(yù)方法一致性。具體干預(yù)方法：利用開(kāi)放性的問(wèn)題展開(kāi)每個(gè)模塊的有目的的對(duì)話(huà)，促使患者表達(dá)自我。①地點(diǎn)：鑒于腦卒中患者身體虛弱和科室條件，多在患者床旁進(jìn)行交流，避免因研究給患者帶來(lái)不適。②時(shí)間：由于干預(yù)多在病房進(jìn)行，而上午為集中治療時(shí)間，因此盡可能選擇治療和探視人員相對(duì)較少的下午這一時(shí)間段。③干預(yù)頻次和周期：住院患者每天干預(yù)1次，住院時(shí)間少于4 w的患者可延續(xù)至居家進(jìn)行基于敘事的護(hù)理干預(yù)，全部患者接受干預(yù)的時(shí)間為 4 w。④形式：采取“一對(duì)一”方式傾聽(tīng)患者的講述。故事收集的過(guò)程是通過(guò)護(hù)士向患者詢(xún)問(wèn)問(wèn)題開(kāi)始的，為取得“敘事”療法對(duì)改善情緒狀況的最佳效果，建議選擇“一對(duì)一”的形式。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①全部患者入院后1 w內(nèi)進(jìn)行CT檢查，采用Philips iCT256螺旋CT掃描儀收集掃描參數(shù)，選取連續(xù)橫斷層面中紋狀體與海馬結(jié)構(gòu)顯示最佳的斷層圖像上測(cè)量，檢測(cè)海馬回鉤間距、大腦橫徑、顳角寬度，計(jì)算海馬指數(shù)，海馬指數(shù)=海馬回鉤間距/大腦橫徑。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)全部患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估〔5〕，總分30分，25分及以下為認(rèn)知功能障礙，≥26分為正常。②采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)。③采用心理彈性量表〔6〕評(píng)估患者的心理狀態(tài)。④采用社會(huì)支持量表〔7〕評(píng)估患者的社會(huì)支持情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT檢查顳角寬度和海馬指數(shù)的比較

干預(yù)后，兩組顳角寬度和海馬指數(shù)均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且干預(yù)后試驗(yàn)組相比對(duì)照組顳角寬度和海馬指數(shù)均下降更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者顳角寬度和海馬指數(shù)的比較

2.2 兩組患者認(rèn)知評(píng)估比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的MoCA總得分、視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、語(yǔ)言能力、抽象能力、延遲回憶能力、定向能力得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)照組患者的MoCA總得分、抽象能力和延遲回憶能力得分均顯著高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)后兩組間比較，試驗(yàn)組患者M(jìn)oCA總得分、視空間與執(zhí)行功能、命名能力和注意力得分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者認(rèn)知評(píng)估比較(分，

續(xù)表2 兩組患者認(rèn)知評(píng)估比較(分，

2.3 兩組患者SDS評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組患者的SDS總得分和各維度評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者總分和各維度得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SDS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的心理彈性評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05)。干預(yù)后組間進(jìn)行比較，試驗(yàn)組患者的心理彈性評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心理彈性評(píng)分比較(分，

2.5 兩組患者社會(huì)支持評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組患者的社會(huì)支持量表總評(píng)分、客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度評(píng)分顯著高于干預(yù)前；且試驗(yàn)組患者的社會(huì)支持量表總評(píng)分、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者社會(huì)支持評(píng)分比較(分，

3 討論

當(dāng)前醫(yī)療保健服務(wù)的進(jìn)一步改善，已顯著降低了與腦卒中相關(guān)的死亡率〔8〕，但腦卒中后的幸存者，更多的伴有諸多后遺癥，包括認(rèn)知障礙?；颊咦渲泻笸ǔ＜纯叹蜁?huì)出現(xiàn)一定程度的認(rèn)知障礙〔9-10〕，極大降低了日常生活的自主權(quán)和生活質(zhì)量。本研究所用的敘述護(hù)理干預(yù)是一種新穎的基于敘事護(hù)理理論的護(hù)理干預(yù)模式，包括常規(guī)護(hù)理和敘事護(hù)理，通過(guò)故事的融入開(kāi)展對(duì)患者的注意力、計(jì)算力、記憶力和定向能力的訓(xùn)練。該康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式針對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，旨在通過(guò)引導(dǎo)患者回憶并講述自己的“故事”全面訓(xùn)練認(rèn)知功能，從而促進(jìn)腦卒中康復(fù)并改善卒中后認(rèn)知障礙。

海馬指數(shù)與記憶功能密切相關(guān)。尤其在AD中，海馬萎縮被認(rèn)為是一個(gè)明顯的特征標(biāo)志〔11〕。盡管缺血后記憶障礙的潛在病理生理學(xué)很復(fù)雜，但已證實(shí)海馬參與了認(rèn)知的重要組成部分，包括空間和識(shí)別記憶〔12-13〕。因此，本研究將顳角寬度和海馬指數(shù)作為評(píng)估認(rèn)知功能改善的CT影像學(xué)指標(biāo)。結(jié)果顯示經(jīng)應(yīng)用基于敘事的干預(yù)后的患者的顳角寬度和海馬指數(shù)顯著低于干預(yù)前。基于敘事的干預(yù)對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙患者影像學(xué)客觀指標(biāo)的影響印證了本課題組研究發(fā)現(xiàn)的應(yīng)用基于敘事的干預(yù)提高了腦卒中認(rèn)知障礙患者M(jìn)oCA量表的得分，提示本研究中的基于敘事的干預(yù)能顯著改善腦卒中患者的認(rèn)知障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于敘事護(hù)理的腦卒中患者干預(yù)后SDS得分顯著降低，提示基于敘事理論的護(hù)理干預(yù)模式能顯著降低腦卒中認(rèn)知功能障礙患者低落、抑郁、焦慮的負(fù)性情緒。此外，本研究還探索了基于敘事護(hù)理的腦卒中患者干預(yù)模式對(duì)心理彈性、社會(huì)支持等抑郁相關(guān)影響因素的干預(yù)效果。結(jié)果顯示基于敘事護(hù)理的腦卒中干預(yù)模式不僅降低了患者的抑郁，而且提高了患者的心理彈性和社會(huì)支持水平。提示基于敘事的護(hù)理干預(yù)模式通過(guò)引導(dǎo)患者以故事形式敘述自己的經(jīng)歷，使患者對(duì)身邊親人朋友的正面評(píng)價(jià)增高，更有利于接受身邊親朋好友的支持，同時(shí)也有利于改善自己的抑郁、焦慮的負(fù)性情緒。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用基于敘事的護(hù)理干預(yù)能改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙，患者抑郁的負(fù)性情緒得到改善，心理彈性和社會(huì)支持顯著提高。本研究可為制定卒中后認(rèn)知功能障礙及抑郁患者的有效護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突