張沁

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430000

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病，尿路上皮癌為其中最常見的疾病類型，按照腫瘤細(xì)胞分化與浸潤程度及深度，可分為肌層浸潤性、非肌層浸潤性膀胱癌〔1〕。目前臨床通常以回腸代膀胱術(shù)或根治性膀胱全切尿流改道為治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。然而術(shù)后因生理排尿方式的改變，導(dǎo)致患者須終生依靠造口袋，且日后一旦缺乏專業(yè)護(hù)理，極易造成管路堵塞而引發(fā)造口周圍或尿路感染等不良后果〔3〕。同時腹部造口不僅帶來刺激性氣味，患者原本形象的改變、造口處疼痛等多個因素，直接對患者術(shù)后生理及心理造成負(fù)面陰影，且更換造口袋費用對家庭經(jīng)濟(jì)造成一定困擾，致使患者術(shù)后生存質(zhì)量急速下降〔4〕。健康信念是有關(guān)于健康決定的模式，旨在人們對某種疾病將采取的相應(yīng)健康行為，以理解及解釋健康行為的心理模型〔5〕，強(qiáng)調(diào)個人認(rèn)知及特征因素，使其提高自我感知障礙、易感性、感知自我效能、感知嚴(yán)重性、行動提示與感知益處，使其個人健康信念與慢性疾病的控制伴有密切聯(lián)系〔6〕。本研究旨在探討在基于健康信念下通過認(rèn)知重建、問題解決等改變患者思維、行為及信念的自我認(rèn)知行為干預(yù)，對膀胱癌造口患者自我效能、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年1月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膀胱癌造口患者106例，利用數(shù)字隨機(jī)法將其分為對照組與觀察組，各53例。對照組男39例，女14例；年齡41～72歲，平均(59.05±11.17)歲；文化程度：小學(xué)及初中10例，高中及大學(xué)34例，大學(xué)及以上9例；醫(yī)療費用形式：自費26例，市醫(yī)保保險7例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險15例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險5例。觀察組男36例，女17例；年齡42～73歲，平均(61.94±10.03)歲；文化程度：小學(xué)及初中13例，高中及大學(xué)32例，大學(xué)及以上8例；醫(yī)療費用形式：自費24例，市醫(yī)保保險10例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險11例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險8例。兩組患者年齡、性別、文化程度及醫(yī)療費用形式等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為浸潤或多發(fā)性膀胱癌；②行根治性膀胱全切、尿流改道術(shù)者；③意識清楚，無溝通交流障礙；④術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤愿意參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有聽力、精神障礙者；②合并其他嚴(yán)重慢性疾?。虎凼中g(shù)時已遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者；④不愿配合研究者。

1.2 方法

對照組為患者口頭講解術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食及活動恢復(fù)護(hù)理、鼓勵患者試帶造口袋、為其減輕疼痛、做好并發(fā)癥預(yù)防及出院活動、用藥及日常生活注意事項指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施基于健康信念的自我認(rèn)知行為干預(yù)，具體步驟如下。

1.2.1成立護(hù)理干預(yù)小組 由參與過健康信念及自我認(rèn)知行為專家培訓(xùn)講座的?？浦魅吾t(yī)師，對伴有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)士長2名以及具有較高資質(zhì)的5名責(zé)任護(hù)士成員，進(jìn)行理論與模擬實踐的訓(xùn)練及考核，使組內(nèi)人員必須對該護(hù)理概念及行為措施完全掌握。同時查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，在征詢專家建議后，結(jié)合該院患者個體病情狀況開始制定護(hù)理計劃，干預(yù)期間可及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2基于健康信念的護(hù)理方案 見表1。

表1 基于健康信念的護(hù)理方案

1.2.3健康教育模塊

1.2.3.1評估患者健康信念與疾病認(rèn)知 在基于查閱該疾病護(hù)理的相關(guān)量表〔7〕與循證專家建議后，評估患者對該疾病的認(rèn)知、易感、嚴(yán)重性及應(yīng)對態(tài)度等健康行為、不良健康行為及因疾病引發(fā)的不適感、心理意志及治療依從性。同時根據(jù)收集的患者家庭結(jié)構(gòu)、收入、家族史等個人信息，針對其健康行為認(rèn)知與心理方面的薄弱環(huán)節(jié)制定個體化的護(hù)理計劃。

1.2.3.2介紹膀胱癌的易感性 根據(jù)不同患者的文化水平與認(rèn)知程度，采取健康講座、看圖式、幻燈片及視頻解等形式，講解膀胱癌的發(fā)病機(jī)制與手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，使其直觀的了解疾病發(fā)生與造口護(hù)理方面的認(rèn)知。同時強(qiáng)調(diào)目前已成功通過術(shù)后正確的造口護(hù)理而伴有良好生存質(zhì)量的患者案例，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少孤立感與恐慌感，使其從心理上對健康行為帶來的良好效果產(chǎn)生預(yù)期。

1.2.4健康互動模塊 講解尿路造口的護(hù)理事項 ①醫(yī)護(hù)人員針對患者仍伴有疑慮或不解之處，通過邊示范邊解說的形式，再次強(qiáng)調(diào)造口更換與造口袋內(nèi)容物的排放、周圍皮膚的清潔及泌尿系感染的處理等護(hù)理事項。必要時可播放造口袋與造口底盤的更換視頻。也可利用日記本、小鏡子等工具，以觀察自身造口情況，同時不斷引導(dǎo)患者自我暗示造口已成為身體一部分的事實，并將每日造口更換、是否伴有疼痛等現(xiàn)象統(tǒng)計記錄。②臨床每日檢查患者造口清潔、尺寸測量、涂抹皮膚保護(hù)膜等方面護(hù)理，并以思維導(dǎo)圖的方式指導(dǎo)患者對造口回縮、脫垂、狹窄、缺血壞死、水腫及肉芽腫等并發(fā)癥現(xiàn)象，或周圍皮膚銀屑病、機(jī)械性損傷、過敏性皮炎及真菌感染等并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理認(rèn)知教學(xué)，并與每日查房時不斷詢問、鼓勵患者提出疑慮及需求，充分了解之后進(jìn)行針對性解答。③加強(qiáng)患者家屬對造口并發(fā)癥觀察、情況監(jiān)測、輸尿管支架管引流不暢等相關(guān)護(hù)理進(jìn)行健康教育及示范指導(dǎo)，以便日后協(xié)助并督促患者日常健康行為，且患者可與家屬相互針對病情變化及自我情緒的變化進(jìn)行溝通，從而疏解不良情緒以激勵其堅持病情護(hù)理與健康心理及行為。

1.2.5健康心理模塊

1.2.5.1提供社會支持 指導(dǎo)患者家屬協(xié)助聯(lián)系其親朋好友、單位同事等方面人源入院給予鼓勵與支持，使其發(fā)掘自身仍存在的優(yōu)點與社會價值，同時院內(nèi)通過日記管理的形式，使患者在記錄的過程中感受自身的進(jìn)步與能力，而產(chǎn)生回歸社會角色的動力，提高患者情緒及健康行為能力。

1.2.5.2建立興趣愛好 采用引導(dǎo)式幻想管理，并通過與患者及其家屬溝通交流，鼓勵患者多想想自身感興趣或想完成的事件，或以音樂、冥想放松等形式幫助患者轉(zhuǎn)移疼痛或不適感，減輕焦慮、煩躁等不良情緒，以促進(jìn)傷口早日愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我效能：采取一般自我效能量表(GSES)〔8〕評估患者的自我效能，該量表總共含有10個條目，各項均為1～4分，患者根據(jù)自身實際情況分別回答完全不正確以及有點、多數(shù)、完全正確，自我效能得分=10個項目總分/10。本研究分別觀察患者術(shù)后5 d、10 d、20 d及1個月后面對病情的狀態(tài)，得分越高表示其自我效能越高，反之則越差。②應(yīng)對方式：采用由Feifel等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)〔9〕進(jìn)行調(diào)查，該量表共包含20個條目，其中對回避(7個條目)、面對(8個條目)、屈服(5個條目)3個維度進(jìn)行對比，采用4級評分法，維度得分越高，表示該組患者最常使用該應(yīng)對方式。③生存質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量評價問卷(QLQ-C30)〔10〕進(jìn)行評估，該問卷以歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)編制而成，在認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能及軀體功能這四個維度上對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評分比較，各項維度均以100為滿分制，分值越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我效能情況

干預(yù)后，兩組患者5 d的自我效能情況比較并無明顯差異，10 d后觀察組患者的自我效能得分顯著高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GSES評分(分，

2.2 兩組患者應(yīng)對方式情況

干預(yù)后觀察組患者應(yīng)對方式顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)CMQ評分(分，

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評分

干預(yù)后觀察組患者生存質(zhì)量顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評分(分，

3 討論

根治性膀胱全切除術(shù)及尿流改道為浸潤性膀胱癌的首選治療方式〔11〕，其中尿流改道術(shù)通?？煞譃榭煽氐母贡谠炜谂c非可控性輸尿管皮膚造口等手段處理，造口雖不屬于疾病類型，但對個體卻是一種殘障，故造口患者的自我效能及預(yù)后受到醫(yī)學(xué)臨床的高度關(guān)注。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，雖對人體腫瘤的生長、癥狀進(jìn)展及轉(zhuǎn)移能夠有所控制，然而隨著治療過程中的各種手段方式、癌癥慢性病化的長期共存，患者在治療毒副作用與手術(shù)本身帶來的侵襲性中，通常伴有睡眠障礙、排尿障礙、味覺改變、憂郁、失能、盆底疼痛等腫瘤一般性癥狀〔12〕。研究表明〔13〕，膀胱癌造口患者因身體形象、腸道功能、疼痛、性功能、疲乏等術(shù)后表現(xiàn)，且造口護(hù)理需要一定專業(yè)認(rèn)知水平，若護(hù)理不當(dāng)極易產(chǎn)生造口周圍皮膚過敏性皮炎、真菌感染，或缺血壞死、脫垂及水腫等并發(fā)癥現(xiàn)象?；颊呱鐣δ芗吧硇慕】狄虼私档停瑯O易產(chǎn)生癥狀負(fù)擔(dān)，可解釋為生存質(zhì)量變量達(dá)52%〔14〕，因此，有效的針對性護(hù)理對患者預(yù)后質(zhì)量極為重要。

健康信念是概念性心理學(xué)模式，隨著社會心理學(xué)的逐漸修訂完善，現(xiàn)如今更多作為一種認(rèn)知模式〔15〕，強(qiáng)調(diào)個人對健康問題的嚴(yán)重性產(chǎn)生感知，并采取一系列可減弱對生命造成威脅的相關(guān)行為。該模式可分為對健康問題產(chǎn)生足夠關(guān)注、感知威脅、遵從健康行為可對身體產(chǎn)生益處的信念三個動機(jī)因素〔16〕，有研究認(rèn)為，健康行為的產(chǎn)生來源于個體意識到該舉止減弱不良結(jié)局的威脅，屬于需要動機(jī)與價值期望理論。自我認(rèn)知行為是以問題為導(dǎo)向〔17〕，通過糾正患者自身錯誤觀念與態(tài)度，從而意識到康復(fù)訓(xùn)練對生存質(zhì)量與病情恢復(fù)的重要性，以提高治療依從性與自我行為管理能力。

自我效能是指個人對實現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的信心能力，反映自我潛能的發(fā)揮及強(qiáng)調(diào)以主體意識支配行為，提出以增強(qiáng)自我效能為角度提供解決問題為切入點，可促進(jìn)患者身心健康及改善預(yù)后〔18〕。有研究指出，根治性膀胱全切除及尿流改道術(shù)后提高患者超強(qiáng)的自我效能，使其對造口適應(yīng)時間越短，術(shù)后1年內(nèi)引發(fā)社會功能、心理問題的發(fā)生率則越低〔19〕。因此，本研究考慮到患者個體情況的不同，先采取術(shù)前健康信念與疾病認(rèn)知評估，以針對其健康行為認(rèn)知與心理方面的薄弱環(huán)節(jié)制定個體化的護(hù)理計劃；同時介紹膀胱癌的易感性，使其了解膀胱癌的發(fā)病機(jī)制與手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；并提供家屬與親朋好友的社會支持，使患者產(chǎn)生回歸社會角色的動力，提高情緒與健康行為能力。有心理學(xué)家認(rèn)為〔20〕，個體心理不同韌性程度對其面對事件的應(yīng)對方式伴有一定影響，良好的心理韌性可在面對挫折或不利環(huán)境的條件下，仍可快速恢復(fù)原先健康心理與狀態(tài)的能力。相關(guān)分析表明〔21〕，有效解決問題、共情、自我效能感、沖動控制、親密關(guān)系及適應(yīng)性等皆為有利于心理韌性的有效因子。因此，本研究通過講解尿路造口的護(hù)理事項、每日查房時不斷檢查、詢問患者每日造口更換、是否伴有疼痛等現(xiàn)象的健康互動模塊，并引導(dǎo)患者建立個人興趣愛好，減輕焦慮、煩躁等不良情緒以更好地適應(yīng)造口及護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者5 d的自我效能情況并無明顯差異，10 d后觀察組患者的自我效能得分顯著高于對照組，應(yīng)對方式顯著明顯優(yōu)于對照組，生存質(zhì)量評分顯著高于對照組。原因分析：患者術(shù)后半個月內(nèi)由于身體正處于康復(fù)階段，在體力較為虛弱的情況下，尚未適應(yīng)造口帶來的不便與打擊，極易產(chǎn)生煩躁、依賴、自卑等負(fù)面心理〔22〕，因此，通過以上護(hù)理行為措施，在提高患者自我照顧能力的同時，對其自我效能及心理彈性均伴有良好作用。

綜上所述，對膀胱癌造口患者采取基于健康信念下的自我認(rèn)知行為干預(yù)后，可顯著改善其逃避、屈服的應(yīng)對方式，提升自我效能及軀體、情緒、認(rèn)知等方面的生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突