申燕 林鵬輝

1平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)部 467000;2阜外華中心血管病醫(yī)院手術(shù)部，鄭州 451464

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)進步和手術(shù)室建設(shè)日趨完善及潔凈技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)環(huán)境得以明顯改善，尤其潔凈手術(shù)室的出現(xiàn)能將空氣中漂浮的微生物及溫濕度等控制在一定合理范圍〔1〕，由此營造出一種無菌環(huán)境，對預(yù)防外源性感染等具有重要價值，有效降低了手術(shù)感染率，確保了手術(shù)順利進行〔2-3〕。雖然潔凈手術(shù)室能實現(xiàn)較為理想的手術(shù)環(huán)境，但隨著手術(shù)進展，尤其60 min內(nèi)，病原菌總數(shù)量會隨著手術(shù)進行呈現(xiàn)波動性升高，90 min后開始出現(xiàn)回落跡象，因此潔凈手術(shù)室仍難以避免醫(yī)院感染〔4-5〕。特別是大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染率相對其他類型尤為明顯〔6〕；而關(guān)于潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)醫(yī)院感染相關(guān)性因素研究主要涉及空氣潔凈度、手術(shù)時間、麻醉方法、操作人員技巧和無菌操作等〔7〕，有關(guān)潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)器械使用時間長短與醫(yī)院感染相關(guān)性及病原菌關(guān)系研究報道較少〔8〕，不利于潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)醫(yī)院感染的全面防控，甚至誘發(fā)不良結(jié)局。本研究通過觀察潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)器械使用時間與醫(yī)院感染的相關(guān)性以及感染病原菌特點，盡可能明確和延長潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)器械使用時間、降低醫(yī)院感染率。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年4月至2019年2月在平頂山市第一人民醫(yī)院潔凈手術(shù)室行大血管手術(shù)的患者512例，手術(shù)器械使用時間<2 h 者92例設(shè)為A組，2～4 h者152例設(shè)為B組，>4 h者268例設(shè)為C組。研究按照自愿原則、遵照倫理委員會批準方案進行，保護受試者健康和授權(quán)。納入標準：①符合大血管手術(shù)指征〔9〕且經(jīng)影像學(xué)等檢查明確，②符合潔凈手術(shù)室標準，室溫21℃～25℃、相對濕度30%～60%，且手術(shù)間采用自動門開啟，③手術(shù)器械檢驗合格且無菌、無熱原質(zhì)和微粒危害，④手術(shù)器械管理記錄和手術(shù)記錄完整，⑤住院時間>72 h。排除標準：①不具備聽說讀寫能力而難以溝通，②無法追蹤手術(shù)感染原因，③術(shù)前存在感染跡象，④妊娠及哺乳期女性，⑤合并肝腎功能異常和惡性腫瘤、血液疾病、自身免疫性疾病。

1.2 方法

記錄三組患者手術(shù)區(qū)、周邊區(qū)手術(shù)器械表面病原微生物檢測結(jié)果、醫(yī)院感染及病原菌情況，并對患者醫(yī)院感染影響因素進行分析。病原菌感染標本來源、采集與培養(yǎng)鑒定：無菌條件下取患者血液、手術(shù)部位膿液、壞死組織或傷口滲出物，置入無菌培養(yǎng)基，采用VITEK-2 Compact型全自動細菌鑒定和藥物敏感分析儀(法國生物梅里埃公司)即刻送檢進行細菌學(xué)培養(yǎng)、鑒定，質(zhì)控菌株：金黃色葡萄糖球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27855、鮑氏不動桿菌ATCC 19606、大腸埃希菌ATCC 25922(中國醫(yī)學(xué)菌株保存中心)。術(shù)中手術(shù)區(qū)及周邊區(qū)微生物檢測：分別于手術(shù)區(qū)及周邊區(qū)打開手術(shù)器械包，于術(shù)中空氣中暴露<2 h 、2～4 h及>4 h時間段，采用涂抹法進行手術(shù)器械取樣檢測，含有操作臺上的手術(shù)器械，均取全部表面，并剔除術(shù)中被患者體液、血液等污染的采樣點。具體操作：操作者常規(guī)進行消毒，在各手術(shù)間(為3個潔凈手術(shù)室)取手術(shù)區(qū)及周邊區(qū)相應(yīng)暴露時間的手術(shù)器械(主要為剪刀、鑷子、止血鉗等共4件)進行微生物檢測，將標準滅菌規(guī)格板置于被檢器械表面，利用洗脫液浸泡過的無菌棉簽對手術(shù)器械表面上下左右往返均勻涂抹5次，用無菌剪去除手接觸部位，分別置入10 ml無菌生理鹽水采樣液試管中，充分震蕩洗脫棉拭子上細菌，吸取0.2 ml洗脫液置入無菌平皿中，加入營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基(杭州天和微生物試劑有限公司)混勻，再將培養(yǎng)基置入37℃電熱恒溫培養(yǎng)箱(上海虹浦儀器廠)培養(yǎng)48 h，每位患者均在同一手術(shù)室重復(fù)進行3次上述實驗，并取平均值。評價方法根據(jù)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》〔10〕以手術(shù)區(qū)手術(shù)器械表面細菌總數(shù)≤5 cfu/cm2為理想指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)手術(shù)器械表面病原微生物

三組患者手術(shù)區(qū)與周邊區(qū)手術(shù)器械表面細菌總數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)手術(shù)器械暴露時間的延長，手術(shù)器械表面細菌總數(shù)也逐漸升高，其中手術(shù)區(qū)升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組手術(shù)區(qū)與周邊區(qū)手術(shù)器械表面細菌總數(shù)檢測

2.2 三組患者醫(yī)院感染及病原菌情況

A組患者醫(yī)院感染率為3.26%(3/92)，B組為3.29%(5/152)，C組為7.84%(21/268)，但三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組革蘭陰性菌4株：大腸埃希菌3株；銅綠假單胞菌1株；鮑氏不動桿菌0株；革蘭陽性菌2株：金黃色葡萄球菌2株；溶血性葡萄球菌0株；B組革蘭陰性菌6株：大腸埃希菌3株；銅綠假單胞菌2株；鮑氏不動桿菌1株；革蘭陽性菌2株：金黃色葡萄球菌1株；溶血性葡萄球菌1株；C組革蘭陰性菌16株：大腸埃希菌10株；銅綠假單胞菌4株；鮑氏不動桿菌2株；革蘭陽性菌5株：金黃色葡萄球菌4株；溶血性葡萄球菌1株。A組共分離出6株病原菌，B組分離出8株病原菌，C組分離出21株病原菌，且均以革蘭陰性菌為主。

2.3 潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染影響因素

年齡≥60歲、合并糖尿病可導(dǎo)致潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染率顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染單因素分析(n)

年齡、手術(shù)器械使用時間、糖尿病是潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染影響因素賦值表

表4 潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染的逐步Logistic回歸分析

3 討論

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)進步，諸多大血管手術(shù)得到長遠發(fā)展且取得了顯著成績，如主動脈夾層中涉及弓部的夾層手術(shù)死亡率明顯下降，可能與近年來加強該方面研究密不可分〔11-12〕，如術(shù)中和術(shù)后盡量減少失血與輸血以及降低血小板激活、消耗等。雖然大血管手術(shù)能有效解決心肌梗死等諸多問題，但也對機體組織解剖完整性、連續(xù)性造成一定破壞，可累及皮膚、皮下組織、深部軟組織及手術(shù)相關(guān)的器官或腔隙，所以大血管手術(shù)仍存在一定感染率〔13〕。雖然抗菌藥物品種不斷升級，致手術(shù)醫(yī)院感染率顯著下降〔14〕；但與此同時，耐藥菌株不斷產(chǎn)生、二重感染大量出現(xiàn)，可見加強大血管手術(shù)醫(yī)院感染全方位、多層次研究具有重要臨床價值，利于降低醫(yī)院感染率、防止病原菌播散。研究表明，物體表面清潔度和環(huán)境因素是抵御感染因子的首要屏障，其優(yōu)劣直接決定手術(shù)感染概率和感染嚴重程度〔15〕；尤其隨著手術(shù)進行，室內(nèi)微生物濃度會增加、手術(shù)器械接觸患者機體時間延長，空氣傳播感染概率、接觸性感染概率也相應(yīng)增加〔16-17〕。

本研究于潔凈手術(shù)室下進行大血管手術(shù)，選取和觀察術(shù)中手術(shù)區(qū)及周邊區(qū)微生物檢測結(jié)果，以及手術(shù)器械使用時間與醫(yī)院感染率和病原菌分布關(guān)系，結(jié)果顯示潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)器械使用時間<2 h、2～4 h及>4 h患者手術(shù)區(qū)手術(shù)器械表面細菌總數(shù)均明顯低于周邊區(qū)(P<0.05)，且基本符合大血管手術(shù)Ⅱ級潔凈等級要求〔18〕，但隨著手術(shù)器械使用時間的延長，其表面細菌總數(shù)也逐漸升高，尤其是手術(shù)區(qū)升高更加明顯。而潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染率也隨手術(shù)器械使用時間的延長而呈現(xiàn)升高趨勢，尤其是手術(shù)器械使用時間>4 h的患者，且病原菌主要以革蘭陰性菌為主，而感染發(fā)生率低于褚耀南等〔19〕研究成果。表明潔凈手術(shù)室能在一定程度上對術(shù)中病原菌濃度進行有效控制，但隨著大血管手術(shù)時間的延長(尤其是>4 h)，同樣可能會增加病原菌濃度而導(dǎo)致醫(yī)院感染風險升高。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①潔凈手術(shù)室通過控制室內(nèi)溫度、濕度、懸浮顆粒物、病原菌及有害氣體水平以及維持室內(nèi)氣流組織合理分布，從而能有效控制室內(nèi)病原菌微生物濃度，利于保護手術(shù)部位〔20〕；②避免了既往手術(shù)4 h后需再次對無菌手術(shù)臺進行消毒等規(guī)定，有效延長了手術(shù)器械使用時間，降低了大量人力與物力的過度消耗與清點手術(shù)器械等物品的風險；③但由于大血管手術(shù)入路往往較大，而隨著手術(shù)時間的延長，手術(shù)創(chuàng)傷刺激也不斷增加，機體應(yīng)激反應(yīng)逐漸增強而可能導(dǎo)致免疫功能紊亂或降低，從而增加了感染風險。進一步以單因素分析中P<0.1的因素進行逐步Logistic回歸分析顯示，年齡、手術(shù)器械使用時間、糖尿病是導(dǎo)致潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。與譚坤等〔21〕的研究結(jié)論基本一致。機體基礎(chǔ)免疫功能與年齡密切相關(guān)，已有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者存在免疫功能的降低，往往會增加術(shù)后感染風險〔22〕。而糖尿病已被大量研究證實其是大多數(shù)手術(shù)并發(fā)感染的危險因素。Karim等〔23〕對10年間的3 000例手術(shù)感染病例發(fā)現(xiàn)，糖尿病是外科手術(shù)患者并發(fā)感染的獨立危險因素。而另有研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病患者術(shù)后感染的比例是無糖尿病患者的1.5倍，而對血糖狀況進行監(jiān)控可有效降低術(shù)后醫(yī)院感染風險〔24-25〕。而本研究也得到了同樣的結(jié)論。分析原因可能與糖尿病常會導(dǎo)致機體纖維母細胞及肉芽組織生成障礙而影響切口愈合〔26-27〕，而高血糖狀況更有利于細菌的生長，同時患者由于疾病及手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致機體免疫功能低下，另外手術(shù)導(dǎo)致的外周血供減少、組織水腫也會增加切口感染的可能等因素有關(guān)。除了這些傳統(tǒng)因素可能增加醫(yī)院感染風險外，潔凈手術(shù)室手術(shù)器械使用時間仍是可能導(dǎo)致大血管手術(shù)醫(yī)院感染的危險因素。陳琦燕等〔28〕研究顯示，手術(shù)相關(guān)器械污染程度隨手術(shù)時間延長而加重，與本研究結(jié)論類似，這也是手術(shù)器械使用時間延長導(dǎo)致醫(yī)院感染率增加的直接原因。分析原因可能與手術(shù)時間延長導(dǎo)致術(shù)野及手術(shù)器械暴露時間延長、牽拉過度造成組織損傷而增加了污染的風險，而長時間的手術(shù)也會增加手術(shù)及麻醉人員出入手術(shù)區(qū)的可能，從而使周邊區(qū)空氣中的細菌流動并降落到無菌器械臺而造成手術(shù)器械污染等因素有關(guān)。

綜上所述，潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)患者年齡、合并糖尿病以及手術(shù)器械使用時間均是醫(yī)院感染的獨立危險因素，排除年齡、合并癥等傳統(tǒng)因素，針對潔凈手術(shù)室大血管手術(shù)時間較長(>4 h)而導(dǎo)致的醫(yī)院感染風險增加，為手術(shù)室制定相應(yīng)的術(shù)中空氣及手術(shù)器械凈化和消毒可能對降低大血管手術(shù)醫(yī)院感染率具有重要價值。目前對潔凈手術(shù)室大血管術(shù)中手術(shù)器械實時細菌監(jiān)測并分析其使用時間與醫(yī)院感染相關(guān)性的研究較少，但本研究對細菌檢測僅針對手術(shù)器械，而并未涉及常規(guī)的空氣細菌檢測另外具體手術(shù)器械使用時間采用等級分組，導(dǎo)致醫(yī)院感染的可能時間上限仍不能明確，因此，仍有待于進一步的研究進行明確。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突