劉雪芳，夏碧文，邱友燕，李素燕，熊靜妮，曾煉坤，陳彩青 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 511300)

2型糖尿病是常見的一種慢性疾病，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，2型糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，患者出現(xiàn)糖類、蛋白質(zhì)類及脂類代謝紊亂，其主要發(fā)病機制是胰島β細(xì)胞功能低下，胰島素敏感性減弱[1-2]。研究表明，胰島素強化治療可以有效解除高糖毒性，改善胰島β細(xì)胞功能，對延緩糖尿病發(fā)展及穩(wěn)定病情作用突出，但對于其治療療程與影響糖尿病病程進展和病情長期緩解間的關(guān)系尚不明確[3]。本研究旨在探討不同胰島素強化治療療程對初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能、氧化應(yīng)激及臨床緩解的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年1月～2020年1月期間收治的初診2型糖尿病患者84例為研究對象，前瞻性試驗隨機抽取平均分組，按照胰島素強化治療療程分成短程組(15 d)和長程組(60 d)，各42例。短程組男23例，女19例，年齡40～60歲，平均(56.7±1.1)歲，病程1～10個月，平均(4.5±0.5)個月；長程組男24例，女18例，年齡41～60歲，平均(55.9±1.2)歲，病程1～10個月，平均(4.4±0.6)個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國2型糖尿病防治指南(2017年版)的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②初次診斷為2型糖尿?。虎劭崭寡?FPG)≥10 mol/L；④未接受過胰島素和降糖類藥物治療；⑤對本次試驗知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性糖尿病；②合并低血糖昏迷、糖尿病急性并發(fā)癥、頻發(fā)低血糖；③合并自身免疫性疾病；④合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；⑤有手術(shù)、外傷等應(yīng)激反應(yīng)；⑥合并精神疾?。虎邔Ρ敬卧囼炈幬锝勺C或不能耐受治療終止者；⑧妊娠期及哺乳期婦女。

1.3治療方法：所有患者首先均采取三餐前15 min皮下注射速效胰島素類似物(優(yōu)泌樂，禮來蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100005)，睡前(21∶30)皮下注射長效胰島素[甘精胰島素注射液，賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140052]，初始胰島素給藥總劑量按照0.5 U×體重(kg)計算，應(yīng)用強生血糖儀對每日三餐餐前、餐后2 h及睡前血糖進行監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，直至調(diào)節(jié)血糖至空腹血糖(FPG)在4.0～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)在6.0～7.8 mmol/L，睡前血糖在4.0～7.8 mmol/L，將降糖方案調(diào)整為優(yōu)泌樂25三餐餐前皮下注射，出院后維持治療至療程結(jié)束，院外治療期間每3天測量1次血糖，包括早餐前、三餐后2 h、睡前共5次血糖，與責(zé)任醫(yī)生保持聯(lián)系，遵醫(yī)囑維持治療。治療期間，聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H200023371)基礎(chǔ)用藥治療，0.25～0.5 g次，2次/d。按照胰島素強化治療療程分成短程組(15 d)和長程組(60 d)，療程結(jié)束后停用胰島素與二甲雙胍治療，48 h后復(fù)查血糖、胰島細(xì)胞功能、氧化應(yīng)激等指標(biāo)。

1.4觀察指標(biāo)：①血糖和胰島β細(xì)胞功能：分別在治療前和治療療程結(jié)束后，采集患者清晨空腹靜脈血樣本5 ml，以1 500 r/min分離出上層血清，應(yīng)用日立7180型全自動生化分析儀檢測FPG、2 hPG水平，以高效液相色譜分析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；以放射免疫法測定空腹胰島素(FINS)，計算穩(wěn)態(tài)模型-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5；行饅頭餐-C肽-胰島素釋放試驗，分別在0 min、30 min、60 min、120 min、180 min測定血糖(PG)、C肽(C-P)、胰島素(INS)，計算C肽曲線下面積(AUCc-p)=0.5×FC-P+C-P30+C-P60+C-P120+0.5×C-P180；計算30 min胰島素增殖與血糖增殖的比值(ΔI30/ΔG30)=(INS30-FINS)/(PG30-FPG)[5]。②氧化應(yīng)激:應(yīng)用長沙市鵬瑞生物科技有限公司的超氧化物歧化酶測定試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒上無菌操作規(guī)范執(zhí)行，以鄰苯三酚自氧化法檢測血清中還原型谷胱甘肽(RGSH)、超氧化物歧化酶(SOD)、血漿丙二醛(MDA)水平。③臨床緩解:兩組患者胰島素治療療程結(jié)束后，保持隨訪監(jiān)測患者用藥及病情，停用胰島素和降糖類藥物，半個月內(nèi)若出現(xiàn)>3次2 hPG≥11.1mmol/L，則立即恢復(fù)口服降糖藥物治療，將停用胰島素治療后單純控制飲食、運動治療能維持血糖達標(biāo)<1個月，定義為非緩解；1個月～1年內(nèi)單純控制飲食、運動治療能維持血糖達標(biāo)，定義為短期緩解；≥1年單純控制飲食、運動治療能維持血糖達標(biāo)，定義為長期緩解[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血糖和胰島β細(xì)胞功能比較：兩組患者治療前FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR、AUCc-p、FINS、ΔI30/ΔG30比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR與治療前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，AUCc-p、FINS、ΔI30/ΔG30與治療前相比均顯著升高，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；長程組治療后FPG、2 hPG、HbA1c%顯著低于短程組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ΔI30/ΔG30顯著高于短程組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后HOMA-IR、AUCc-p、FINS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖和胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)變化比較

2.2兩組氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者治療前RGSH、SOD、MDA進行比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后RGSH、SOD與治療前相比均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MDA與治療前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；長程組治療后SOD顯著高于短程組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MDA顯著低于短程組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后RGSH進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較

2.3兩組臨床緩解率比較：兩組患者治療后的短期緩解率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；長程組患者治療后的長期緩解率和總緩解率顯著高于短程組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后的臨床緩解率比較[n(%),n=42]

3 討論

相關(guān)研究指出，2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能異常和胰島素抵抗是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，而高血糖是誘發(fā)和進一步降低胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗的主要影響因素，跟高糖毒性作用抑制胰島素分泌，使得機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低胰島β細(xì)胞的敏感性有關(guān)[6]。臨床認(rèn)為在2型糖尿病早期，由于高血糖毒性引起胰島β細(xì)胞處于“葡萄糖失去敏感”階段所致的功能損害，這一階段具有可逆性，因此，對于初診2型糖尿病患者，盡早解除高血糖所致糖毒性狀態(tài)，降低機體的氧化應(yīng)激，可促使恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，對于控制病情進展和達到長期臨床緩解，有十分重要的意義[7-8]。

二甲雙胍作為治療初診2型糖尿病的常用降糖藥物，通過減少肝糖輸出，促周圍組織利用葡萄糖、抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖等方式，達到降低血糖水平的作用，但其作用機制并不能有效改善患者的胰島β細(xì)胞功能。近年來，臨床實踐表明，對初診2型糖尿病患者早期應(yīng)用胰島素強化治療，可以有效控制患者的血糖水平，且在治療療程結(jié)束后，部分患者后續(xù)可通過控制飲食和運動治療即可控制血糖在良好水平[9]。有研究發(fā)現(xiàn)強化胰島素治療后，2型糖尿病早期胰島β細(xì)胞功能障礙所致的胰島素分泌缺失和減少狀態(tài)可得到明顯恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞早時相分泌功能[10]。胰島素強化治療后，由于迅速、高效地控制血糖波動，可明顯降低因高糖毒性抑制胰島素分泌引起的機體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，從而降低因此引起的機體氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。臨床上以RGSH、SOD、MDA作為常用的評價氧化應(yīng)激水平的指標(biāo)，RGSH可通過激活多種酶的作用，以氧化型谷胱甘肽和還原性谷胱甘肽的形式，參與機體整個氧化還原過程和細(xì)胞代謝過程；SOD主要調(diào)節(jié)機體氧化和抗氧化平衡機制，催化超氧陰離子自由基歧化生成氧氣和過氧化氫，可以反映機體抗氧化應(yīng)激的能力；MDA則是自由基作用在脂代謝過程中過氧化反應(yīng)后的最終產(chǎn)物，對機體活性氧濃度和脂質(zhì)過氧化程度有高度的敏感性[12-13]。

臨床常規(guī)使用胰島素強化治療療程為7～15 d，國外研究發(fā)現(xiàn)，部分初診2型糖尿病患者經(jīng)短程胰島素強化治療后，后續(xù)單純依靠飲食控制和運動治療，不使用任何降糖類藥物輔助治療的條件下，并不能獲得較長時間的維穩(wěn)血糖在達標(biāo)水平的效果[14]；但也有國內(nèi)研究表示，對初診2型糖尿病患者采取短程胰島素強化治療療程結(jié)束后，部分患者1年后仍能達到良好的血糖控制，但對于停止治療后炎性反應(yīng)指標(biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等方面是否有所影響，研究報道中尚未有結(jié)論[15]。本研究統(tǒng)計結(jié)果提示長程胰島素強化治療的優(yōu)勢主要在于對血糖控制水平更為理想，對第一時相胰島素分泌的改善程度更高，因為高血糖狀態(tài)早已持續(xù)存在，通過適當(dāng)延長療程，可以維持患者血糖達標(biāo)較長時間，讓胰島β細(xì)胞得到充分休息，有利于胰島β細(xì)胞分泌功能得以最大的恢復(fù)，此優(yōu)勢也是決定停止治療后確保血糖能長時間維持在理想狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)；也因為延長了患者早期血糖穩(wěn)定水平的時間，對抑制和緩解患者機體由于高糖毒性引起的氧化應(yīng)激狀態(tài)有積極的意義，同時在停止治療療程后病情能獲得較長時間的臨床緩解。

綜上所述，強化胰島素治療可顯著改善初診2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能，降低機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)延長胰島素強化治療療程可增強胰島β細(xì)胞早時相分泌功能，提高患者的長期緩解率。