孫建明，嚴 歡，楊中秋 (達州市中心醫(yī)院普外科，四川 達州 635000)

長期以來，開腹手術(shù)是臨床上治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的首選方案，手術(shù)本身雖然能夠取得滿意的治療效果，但手術(shù)給患者造成的傷害較大，患者手術(shù)后不僅康復周期較長且出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風險較高，這也在一定程度上限制了其臨床價值。隨著腔鏡及各類微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與臨床應用，膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的治療也打開了全新的局面，相對于開腹手術(shù)而言不僅治療效果更加理想，同時在控制手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復方面效果更加確切[1-2]。但從目前的臨床應用來看，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)后是選擇一期縫合還是放置T管引流目前臨床上還存在一定的爭議[3]。為探尋最佳治療方案從而進一步提升臨床治療效果，本次研究將以符合研究要求的63例患者進行對比研究，以對兩種臨床常用方案的效果進行對比和評價。

1 資料與方法

1.1研究對象：抽取2018年1月～2020年2月我院收治的63例符合研究基本要求的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行對比研究，34例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)并膽總管一期縫合作為研究組，包括男21例，女13例，患者年齡34～68歲，平均年齡(50.3±10.6)歲，病程1～2年，平均病程(1.4±0.2)年；另29例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)后放置T管引流的患者作為對照組，包括男18例、女11例，患者年齡32～65歲，平均年齡(51.7±11.1)歲，病程1～3年，平均病程(1.6±0.5)年。兩組患者對于本次研究均知情并同意參與，兩組患者的基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，符合分組研究的基本要求。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組患者手術(shù)前均行相同的影像學檢查及常規(guī)術(shù)前準備和麻醉。研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)并膽總管一期縫合，方法及步驟：①常規(guī)解剖肝十二指腸韌帶以充分暴露膽總管前壁，然后作約1.5 cm的縱向切口，完成上述操作后借助腹腔鏡及膽道鏡作膽總管探查，根據(jù)膽總管造影結(jié)果判斷是否存在結(jié)石，并確定結(jié)石的數(shù)量、大小和具體位置，作常規(guī)取石處理后再作膽總管造影，并以此為根據(jù)判斷結(jié)石是否取凈；②結(jié)石取出后選擇4-0可吸收縫合線于膽總管前壁作一期縫合處理；③借助腹腔鏡作常規(guī)膽囊切除，于Winslow孔常規(guī)置入引流管。對照組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)后放置T管引流，方法及步驟：①借助腹腔鏡及膽道鏡作膽總管探查，根據(jù)膽總管造影結(jié)果判斷是否存在結(jié)石，并確定結(jié)石的數(shù)量、大小和具體位置，作常規(guī)取石處理后再作膽總管造影，并以此為根據(jù)判斷結(jié)石是否取凈；②結(jié)石取出后于膽總管開口位置作T型管，并以4-0可吸收縫合線縫合前壁切口，最后借助腹腔鏡作膽囊切除。

1.3評價指標：①比較兩組患者的治療效果；②記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間以及治療費用；③統(tǒng)計并對比兩組患者在恢復階段的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法：研究選取SPSS19.0軟件收錄結(jié)果數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料分別作t檢驗和χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較：兩組患者均取得符合臨床預期的治療效果，因此不進行統(tǒng)計學對比。

2.2兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較：兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量兩項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組患者的術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和費用3項指標均優(yōu)于對照組，組間對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3兩組患者恢復期并發(fā)癥比較：研究組患者在術(shù)后恢復階段均未出現(xiàn)任何足以影響康復進程或治療效果的并發(fā)癥；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺1例(3.45%)，經(jīng)腹腔引流處理轉(zhuǎn)歸，治療進程未受影響，兩組患者術(shù)后恢復期并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.510 6,P=0.060 9)。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療中有效的扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對于患者造成的創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多的不足，在保證且提高治療效果的同時明顯縮短了患者的康復進程，現(xiàn)已成為該類疾病治療的首選方案。但從臨床應用來看，關(guān)于腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)后是選擇一期縫合還是放置T管引流目前臨床上還存在一定的爭議，研究通過病例對比的形式進行了剖析：

從過往臨床應用的情況來看，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石并一期縫合術(shù)的臨床優(yōu)點大致可歸結(jié)為以下幾點：①整個操作規(guī)避了放置T管引流，從而從根源上避免了T型管放置對患者膽總管形成的機械性損傷，同時也有效避免了T型管長期留置引發(fā)逆行感染的可能[4-6]；②能夠最大程度保證患者膽汁的流向正確，避免出現(xiàn)電解質(zhì)和體液丟失的情況，有助于患者手術(shù)后胃腸道功能的恢復；③手術(shù)本身的創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后康復；④住院時間較短，醫(yī)療成本相對較低，更利于大多數(shù)患者所接受[7]。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，造成這一結(jié)果的原因可能有以下兩點：①研究納入的患者總數(shù)較少；②術(shù)后放置T型管引流同樣是臨床一種成熟的治療方案，具有良好的臨床應用價值。另一方面，研究結(jié)果提示術(shù)后一期縫合對于縮短患者的康復周期具有更為理想的效果。

經(jīng)過臨床經(jīng)驗的總結(jié)，一期縫合的具體操作中須注意以下幾點：①縫合技術(shù)在一定程度上決定了一期縫合能否取得預期效果，該術(shù)式對于操作者的操作熟練程度有較高的要求[8-9]；②操作者具備應對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)各種突發(fā)情況的能力[10]；③膽總管探查術(shù)后應各進行一次膽道造影，以保證結(jié)石取出和膽總管的通暢[11-13]。需要特別提到的一點是，縫合技術(shù)是否符合臨床要求，會直接影響患者的手術(shù)時間、失血量、住院時間及治療費用，因此在開展該術(shù)式時須保證外科醫(yī)師的熟練程度。

結(jié)合已有文獻資料來看，膽總管探查一期縫合手術(shù)指征可歸結(jié)為以下幾點：①需通過各項術(shù)前檢查排除患者有胰腺炎、膽管惡性腫瘤的可能[14]；②膽總管直徑>1.0 cm[15]；③無廣泛多發(fā)性結(jié)石。若出現(xiàn)上述陽性指征的患者須采用放置T型管引流方案治療，才能將治療效果最大化[16]。

綜上所述，研究得出以下結(jié)論：腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合膽總管取石術(shù)后膽總管一期縫合與術(shù)后放置T管引流均是當前醫(yī)療體系下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方案，患者普遍能夠取得理想的治療效果；但相比較而言一期縫合術(shù)在縮短患者康復進程及節(jié)約醫(yī)療成本方面效果更為理想，不僅臨床價值更加確切，也更利于臨床推廣。但該術(shù)式對于操作者的要求相對較高，在滿足各項基本要求的情況下建議將該術(shù)式作為首選治療方案。