彭世宇 (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆烏魯木齊830000)

巴雷特食管(BE)是內(nèi)鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交界線[齒狀線、Z線、SCJ(squamous-columnar junction)]相對于胃食管結(jié)合部上移≥1 cm，病理證實食管下段的正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代[1]。我國巴雷特食管的癌變率約為0.61%[2]。食管裂孔疝(HH)是指腹腔內(nèi)器官通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。在一項包含4 390例BE患者的薈萃分析中，HH會增加BE的發(fā)生風(fēng)險(OR值3.94;95%CI3.02～5.13)，兩者之間具有強關(guān)聯(lián)性[3]。因此，早期識別BE合并HH的危險因素對臨床上篩查食管癌有重要意義。目前有關(guān)BE合并HH的臨床特征以及相關(guān)危險因素研究不多，本文旨在分析 BE合并HH 患者的臨床特征及其危險因素，為今后的臨床診治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析 2020年1月～2021年4月在我院消化內(nèi)科診斷為BE的患者。其中合并HH組(試驗組)215例，單純BE組(對照組)543例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②接受我院內(nèi)鏡檢查符合BE診斷標(biāo)準(zhǔn)且一般資料完整；③同意入組并且接受調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并食管癌、胃食管手術(shù)患者以及進(jìn)展中的其他癌癥；③嚴(yán)重心、腦、腎、系統(tǒng)疾病的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤依從性差，不愿參與研究的患者；⑥因誤食造成的化學(xué)性、物理性、霉菌性食管炎等。

1.2研究方法：采用回顧性研究方法，通過查閱患者住院病歷記錄，收集并分析以下資料：①一般資料：包括年齡、性別、民族、體重指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史；②臨床表現(xiàn)：包括焦慮、厭食、反酸、胸骨后灼痛、噯氣、心悸、胸痛、異物感、腹脹、咳嗽等；③共患疾?。喊ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、反流性食管炎、幽門螺桿菌(Hp)感染等疾??；④胃鏡結(jié)果：按其形態(tài)分型分為全周型、舌型、島型；按Prague CM分型，其中C代表全周型化生黏膜的長度，M代表非全周型的化生黏膜的最大長度。內(nèi)鏡下結(jié)果的判讀均由高年資的內(nèi)鏡操作醫(yī)生完成。病理結(jié)果判讀均由2～3名高年資病理醫(yī)生完成。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析BE合并HH的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般基線特征比較：試驗組與對照組在年齡、性別、民族、BMI、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與吸煙、飲酒等無關(guān)(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

2.2兩組患者臨床癥狀特點：從表2中可知，患者的臨床癥狀均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩患者臨床癥狀比較[n(%)]

2.3兩組合并疾病分布情況：試驗組與對照組在高血壓、糖尿病、反流性食管炎等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Hp感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組合并疾病比較[n(%)]

2.4兩組胃鏡下形態(tài)分布情況比較：差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組胃鏡下分型比較[n(%)]

2.5兩組患者病理分型比較：試驗組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中試驗組中腸型遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對照組。見表5。

表5 兩組病理分型比較[n(%)]

2.6BE合并HH的多因素Logisric回歸分析：結(jié)果見表6。

表6 BE合并HH的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

我國BE發(fā)病率逐年上升，食管腺癌與其密切相關(guān)，故早期識別、篩查BE顯得尤為重要[1]。巴雷特食管腺癌的癌前病變是指可以發(fā)展為癌的一種病理變化，主要指巴雷特食管黏膜從無異型增生(現(xiàn)WHO稱為上皮內(nèi)瘤變)到低級別異型增生[低級別上皮內(nèi)瘤變到高級別異型增生(高級別上皮內(nèi)瘤變)]最后到食管腺癌[4]。HH同為食管疾病，兩者在發(fā)生發(fā)展中存在的重要的關(guān)系。BE合并 HH 的病理類型主要是高級別異型增生,其中表現(xiàn)為腸化程度更為嚴(yán)重，研究指出有腸上皮化生的巴雷特食管發(fā)生癌變的風(fēng)險更大，故應(yīng)積極治療患者的HH，以減慢腸化的進(jìn)展，減少癌的發(fā)生。當(dāng)有BE發(fā)生時就應(yīng)積極內(nèi)鏡下治療，一旦合并HH，會促使BE的進(jìn)一步進(jìn)展，故應(yīng)積極治療原發(fā)病。本研究從一般資料、臨床特點、胃鏡下分型及病理結(jié)果出發(fā)，進(jìn)一步篩查出其區(qū)別與聯(lián)系，為后續(xù)臨床工作提供依據(jù)。

隨著年齡的增長，裂孔周圍的組織彈性逐漸萎縮，導(dǎo)致食管裂孔逐漸增大變寬，再加上食管周圍韌帶的松弛，會逐漸失去固定的作用，提示與年齡密切相關(guān)，此觀點和本研究結(jié)果一致，但具體哪個年齡段還是各有差異[5]。有的學(xué)者認(rèn)為該病在男性患者中更為常見，但是部分學(xué)者認(rèn)為在女性患者中更為常見，尤其是在妊娠婦女中，本研究提示在男性患者更為常見。不同的民族可能基因不同，2號染色體編碼的3型膠原COL3 AI基因存在一定的關(guān)聯(lián)性，但也有研究指出其膠原蛋白并沒有變化[6]。Diemen等[7]在一項研究中提及其膠原數(shù)量和質(zhì)量并無明顯的區(qū)別。一項日本于2017年進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，BMI的增加后會導(dǎo)致明顯的腹內(nèi)壓增加，一項薈萃分析指出BMI>25 kg/m2的人群中，HH危險度將翻倍[8-10]，本研究和其結(jié)果相近。生活的不規(guī)律以及飲食結(jié)構(gòu)的不當(dāng)會導(dǎo)致HH 的發(fā)生，長期久坐、餐后彎腰都可以引起HH的發(fā)生。

綜合分析患者的常見臨床表現(xiàn)，如反酸、胸腎后灼痛、噯氣、心悸、胸痛、異物感、腹脹、咳嗽等均未有統(tǒng)計學(xué)意義，可知HH有多種臨床表現(xiàn)，但均不具有特異性。但有研究指出[11]反酸、胸腎后灼痛在HH中具有特異性。

研究表明，高血壓、糖尿病患者更容易發(fā)生BE合并HH。部分高血壓導(dǎo)致鈉水潴留，腹內(nèi)壓增高更易患HH。糖尿病患者血糖高，刺激患者胃腸激素分泌，使自主神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致胃排空受限，更易發(fā)生反流，進(jìn)而促進(jìn)HH發(fā)生[12]。但有研究指出，Hp是BE的危險因素[13-14]。

試驗組的內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)更為復(fù)雜和嚴(yán)重，常常表現(xiàn)為兩種類型(如舌型+島型)，甚至三種類型(島型+舌型+全周型)，其單一型治療效果較好[15]，Prague CM分型更為多樣與復(fù)雜。而對照組中則以單純一種形態(tài)學(xué)類型為主，Prague CM分型僅為C0M1、C0M2、C0M3，未見更復(fù)雜的類型，可見伴有HH會增加反流進(jìn)一步侵蝕黏膜，使病情應(yīng)更加復(fù)雜。

試驗組的病理類型主要是高級別異型增生,表現(xiàn)為腸化程度更為嚴(yán)重，應(yīng)積極內(nèi)鏡治療以減少其癌變的可能[15-16]。本研究多因素Logistic回歸分析也顯示年齡>50歲、男性、哈薩克族、BMI、糖尿病以及腸化是其獨立危險因素。

當(dāng)然，本研究存在一定的不足與局限性，本研究的資料均為我院住院患者資料，不能代表全疆情況，且本研究為回顧性研究，其結(jié)果可能存在一定的偏移。

綜上所述，BE合并HH臨床特征不典型，大部分患者癥狀均有發(fā)生，其中反酸和胸骨后灼痛較為常見，相比對照組的患者而言,試驗組患者有其自身的臨床特點及其危險因素。因此，臨床醫(yī)師可通過積極干預(yù)此類患者的危險因素來使患者獲得更多的益處。