畢殿海，楊 軍，曾歡高，高敘軍，廖 勇，占?xì)g騰，江 平 (新余市中醫(yī)院,江西 新余 338000)

腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥，是脊柱疾患中的常見病及多發(fā)病，常會引起腰痛伴下肢酸麻脹痛，甚者可出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木、二便失禁、下肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下腰椎后路單邊雙通道微創(chuàng)技術(shù)，治療腰椎間盤突出癥的臨床研究，通過雙通道技術(shù)，從而在微創(chuàng)視野下實行擬開放手術(shù)的操作，提高手術(shù)效率，降低單通道微創(chuàng)手術(shù)高額耗材的使用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年12月～2021年6月江西省新余市中醫(yī)院收治的腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者60例作為研究對象，隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡46～68歲，平均(57.62±4.38)歲；病程5～31個月，平均(16.41～3.92)個月。試驗組男19例，女11例；年齡44～69歲,平均(58.14±4.57)歲；病程4～29個月，平均(15.88～4.05)個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30周歲以上的患者；②術(shù)前影像學(xué)檢查腰椎間盤突出明顯(矢狀徑大于4～5 mm)且壓迫硬膜囊及神經(jīng)根；③合并黃韌帶肥厚、椎管狹窄、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎體后緣骨化等退變性椎管狹窄病因；④腰痛伴下肢酸麻脹痛，伴或不伴馬鞍區(qū)麻木、二便失禁等馬尾神經(jīng)綜合征癥狀；⑤病史大于3個月且經(jīng)過保守治療無效；⑥患者了解、同意并能夠接受該治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱感染、椎管內(nèi)腫瘤、脊柱結(jié)核；②存在腰椎滑脫、失穩(wěn)需要行融合內(nèi)固定手術(shù)；③存在嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、脊柱半椎體畸形、脊柱裂者，需要行脊柱矯形者；④存在3個及3個以上節(jié)段椎間盤突出合并椎管狹窄者；⑤存在腦癱、梅毒、脊髓炎等患者；⑥合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎邍?yán)重過敏體質(zhì)及存在麻醉禁忌患者，精神疾病患者。

1.2方法

1.2.1對照組單通道內(nèi)鏡技術(shù):采取椎管內(nèi)麻醉后，患者取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)進(jìn)行透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，以上位椎體椎板下緣與下關(guān)節(jié)突拐角處位正位透視點，側(cè)位與責(zé)任椎間隙中點平行，于此處行長0.8 cm的切口，置入逐級工作套管進(jìn)行擴(kuò)張，置入脊柱椎間孔鏡影像系統(tǒng)，開始單通道下操作，鏡下予等離子射頻，予充分鏡下止血，顯露椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，如果椎板間隙足夠大，可直接破黃，如果椎板間隙小，予鏡下磨鉆磨除椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)，顯露黃韌帶，使用籃鉗咬除部分黃韌帶，予神經(jīng)剝離子剝離，予鏡下專用小號槍狀咬骨鉗或髓核鉗咬除部分遮蓋硬膜囊及神經(jīng)根表面的黃韌帶，顯露責(zé)任側(cè)受壓迫的神經(jīng)根，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)予鞘管推開，顯露突出的髓核組織，予以充分摘除突出的髓核組織，檢查神經(jīng)根活動良好，無殘留游離脫出的髓核組織。

1.2.2試驗組雙通道內(nèi)鏡技術(shù)：采取椎管內(nèi)麻醉后，患者取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)進(jìn)行透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，以上下椎體病變突出側(cè)椎弓根影為體表標(biāo)記點，于此兩處行穿刺于上位椎體椎板與棘突交界下緣為交匯點，于此兩處行橫形或縱向的長0.5～0.8 cm的切口，置入逐級工作套管進(jìn)行擴(kuò)張，予自制的鞘管進(jìn)行置入，常規(guī)頭側(cè)為觀察通道，尾側(cè)為工作通道，予窄骨膜剝離子進(jìn)行責(zé)任側(cè)椎板間組織剝離，從鞘管中置入關(guān)節(jié)鏡影像系統(tǒng)，從工作套管置入等離子射頻，予充分鏡下止血，顯露椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，顯露至椎板上緣，予鏡下磨鉆磨除椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣與椎板交界處部分骨質(zhì)，顯露黃韌帶在上位椎板下緣止點，予探鉤進(jìn)行分離，予常規(guī)開放手術(shù)使用的槍狀咬骨鉗或髓核鉗咬除部分遮蓋硬膜囊及神經(jīng)根表面的黃韌帶，根據(jù)需要行下位椎板上緣部分骨質(zhì)咬除，予下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及側(cè)隱窩進(jìn)行擴(kuò)大減壓，顯露責(zé)任側(cè)受壓迫的神經(jīng)根，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)予神經(jīng)剝離子或拉鉤牽開，顯露突出的髓核組織，予以充分摘除突出的髓核組織，檢查神經(jīng)根活動良好，無殘留游離脫出的髓核組織；若患者同時合并對側(cè)的髓核突出或椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄，可行棘突根部、對側(cè)椎板腹側(cè)、下關(guān)節(jié)突腹側(cè)、側(cè)隱窩等進(jìn)行潛行減壓，顯露對側(cè)的神經(jīng)根及突出的間盤，予一并處理。

1.3臨床評價:術(shù)后隨訪6個月，比較兩組治療前和末次隨訪時視覺模擬評分法(VAS)評分及采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)；比較兩組臨床療效。采用VAS與AOFAS-AH對兩組進(jìn)行評分比較，VAS評分具體標(biāo)準(zhǔn)；畫1條長10cm的直線，共11個刻度，0刻度表示無痛(0分),10刻度表示劇痛(10分),分值越高疼痛越劇烈。采用ODI評估患者術(shù)前、術(shù)后(1 d，1個月，6個月，12個月)的腰部功能[9]。該評分滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明腰椎功能越差。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無腰腿疼痛感且行走無間歇性跛行；良：腰腿疼痛明顯減輕且行走基本正常；可：腰腿疼痛感稍減輕且長時間行走存在間歇性跛行；差：腰腿疼痛感無改善或加重；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS評分與Oswestry評分比較:治療前，兩組VAS評分、Oswestry評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時，兩組VAS評分均較治療前降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時，兩組Oswestry評分均較治療前降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分與Oswestry評分比較分,n=30)

2.2兩組臨床療效比較:試驗組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%),n=30]

3 討論

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的治療，通過我科近10來年的做法，結(jié)合國內(nèi)外近30年的臨床文獻(xiàn)查閱以及我國歷史上文獻(xiàn)記載的處理，目前治療有以下幾個方面：

3.1非手術(shù)治療中國古代治療腰腿痛最早追溯于《史記》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了腰痛的手法治療，1543年西方Vesalius首先描述了腰椎間盤的外觀，1857年Virchow首先描述了腰椎間盤突出，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)運用針灸、小針刀、推拿手法、牽引、穴位注射等保守治療方法，在輕中度腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療方法上有豐富的經(jīng)驗[1-2]。

3.2手術(shù)療法：手術(shù)療法最早可追溯到1909年，由Oppenheim和Krause最早完成首例腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)；隨著人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步至今，腰椎間盤突出癥的手術(shù)療法有開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，具體如下：

3.2.1開放手術(shù)后路(PLIF)或后外側(cè)(TLIF)入路切開椎管減壓+椎間隙植骨融合+釘棒內(nèi)固定術(shù)目前此類手術(shù)主要運用于椎管內(nèi)腫瘤占位、椎管內(nèi)重度狹窄，腰椎嚴(yán)重滑脫，單純腰椎間盤突出或合并輕度的側(cè)隱窩、椎管狹窄等一般需要行此手術(shù)方式。

3.2.2微創(chuàng)手術(shù)：①后路MED椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)：此類手術(shù)屬于早期后路微創(chuàng)手術(shù)的常用方式，空氣介質(zhì)，優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，切口小，但對骨質(zhì)的減壓范圍較目前的水介質(zhì)內(nèi)鏡減壓范圍大，目前常用于椎間隙融合的手術(shù)，單純腰椎間盤突出髓核摘除運用已減少。②側(cè)路單通道孔鏡技術(shù)：較后路單通道內(nèi)鏡技術(shù)開始更早，采用局部麻醉，優(yōu)勢在于采用椎間孔入路，對后路結(jié)構(gòu)的破壞少，創(chuàng)傷小，因為采取局部麻醉術(shù)中患者舒適度較后路椎管內(nèi)麻醉操作要差，對背側(cè)及對側(cè)的減壓局限，對游離型的脫出需要進(jìn)一步做椎間孔、椎弓根等成型，對椎管狹窄的處理有局限。后路單通道內(nèi)鏡技術(shù)：椎管內(nèi)麻醉下單通道技術(shù)，創(chuàng)傷小，對椎管內(nèi)突出、游離型脫出優(yōu)勢大，但對椎間孔內(nèi)及椎間孔外等極外側(cè)突出處理有局限，單通道操作較雙通道操作空間相對受限，水壓大，術(shù)中患者顱內(nèi)高壓引起頸后部疼痛較明顯，且對椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄的處理有局限。③腰椎后路單邊雙通道技術(shù)：該技術(shù)運用關(guān)節(jié)鏡操作系統(tǒng)，一邊為觀察通道，一邊為操作通道，通過雙通道技術(shù)，從而在微創(chuàng)視野下實行擬開放手術(shù)的操作，更符合外科醫(yī)生的操作習(xí)慣及到達(dá)單通道不能到達(dá)的手術(shù)盲區(qū)，提高手術(shù)效率，且因為使用常規(guī)開放手術(shù)器械及關(guān)節(jié)鏡普通等離子，降低單通道微創(chuàng)手術(shù)高額耗材的使用。降低手術(shù)費用；同時合并對側(cè)的髓核突出或椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄，可行棘突根部、對側(cè)椎板腹側(cè)、下關(guān)節(jié)突腹側(cè)、側(cè)隱窩等進(jìn)行潛行減壓，顯露對側(cè)的神經(jīng)根及突出的間盤，予一并處理相對單通道更高效快捷[3-6]。

本課題研究的創(chuàng)新之處：①一邊放光源，一邊放通道，具有更大的視野;②操作更方便靈活，對腰椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄的減壓，較單通道更加充分;③雙通道部位切口方便置釘，可直視下置釘;④通過雙通道可同時處理2～3個間隙;⑤在進(jìn)行椎間融合時比單通道更加便捷，可植入更大的融合器。目前，國內(nèi)掌握并開展此類技術(shù)的醫(yī)院較少；由于關(guān)節(jié)鏡雙通道優(yōu)勢，一邊放光源，一邊放通道，具有更廣闊的視野，操作也更方便靈活，對腰椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄的減壓更加充分，因此對于脊柱外科的醫(yī)生以及患者來說，無疑是多了一種“微創(chuàng)利器”。