趙 陽(yáng)，李 凌，曹 華，周斌良 (郴州市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 郴州 423000)

膿毒癥是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、休克及外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)引起膿毒性休克、多器官功能障礙[1]。膿毒癥休克合并心力衰竭(心衰)是膿毒癥病情進(jìn)展的常見(jiàn)表現(xiàn)，此類患者的病情危重，臨床死亡率高，對(duì)患者的生命安全有著極大威脅[2]。目前，液體復(fù)蘇是膿毒癥休克合并心衰的重要治療手段之一，對(duì)正常組織灌注具有重要意義。然而，液體復(fù)蘇多會(huì)在患者的平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、中心靜脈血氧飽和度等監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行[3]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，常規(guī)中心靜脈壓引導(dǎo)的液體復(fù)蘇，整體效果還有待提升。近年來(lái)，隨著臨床研究進(jìn)一步深入，中心靜脈血氧飽和度成為膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的重要觀察指標(biāo)。本研究為進(jìn)一步了解中心靜脈血氧飽和度測(cè)定引導(dǎo)下液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥休克合并心衰患者預(yù)后的影響，對(duì)2020年1月～2021年6月87例膿毒癥休克合并心衰患者進(jìn)行臨床研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年6月本院接收的87例膿毒癥休克合并心衰患者為此次研究對(duì)象，以復(fù)蘇6 h后中心靜脈血氧飽和度是否達(dá)標(biāo)分為常規(guī)組(未達(dá)標(biāo)者，共43例)、研究組(達(dá)標(biāo)者，共44例)。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中有關(guān)膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖證實(shí)為心衰；②伴有乳酸升高、少尿、意識(shí)改變等組織灌注不足表現(xiàn)者；③患者家屬對(duì)此次研究均知情，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺復(fù)蘇術(shù)后者；②處于臨終狀態(tài)者；③無(wú)法留置中心靜脈導(dǎo)管或無(wú)法接受大量液體復(fù)蘇者。

1.2方法：常規(guī)組采用常規(guī)中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)體液復(fù)蘇，將中心靜脈導(dǎo)管置入患者的頸內(nèi)動(dòng)脈或鎖骨下靜脈，對(duì)患者的中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將CeVOX光纖導(dǎo)管插入中心靜脈管，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。在監(jiān)測(cè)期間給予適量糖皮質(zhì)激素、抗生素干預(yù)，如平均動(dòng)脈壓<65 mmHg，則需使用血管活性藥物。在常規(guī)組基礎(chǔ)上，研究組采用中心靜脈血氧飽和度測(cè)定引導(dǎo)下液體復(fù)蘇，同樣在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓基礎(chǔ)上將靜脈導(dǎo)管置入，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度；復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，當(dāng)中心靜脈血氧飽和度<70%，需給予多巴酚丁胺，用量為5～15 μg/(kg·min)。

1.3觀察指標(biāo)：觀察、比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、復(fù)蘇前和復(fù)蘇6 h后組織灌注指標(biāo)和心肌損傷指標(biāo)、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)率、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)率、存活率和死亡率。組織灌注指標(biāo)：采集患者動(dòng)脈血2 ml，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者的血乳酸濃度、血二氧化碳分壓水平。心肌損傷指標(biāo)：采集患者靜脈血2 ml，由專業(yè)檢驗(yàn)人員對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理后，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定心肌肌鈣蛋白水平，采用免疫熒光快速法測(cè)定N末端腦利鈉肽前體水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(如心肌肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體、血乳酸濃度、血二氧化碳分壓)，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)率、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)率)，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比：研究組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比

2.3兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇6 h后組織灌注指標(biāo)和心肌損傷指標(biāo)水平情況對(duì)比：復(fù)蘇前，兩組的血乳酸濃度、血二氧化碳分壓、心肌肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇6 h后，研究組的血乳酸濃度、血二氧化碳分壓、心肌肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇6 h后的組織灌注指標(biāo)和心肌損傷指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)率、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比：復(fù)蘇6 h后，研究組的平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)率、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)率、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比[n(%)]

2.5兩組預(yù)后情況對(duì)比：研究組的存活27例(62.79%)，死亡16例(37.21%)，高于常規(guī)組的36例(81.82%)、8例(18.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥是ICU患者死亡的首要原因，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)，并損害其各個(gè)器官功能[5]。隨著膿毒癥患者的病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)膿毒癥休克，且部分患者可伴隨心力衰竭。膿毒癥休克合并心衰患者主要表現(xiàn)為體溫升高、呼吸急促、精神狀態(tài)改變、左心室和(或)右心室功能障礙及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變等，若未及時(shí)采取有效的治療措施，則會(huì)危及患者生命安全。

通常情況下，膿毒癥休克合并心衰患者以毛細(xì)血管灌注減少為主要特征，而組織低灌注、缺氧會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，影響其機(jī)體生物活性物質(zhì)產(chǎn)生、分泌[6]。由于患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、組織低灌注，使得充分的液體復(fù)蘇成為治療膿毒癥休克合并心衰患者的重要手段之一。通過(guò)充分、有效的液體復(fù)蘇，能促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并增多機(jī)體氧輸送，降低氧攝取率，使患者的組織灌注得到有效改善，進(jìn)而緩解病情[7]。然而，在液體復(fù)蘇中，選擇合理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。但從現(xiàn)階段來(lái)看，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的指標(biāo)較多，且不同指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的干預(yù)效果在臨床中也存在較大爭(zhēng)議。以往臨床常用的平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)患者的預(yù)后改善無(wú)明顯作用，尤其是在早期階段，其監(jiān)測(cè)效果欠佳。經(jīng)過(guò)不斷研究發(fā)現(xiàn)，只有氧輸送、氧消耗能有效反映患者的病情發(fā)展情況，與其預(yù)后密切相關(guān)。中心靜脈血氧飽和度作為膿毒癥休克患者的權(quán)威監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其在液體復(fù)蘇中應(yīng)用受到了臨床的普遍認(rèn)可。

本次研究表明，在膿毒癥休克合并心衰患者中采用中心靜脈血氧飽和度測(cè)定引導(dǎo)下液體復(fù)蘇，能有效改善患者的組織灌注，并減輕心肌損傷。究其原因，中心靜脈血氧飽和度是膿毒癥休克患者的早期指導(dǎo)性治療指標(biāo)之一，其能有效反映全身組織的氧消耗情況和循環(huán)狀況[8]。監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，能有效了解患者的機(jī)體耗氧、循環(huán)情況來(lái)調(diào)整治療方案，能有效實(shí)現(xiàn)充分液體復(fù)蘇，對(duì)患者的預(yù)后改善具有重要意義。在人體中，血乳酸的合成、代謝為連續(xù)循環(huán)的過(guò)程，而膿毒癥休克會(huì)減少氧輸送量，引起組織缺氧，使機(jī)體能量供應(yīng)多主要依賴無(wú)氧酵解，引起細(xì)胞內(nèi)乳酸合成增多。通過(guò)中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)液體復(fù)蘇，能確保液體復(fù)蘇的充分，使機(jī)體氧輸送量增多，并逐漸恢復(fù)正常氧輸送，進(jìn)而降低患者的乳酸水平，減少耗氧量。同時(shí)，在充分的液體復(fù)蘇下，能有效改善患者的組織低灌注，加快其平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)。針對(duì)膿毒癥休克合并心衰患者，其在疾病早期階段會(huì)存在中心靜脈血氧飽和度下降情況，而在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)降低時(shí)，可作出低心排血量、動(dòng)脈血壓出現(xiàn)去飽和、氧消耗升高等預(yù)警，這些預(yù)警能為臨床液體復(fù)蘇提供正確、科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充藥物來(lái)維持患者循環(huán)穩(wěn)定，并改善組織灌注，減輕器官功能障礙，有助于改善患者預(yù)后。

綜上所述，在膿毒癥休克合并心衰患者中采用中心靜脈血氧飽和度測(cè)定引導(dǎo)下液體復(fù)蘇，能有效縮短其機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，改善其組織灌注，減輕心肌損傷，并降低死亡率。研究不足之處在于受此次研究樣本量少、研究周期短等因素影響，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定偶然性，后續(xù)還需加大研究樣本量、延長(zhǎng)研究周期等進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲取更為科學(xué)、可靠的研究數(shù)據(jù)。