林燕玲,陳宇清 (福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 福州 350000)

妊娠期糖尿病(GDM)是常見產(chǎn)科并發(fā)癥之一，它不僅對妊娠結(jié)局有不利影響，甚至不利于母親及子代的遠(yuǎn)期健康。孕前及孕期體重管理是孕婦孕期保健的重要內(nèi)容，合理的體重增加也與孕婦及胎兒的健康密切相關(guān)。目前對妊娠期糖尿病孕婦孕期體重管理的研究仍較缺乏，對妊娠結(jié)局影響的結(jié)果不全面。本研究通過回顧性分析妊娠期孕婦孕前體重指數(shù)(BMI)及孕期增重對母兒圍產(chǎn)結(jié)局的影響，旨在為妊娠期糖尿病的孕期保健提供參考，以防范和減少不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生，提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1資料來源:選取199例GDM孕婦作為研究對象，來源于2020年1月～2020年12月于我院產(chǎn)檢并分娩孕婦中。根據(jù)孕前BMI分為三組：①低體重Ⅰ組(BMI<18．5 kg/m2)25例;②正常體重Ⅱ組(BMI 18.5～24.0 kg/m2)133例;③超重及肥胖Ⅲ組(BMI>24.0 kg/m2)41例。所有研究對象均已知情同意，本研究通過本醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎頭位妊娠；②于本院產(chǎn)檢、接受管理并分娩；③分娩孕周在28周及以上。排 除 標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠；②孕前存在血糖異常的患者;③孕前有高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、嚴(yán)重肝病等內(nèi)科疾病。

1.3觀察指標(biāo):收集孕婦的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，觀察指標(biāo)包括孕婦年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、孕前BMI、孕期增重、分娩方式、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒體重及新生兒NICU入住率等。依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院(IOM)[1]2009年發(fā)布的基于孕前不同指數(shù)的孕期增重推薦范圍評估孕期增重情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數(shù)資料多組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組孕婦一般資料比較:三組孕婦年齡、晚孕期HbA1c比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，超重及肥胖Ⅲ組年齡明顯高于低體重Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超重及肥胖Ⅲ組孕晚期HbA1c明顯高于正常體重Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組孕婦分娩孕周、孕期增重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組孕婦一般資料的比較

2.2不同孕前BMI妊娠期糖尿病孕婦孕期增重比較:不同孕前 BMI妊娠期糖尿病孕婦孕期增重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。孕期增重不足者的比例隨孕前 BMI 的升高呈下降趨勢，而增重過度者的比例隨孕前 BMI 的升高呈升高趨勢。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦孕期增重程度比較[n(%)]

2.3不同孕前BMI妊娠期糖尿病孕婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較：三組孕婦妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、新生兒體重及大于胎齡兒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超重及肥胖Ⅲ組妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒體重、大于胎齡兒均明顯高于正常體重Ⅱ組，正常體重Ⅱ組產(chǎn)后出血、新生兒體重及大于胎齡兒發(fā)生率顯著高于低體重Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組孕婦剖宮產(chǎn)率、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息、小于胎齡兒、NICU入住率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組孕婦妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

根據(jù)衛(wèi)健委2020年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)和慢性病狀況報告》，我國女性超重與肥胖的發(fā)生率亦呈上升趨勢。超重和肥胖是GDM的最相關(guān)危險因素[2-3]，超重或肥胖的女性不僅常存在葡萄糖代謝異常，而且脂質(zhì)生產(chǎn)增加導(dǎo)致脂肪組織和其他器官(如肝臟)中脂質(zhì)的積累，尤其是甘油三酯。肥胖會增加肝胰島素抵抗，而懷孕會進(jìn)一步加劇肝胰島素抵抗，從而增加患上GDM的風(fēng)險[4]。妊娠期拮抗胰島素樣物質(zhì)增多，使孕婦胰島素敏感性下降，出現(xiàn)生理性胰島素抵抗，尤其孕晚期胰島素分泌達(dá)到高峰[5]。但胰島素分泌受限的孕婦，不能代償這一生理變化而發(fā)生GDM。這也使得超重及肥胖的妊娠期糖尿病孕婦在孕期體重管理上面對更大的挑戰(zhàn)，這與本研究中超重及肥胖組孕晚期HbA1c明顯高于正常體重Ⅱ組、孕期增重過度者的比例隨孕前 BMI 的升高呈升高趨勢這兩個結(jié)果相符。預(yù)防或治療以上代謝性疾病的一線方案是控制飲食療法，它對維持血糖控制和生理健康均有益，但當(dāng)僅靠生活方式改變不足以實現(xiàn)血糖控制時，可以采用降糖藥物，如胰島素治療和二甲雙胍等[6 ]。

妊娠期糖尿病對母兒有近期和遠(yuǎn)期的不良影響，尤其是孕前超重、肥胖及孕期體重增長過多孕婦。在本次研究中，超重及肥胖孕婦41例占20.60%，對肥胖患者自身的不良結(jié)局進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示超重及肥胖的妊娠期糖尿病孕婦在妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率上顯著高于低體重組及體重正常組。從這一結(jié)果中可以看出，妊娠期糖尿病患者的孕前BMI越大、增長過快，會讓孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病及產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯增加，這樣對孕婦產(chǎn)后康復(fù)及預(yù)后都有較大的影響。此外，妊娠期糖尿病患者孕前體重指數(shù)及變化還會對圍產(chǎn)兒的生命健康造成巨大的威脅。肥胖和妊娠期糖尿病導(dǎo)致的母體代謝紊亂是胎兒體重增長過多發(fā)生的主要因素[7]，母體代謝紊亂導(dǎo)致胎兒利用葡萄糖與游離脂肪增多，大部分脂肪集中分布在胎兒的腹部和肩膀周圍，這不僅增加孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷等風(fēng)險，還增加了新生兒肩難產(chǎn)和出生創(chuàng)傷的風(fēng)險。本研究中對新生兒體重及大于胎齡兒發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，孕前BMI是大于胎齡兒的危險因素，其OR值(95%CI)為1.27(1.12～ 1.46)，超重及肥胖的妊娠期糖尿病孕婦在新生兒體重及大于胎齡兒發(fā)生率上均顯著高于低體重組及體重正常組。這使得子代遠(yuǎn)期發(fā)生糖耐量異常、糖尿病、高血壓、肥胖等的危險也顯著增加[8 ]。

綜上所述，孕前體重指數(shù)與孕期體重增長已成為影響妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的重要因素。因此，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵妊娠前女性積極控制孕期BMI、并動態(tài)監(jiān)測孕婦孕期體重變化，加強孕前及孕期的體重管理對改善母兒結(jié)局至關(guān)重要。但本研究屬回顧性研究，且樣本量不足，有待于更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實。