盧曉華 陳告化

【摘要】 目的：分析手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位（ADDWoR）的治療效果。方法：選取2021年9-12月贛州市第五人民醫(yī)院收治的62例顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位患者，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=30）。對(duì)照組給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療，觀察組給予手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療。比較兩組療效和治療前后最大主動(dòng)開口度（MMO）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、下頜功能限制評(píng)估量表（JFLS）評(píng)分、Fricton指數(shù)。結(jié)果：觀察組治療有效28例（93.3%），多于對(duì)照組的23例（71.9%）（P<0.05）。觀察組治療后MMO大于對(duì)照組，且治療中、治療后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后JFLS評(píng)分、Fricton指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療ADDWoR效果明顯，可減輕患者的疼痛，增加MMO，緩解臨床癥狀，并有效改善下頜功能。

【關(guān)鍵詞】 手法復(fù)位 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位

Clinical Analysis of Manual Reduction Combined with Intra-articular Drug Injection in the Treatment of Anterior Disc Displacement without Reduction/LU Xiaohua， CHEN Gaohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-029

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect of manual reduction combined with intra-articular drug injection in the treatment of anterior disc displacement without reduction （ADDWoR）. Method： A total of 62 patients with ADDWoR admitted to Ganzhou Fifth People’s Hospital from September to December 2021 were selected and divided into the control group （32 cases） and the observation group （30 cases） according to different treatment methods. The control group was treated with intra-articular drug injection， and the observation group was treated with manual reduction combined with intra-articular drug injection. The efficacy， maximum active mouth opening （MMO）， visual analogue scale （VAS） score， jaw function limitation assessment scale （JFLS） score and Fricton index before and after treatment were compared between two groups. Result： In the observation group， 28 cases （93.3%） were effective， which was more than 23 cases （71.9%） in the control group （P<0.05）. The MMO of the observation group after treatment was higher than that of the control group， and the VAS scores during and after treatment were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The JFLS score and Fricton index in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Manual reduction combined with intra-articular drug injection has a significant effect in the treatment of ADDWoR， which can reduce pain of patients， increase MMO， benefit mandibular reduction， and effectively improve mandibular function.

[Key words] Manual reduction Intra-articular drug injection Anterior disc displacement without reduction

First-author’s address： Ganzhou Fifth People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.007

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）指顳下頜關(guān)節(jié)盤移位，由于關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突的相對(duì)位置發(fā)生改變導(dǎo)致[1]。其中顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）是TMD中常見的類型，可根據(jù)病程分為急性和慢性，張口受限4個(gè)月以內(nèi)為急性，4個(gè)月以上為慢性[2]。受到外力的打擊、長(zhǎng)期磨牙、偏側(cè)咀嚼、長(zhǎng)時(shí)間大張口等，均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)盤附著及韌帶被拉長(zhǎng)或撕裂從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位[3]。關(guān)節(jié)盤位置改變后，錯(cuò)位于髁突的前方，在下頜骨髁突開閉合運(yùn)動(dòng)時(shí)無法自行復(fù)位，也造成了張口受限、張口及咀嚼疼痛等癥狀，更有嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔、頜面部發(fā)育畸形、耳鳴、偏頭痛等[4]。目前，國(guó)內(nèi)臨床治療常采用顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及開口訓(xùn)練的方法，但該方法療程長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)。為尋找更穩(wěn)定的治療方案，減少患者的開放性手術(shù)率。本研究采用手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物對(duì)ADDWoR進(jìn)行治療，探究治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9-12月贛州市第五人民醫(yī)院收治的62例ADDWoR患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床診斷確診為ADDWoR;②發(fā)病時(shí)間≤8周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史;②顳下頜關(guān)節(jié)急性外傷及其他口腔疾病;③活動(dòng)性炎癥性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或出血性疾病。根據(jù)治療方法的不同將其分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=30）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療：指導(dǎo)患者取仰臥位并保持最大張口，從外眼角到耳屏作一連線，常規(guī)碘伏、乙醇進(jìn)行局部皮膚消毒后，于耳屏前穿刺至關(guān)節(jié)上腔后注入利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：廣州白云山興明制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023825，規(guī)格：2 mL︰40 mg）1 mL對(duì)關(guān)節(jié)上腔進(jìn)行灌洗，灌洗后注入玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：上海昊海生物有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174089，規(guī)格：2 mL︰20 mg），1次/周。（2）同時(shí)囑患者進(jìn)行開口訓(xùn)練，100下/次，1次/d。治療持續(xù)3周。

1.2.1 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合手法復(fù)位進(jìn)行治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物與對(duì)照組一致，完成關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物30 min后行手法復(fù)位將顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位治療。（1）手法復(fù)位方法：①顳下頜關(guān)節(jié)周圍軟組織松動(dòng)術(shù)。沿髁突的長(zhǎng)軸拉伸揉按患者疼痛或縮短部位的肌肉，協(xié)調(diào)顳下頜關(guān)節(jié)附近的肌肉力量。②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。治療醫(yī)師將拇指放在口內(nèi)被牽拉側(cè)的下頜第二磨牙上固定患者頭顱后，拇指在磨牙上溫和的施加向下力，其余手指則上抬下頜骨的頦部，以牽張關(guān)節(jié)。待放松后持續(xù)給予30 s的牽張力，后囑閉口到對(duì)刃位，下頜保持略前伸狀態(tài)。當(dāng)最大張口時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)出“咔”的彈響聲，完成后患者的張口度明顯增大。每周復(fù)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及手法復(fù)位1次。（2）同時(shí)囑患者進(jìn)行開口訓(xùn)練，100下/次，1次/d。治療持續(xù)3周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）最大主動(dòng)開口度（MMO）：要求在沒有疼痛的情況下盡量張開嘴，使用游標(biāo)卡尺對(duì)患者最大主動(dòng)開口時(shí)上下切牙之間的距離進(jìn)行測(cè)量[5]，連續(xù)測(cè)量三次后取平均值。（2）視覺模擬評(píng)分法（VAS）：準(zhǔn)備好10 cm測(cè)試紙，測(cè)試紙中有0～10 cm刻度，其中0刻度端表示無痛，10刻度端表示劇烈疼痛，囑患者根據(jù)自身感受對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0刻度端為0分，10刻度端為10分。（3）療效評(píng)估：通過對(duì)比兩組治療前后的MMO、VAS評(píng)分進(jìn)行療效進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)MMO≥35 mm、治療后VAS評(píng)分下降≥2分則判定為治療有效;當(dāng)MMO<35 mm、治療后VAS評(píng)分下降<2分則判定為治療無效[6]。（4）下頜功能限制評(píng)估量表（jaw functional limitation scale，JFLS）：作為評(píng)定TMD患者的下頜功能狀態(tài)的量表，共20個(gè)項(xiàng)目的自我評(píng)價(jià)，主要對(duì)咀嚼、垂直下頜運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)表達(dá)功能限制情況進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0（沒有限制）～10分（嚴(yán)重限制），囑患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分以20個(gè)項(xiàng)目的總分為最終分值，總分0～200分，分?jǐn)?shù)越高下頜功能受限越嚴(yán)重[7]。（5）應(yīng)用顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：通過Fricton指數(shù)分析顳下頜關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，其中下頜運(yùn)動(dòng)（mandibular movement，MM）評(píng)估有16項(xiàng)，關(guān)節(jié)雜音（joint noise，JN）評(píng)估有16項(xiàng)，關(guān)節(jié)觸壓診（joint palpation，JP）評(píng)估6項(xiàng)，肌肉壓診（muscle palpation，MP）評(píng)估有28項(xiàng)，在檢查過程中如為陽(yáng)性則記1分[8]。肌肉壓痛指數(shù)（palpation index，PI）=MP/28、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index，DI）=（MM+JN+JP）/26，F(xiàn)ricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index，CMI）為PI和DI的平均值，即CMI=（DI+PI）/2，F(xiàn)ricton指數(shù)越高顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男18例，女14例;年齡18～54歲，平均（29.51±8.32）歲;平開口受限病程1～8周，平均（4.2±2.1）周。觀察組，男18例，女12例;年齡19～57歲，平均（30.47±9.33）;平開口受限病程1～8周，平均（4.4±2.8）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組治療有效28例（93.3%），多于對(duì)照組的23例（71.9%）（字2=4.885，P<0.05）。

2.3 兩組治療前后MMO、VAS評(píng)分比較 兩組治療前MMO、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后MMO大于對(duì)照組，且治療中、治療后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組治療前后JFLS評(píng)分、Fricton指數(shù)比較 兩組治療前JFLS評(píng)分、Fricton指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后JFLS評(píng)分、Fricton指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2、3。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)作為頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，在肌肉作用下完成著咀嚼、吞咽、語(yǔ)言及表情等重要活動(dòng)[9]，當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)不可復(fù)性前移位后，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變，從而引發(fā)張口受限、下頜運(yùn)動(dòng)異常、咀嚼肌肌痛等癥狀，影響咀嚼、吞咽、語(yǔ)言等功能[10-11]。由于ADDWoR主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤停留在髁突橫嵴前方，而導(dǎo)致髁突不能正常運(yùn)動(dòng)，因此恢復(fù)盤-髁關(guān)系是治療ADDWoR的主要思路之一，如開放性手術(shù)、手法復(fù)位、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位等[12-13]。

手法復(fù)位主要通過外力作用，使髁突向前下移位與前移的關(guān)節(jié)盤嵌合而恢復(fù)盤-髁關(guān)系，是ADDWoR的常見保守治療方式[14-15]，在早期的ADDWoR治療中快速消除開口受限，恢復(fù)下頜的功能。玻璃酸鈉作為正常關(guān)節(jié)液的重要組成部分，對(duì)維持關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)發(fā)揮著重要作用，通過補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)的玻璃酸鈉，可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)的生理狀態(tài)及玻璃酸鈉的含量。同時(shí)，玻璃酸鈉使關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，在手法復(fù)位治療中有助于盤-髁的平移運(yùn)動(dòng)，也有利于手法復(fù)位的順利進(jìn)行[16-17]。同時(shí)，利多卡因可以緩解手法復(fù)位時(shí)及復(fù)位后的疼痛。本研究采取手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物對(duì)ADDWoR進(jìn)行治療，觀察組治療后MMO大于對(duì)照組，且治療中、治療后VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組;可見手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物可快速緩解患者的開口受限情況，有效減輕患者的臨床癥狀及在ADDWoR治療中帶來的疼痛。JFLS評(píng)分是ADDWoR患者咀嚼、頜骨移動(dòng)及言語(yǔ)和情緒表達(dá)的整體限制情況的評(píng)價(jià)，F(xiàn)ricton指數(shù)是評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)功能的量表[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后JFLS評(píng)分、Fricton指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）?？梢娛址◤?fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物可有效改善顳下頜關(guān)節(jié)盤前移的臨床癥狀，促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療ADDWoR效果明顯，可減輕患者的疼痛，增加MMO，緩解臨床癥狀，并有效改善下頜功能。

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（收稿日期：2022-02-15） （本文編輯：程旭然）