張 琦, 張姝翌, 田正剛, 李 文

(天津市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科2, 天津, 300000)

結(jié)腸息肉是結(jié)腸黏膜表面突向腸腔內(nèi)的息肉樣病變, 臨床上較為常見，依據(jù)病理特征分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉屬于癌前病變，尤其是病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變或中重度不典型增生的高危息肉，需要重點關注，其癌變風險較高，一旦發(fā)現(xiàn)，建議內(nèi)鏡下切除，以降低其進展為結(jié)腸癌的風險[1-2]。結(jié)腸息肉好發(fā)于左半結(jié)腸，尤其以乙狀結(jié)腸最為常見[3], 直徑越大的息肉往往癌變風險越高[4]。根據(jù)內(nèi)鏡下息肉有無蒂，可將其分為無蒂、亞蒂、短蒂、長蒂等多種類型，不同形態(tài)的結(jié)腸帶蒂息肉治療方式有所不同[5]。本研究分析結(jié)腸帶蒂息肉的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、臨床特征和病理結(jié)果，探討結(jié)腸帶蒂息肉中高危息肉的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年1月天津市人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心收治的255例結(jié)腸帶蒂息肉患者(297枚息肉)的臨床特征，記錄患者臨床特征、息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)(見圖1)與息肉病理檢查結(jié)果(圖2)。病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變或中重度不典型增生的息肉為高危息肉。納入標準: ① 術前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查診斷為結(jié)腸帶蒂息肉者; ② 術前完善相關檢查化驗，簽署知情同意書，接受內(nèi)鏡下診治者。排除標準: ① 術前檢查化驗提示有內(nèi)鏡下診治禁忌證者; ② 有家族性腺瘤樣息肉病、黑斑息肉綜合征者; ③ 因腸道準備較差、不能耐受等原因?qū)е挛茨苄腥Y(jié)腸檢查或內(nèi)鏡下息肉切除者。

A: 結(jié)腸短蒂息肉; B: 結(jié)腸長蒂息肉; C: 頭端表面完全充血; D: 較大頭端帶蒂息肉尼龍圈預處理后切除。圖1 結(jié)腸帶蒂息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)

A: 高級別上皮內(nèi)瘤變; B: 低級別上皮內(nèi)瘤變; C: 增生性息肉; D: 錯構(gòu)瘤性息肉。圖2 結(jié)腸帶蒂息肉病理表現(xiàn)

1.2 方法

術前準備: 規(guī)范患者結(jié)腸鏡診治術前腸道準備，指導患者飲食及服用瀉藥方式，術前24 h攝入清流食, 20: 00后禁食，診治前分2次口服瀉藥聚乙二醇電解質(zhì)散，必要時調(diào)整服用瀉藥的時間及劑量直至患者腸道準備滿意。

結(jié)腸鏡診治及病理診斷: 本研究選用奧林巴斯290型電子結(jié)腸鏡進行診治，將納入的患者行全結(jié)腸檢查，詳細記錄帶蒂息肉位置、頭端大小、蒂長短及表面有無完全充血等信息。然后采用尼龍圈套扎或鈦夾夾閉近腸壁側(cè)蒂部后行圈套器電凝電切，或直接予以圈套器電凝電切，根據(jù)術后出血情況予以鈦夾止血等措施，將切下標本放置于盛有10%福爾馬林中性固定液的標本瓶中送檢病理科，詳細記錄術后息肉病理檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗; 采用多因素Logistic回歸分析探討危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果

255例患者中(檢出并內(nèi)鏡下切除結(jié)腸帶蒂息肉297枚)，男182例，女73例，年齡21～84歲，平均60.3歲; ≤44歲患者21例, 45～59歲患者84例, ≥60歲患者150例。大多數(shù)結(jié)腸帶蒂息肉位于左半結(jié)腸，蒂長度大多數(shù)小于1 cm, 頭端直徑大多數(shù)為>1～<2 cm, 病理檢查結(jié)果以腺瘤性息肉居多，見表1。病理檢查結(jié)果顯示，腺瘤性息肉259枚(87.2%), 增生性息肉25枚(8.4%), 其他類型息肉(錯構(gòu)瘤性、潴留性、炎性等)13枚4.4%)。

表1 內(nèi)鏡下結(jié)腸帶蒂息肉的特征[n(%)]

2.2 高危息肉的影響因素分析

不同性別及年齡患者的高危息肉占比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 是否合并結(jié)直腸癌病史、息肉不同位置、息肉蒂不同長度、息肉不同頭端直徑、息肉表面是否完全充血患者的高危息肉占比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 高危息肉的影響因素分析[n(%)]

2.3 高危息肉的多因素Logistic回歸分析

頭端直徑>1～<2 cm和頭端直徑≥2 cm是高危息肉的獨立危險因素，提示結(jié)腸帶蒂息肉頭端越大，高危息肉的風險越大，癌變潛能也越高，須盡早行內(nèi)鏡切除術并明確病理類型，并制訂后續(xù)治療及隨訪方案。同時，合并結(jié)直腸癌病史是高危息肉的獨立危險因素，合并結(jié)直腸癌病史的結(jié)腸帶蒂息肉癌變潛能高，因此結(jié)直腸癌術前或術后應盡早安排內(nèi)鏡下息肉切除，以降低息肉癌變的風險，見表3。

表3 高危息肉的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)直腸息肉能夠進展為結(jié)直腸癌，病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變或中重度不典型增生等類型的高危息肉更應引起臨床醫(yī)生警惕，需盡早行內(nèi)鏡下切除術以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率[6]。結(jié)腸帶蒂息肉形態(tài)特殊，出血風險高，內(nèi)鏡下治療方式也不同，經(jīng)尼龍圈或金屬夾預處理是常見治療手段，能有效降低術中及術后出血量[7], 同時加強術后護理有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。首次結(jié)腸鏡檢查過程中需詳細記錄結(jié)腸帶蒂息肉的位置、蒂長短、頭端大小及表面情況等內(nèi)鏡下特征，有利于評估癌變風險，安排內(nèi)鏡下切除時間，選擇內(nèi)鏡下切除方式，針對預估癌變風險較高的結(jié)腸帶蒂息肉，內(nèi)鏡下須完整切除且盡量避免無法獲取病理標本的單純尼龍圈套扎的治療方式。

研究[9-10]顯示，結(jié)腸息肉好發(fā)于中老年男性患者，且大多位于左半結(jié)腸。本研究共納入255例患者，檢出并行內(nèi)鏡下切除結(jié)腸帶蒂息肉297枚，結(jié)果顯示，結(jié)腸帶蒂息肉好發(fā)于男性老年患者，且多位于左半結(jié)腸，提示本研究結(jié)果與總體結(jié)腸息肉特征相符，對此類人群需要重點篩查，盡可能行全結(jié)腸檢查，且重點關注左半結(jié)腸，以降低漏診率。本研究顯示，結(jié)腸帶蒂息肉病理結(jié)果多為腺瘤性息肉(87.2%, 259/297), 有較高的癌變風險，因此應盡早行內(nèi)鏡下切除術。

本研究對結(jié)腸帶蒂息肉中的高危息肉影響因素進行分析，結(jié)果顯示，是否合并結(jié)直腸癌病史、息肉不同位置、息肉蒂不同長度、息肉不同頭端大小、息肉表面是否完全充血患者的高危息肉占比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 隨后將上述因素納入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，頭端直徑>1～<2 cm、頭端直徑≥2 cm及合并結(jié)直腸癌病史是高危息肉的獨立危險因素，提示頭端越大及合并結(jié)直腸癌病史的患者的高危息肉患病風險越高，癌變的潛能也越高。本研究顯示，一部分頭端較大的結(jié)腸帶蒂息肉病理檢查常提示為增生性息肉或錯構(gòu)瘤性息肉，但單純內(nèi)鏡下評估息肉類型存在一定風險，仍需明確病理診斷，以降低息肉癌變的風險。對于合并結(jié)直腸癌病史的結(jié)腸帶蒂息肉，結(jié)直腸癌術前或術后也應盡早安排內(nèi)鏡下息肉切除，并確定相應隨訪復查時間。研究[11-12]顯示，左半結(jié)腸的結(jié)腸息肉有更高的癌變潛能。結(jié)腸帶蒂位置、蒂長度及表面是否完全充血的影響因素在多因素分析中差異無統(tǒng)計學意義，但這些因素可能也是高危息肉的危險因素，需要臨床醫(yī)師重點關注及進一步研究。

本研究為單一中心的回顧性研究，且病例數(shù)較少，得出的結(jié)論需要進一步評估，但本研究創(chuàng)新性地將結(jié)腸帶蒂息肉的鏡下表現(xiàn)、臨床特征和病理檢查結(jié)果相結(jié)合，分析結(jié)腸帶蒂息肉中的高危息肉的危險因素，為結(jié)腸帶蒂息肉的研究提供了參考。

綜上所述，結(jié)腸帶蒂息肉多位于左半結(jié)腸，蒂長度多小于1 cm，頭端直徑多為>1～<2 cm, 病理檢查證實多為腺瘤性息肉。頭端越大的結(jié)腸帶蒂息肉癌變風險越高，應盡早行內(nèi)鏡下切除術并明確病理結(jié)果。合并結(jié)直腸癌病史患者的結(jié)腸帶蒂息肉癌變風險也較高，在結(jié)直腸癌術前或術后應盡早安排內(nèi)鏡下息肉切除，以降低息肉癌變風險。