高 燕, 陳寬玉, 曹月梅, 肖文煥, 趙義林, 戴明娣，劉正云

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 精神科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

精神分裂癥患者吸煙率為55%～70%, 而長(zhǎng)期吸煙可引發(fā)嚴(yán)重后果，例如造成心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝綜合征發(fā)病率上升，故戒煙服務(wù)是精神分裂癥患者治療方案的重要組成部分[1-2]?；诮蛹{和正念的干預(yù)措施包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法(MBCT)、接納與承諾療法(ACT)等，其通常是針對(duì)過程進(jìn)行干預(yù)，而不是針對(duì)特定癥狀，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。在健康行為改變中，越來越多的人采用基于接納和正念的干預(yù)措施對(duì)不良情緒行為進(jìn)行干預(yù)，且效果顯著[3-4]。針對(duì)戒煙干預(yù)措施的臨床研究[5]大多根據(jù)癥狀減輕情況來衡量療效。然而，基于接納和正念的干預(yù)措施的主要目的不是控制或擺脫不愉快的內(nèi)部體驗(yàn)，而是以行為靈活性更強(qiáng)的方式與這些體驗(yàn)建立聯(lián)系[6]。由此推測(cè)，這些療法可能特別適用于努力改變戒煙行為的個(gè)體。煙草(尤其是香煙)的高使用率對(duì)精神分裂癥患者的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，而藥物治療和社會(huì)心理干預(yù)措施可有效減少該群體的煙草使用量。本研究探討基于接納和正念的干預(yù)措施對(duì)長(zhǎng)期住院男性精神分裂癥患者戒煙行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2019年12月在揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院長(zhǎng)期住院的50例吸煙退伍軍人精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，患者均為男性，平均年齡(55.34±10.14)歲，平均病程(22.01±6.08)年。將50例患者隨機(jī)分為常規(guī)組(接受常規(guī)干預(yù))和干預(yù)組(接受基于接納和正念的干預(yù)措施)，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合國(guó)際疾病分類(ICD-10)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡>18歲者; ③ 配合相應(yīng)干預(yù)措施者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 物質(zhì)濫用者，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者; ② 合并頭部外傷或嚴(yán)重智力殘疾者。

1.2 研究方法

1.2.1 精神病癥狀評(píng)估: 采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)評(píng)估患者精神癥狀的嚴(yán)重程度, BPRS由18個(gè)項(xiàng)目組成，以7級(jí)Likert型量表對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為1(不存在)～7(非常嚴(yán)重)分。患者戒煙期間病情穩(wěn)定, BPRS總分≤40分，評(píng)分波動(dòng)<5分，且治療藥物種類和劑量保持不變。

1.2.2 醫(yī)學(xué)健康信息統(tǒng)計(jì): 查閱電子病歷，確認(rèn)患者是否合并特定的軀體疾病(糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓)，并記錄患者住院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)、血常規(guī)指標(biāo)和生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果等。

1.2.3 吸煙情況調(diào)查: 制訂吸煙史調(diào)查表格對(duì)患者吸煙情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括開始吸煙年齡、吸煙時(shí)間、吸煙行為(例如每日吸煙量、是否渴求吸煙)、吸煙社會(huì)因素(例如朋友吸煙情況)和既往戒煙經(jīng)驗(yàn)(例如既往戒煙次數(shù)、是否接受戒煙服務(wù)、是否戒煙成功)。調(diào)查者根據(jù)患者自我報(bào)告的吸煙情況和護(hù)理員分煙數(shù)量確定患者的吸煙量。

1.3 常規(guī)戒煙干預(yù)措施

1.3.1 提升吸煙危害認(rèn)知水平: 利用多種形式開展戒煙宣教。護(hù)士長(zhǎng)安排專人進(jìn)行集中健康宣教，以幻燈片形式幫助患者了解吸煙危害，鼓勵(lì)患者積極參與戒煙，對(duì)有認(rèn)知功能缺陷者應(yīng)反復(fù)耐心解釋，并由醫(yī)生加強(qiáng)心理疏導(dǎo); 強(qiáng)化護(hù)士的宣教意識(shí)，每周檢查; 每周舉辦健康講座，內(nèi)容包括吸煙危害和戒煙方法; 做好家屬探視時(shí)的宣教工作，取得其理解與配合。

1.3.2 積極開展康復(fù)活動(dòng): 住院患者生活單調(diào)，康復(fù)活動(dòng)較少，醫(yī)護(hù)人員可為患者制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，開展豐富多彩的康復(fù)活動(dòng)(打撲克、下棋、跳健身操、戶外運(yùn)動(dòng)、冥想、繪畫、打籃球、打乒乓球等)，以分散患者注意力。

1.3.3 提升煙癮控制能力: ① 評(píng)估患者吸煙習(xí)慣和吸煙量，制訂個(gè)性化控?zé)熡?jì)劃，分批分量、分煙癮程度戒煙，對(duì)難戒患者還應(yīng)特殊處理，如準(zhǔn)備糖果等零食在患者每日煙癮發(fā)作時(shí)分發(fā)，以減輕戒煙反應(yīng)，并逐漸減量; ② 實(shí)施先減煙后戒煙及替代干預(yù)，減輕患者戒斷癥狀，定時(shí)分發(fā)零食，減少戒煙引起的不良反應(yīng); ③ 向持反對(duì)態(tài)度者耐心解釋，針對(duì)性開展宣教工作; ④ 請(qǐng)戒煙成功者現(xiàn)身說法，介紹經(jīng)驗(yàn); ⑤ 建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)戒煙表現(xiàn)出色的患者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)。

1.3.4 對(duì)病區(qū)吸煙工作人員開展健康宣教: 病區(qū)個(gè)別吸煙的工作人員存在出于同情心將香煙分發(fā)給患者的情況，故應(yīng)囑其吸煙時(shí)遠(yuǎn)離患者，向其強(qiáng)調(diào)吸煙危害并反復(fù)宣教，使其樹立正確的觀念，配合患者戒煙工作。

1.4 基于接納和正念的干預(yù)措施

1.4.1 團(tuán)體咨詢的實(shí)施: 將基于接納和正念干預(yù)小組的參與者隨機(jī)分配到為期5周的每周會(huì)談?shì)o導(dǎo)計(jì)劃小組中，每次會(huì)談持續(xù)約90 min, 根據(jù)治療組的不同分別進(jìn)行認(rèn)知行為治療(CBT)或ACT培訓(xùn)，并由具有CBT或ACT專業(yè)知識(shí)的臨床精神心理學(xué)家進(jìn)行監(jiān)督, 2組治療均遵循標(biāo)準(zhǔn)化的治療大綱。

1.4.2 CBT團(tuán)體咨詢: 根據(jù)預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)理論知識(shí)和《公共衛(wèi)生服務(wù)治療指南》中CBT干預(yù)遵循標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問題解決與應(yīng)對(duì)技巧的培訓(xùn)。培訓(xùn)主題包括動(dòng)機(jī)內(nèi)容(吸煙的風(fēng)險(xiǎn)和戒煙的好處，了解自身原因)、行為練習(xí)(跟蹤吸煙情況)和心理教育內(nèi)容(如何設(shè)定戒煙日期)，教會(huì)參與者如何使用CBT策略(避免、應(yīng)對(duì)或逃避)管理渴望吸煙和尼古丁戒斷癥狀。管理者應(yīng)告知吸煙者避免可能引起吸煙渴望的環(huán)境刺激，例如避免與其他吸煙者一起閑逛、聊天，遠(yuǎn)離吸煙的視覺提示物(煙灰缸、打火機(jī)等)，當(dāng)無法避免時(shí)，可使用分散注意力和深呼吸等策略來應(yīng)對(duì)，如果避免和應(yīng)對(duì)均無效，則建議吸煙者逃脫或離開誘使其吸煙的環(huán)境。這些策略均基于CBT干預(yù)的基本原理，第1～2次會(huì)談的重點(diǎn)是為設(shè)定戒煙日期做準(zhǔn)備，第3～5次會(huì)談的重點(diǎn)是解決戒煙的不適反應(yīng)，提供社會(huì)支持和預(yù)防復(fù)發(fā)。鼓勵(lì)每位患者在第2次會(huì)談后確定其戒煙日期，鼓勵(lì)復(fù)吸者重新戒煙而非放棄戒煙。

1.4.3 ACT團(tuán)體咨詢: ACT的每次會(huì)談均集中在接納(接納、意識(shí)和存在)和承諾(價(jià)值、承諾的行動(dòng))這2個(gè)主題上，參與者通過心理治療師的一系列隱喻和體驗(yàn)練習(xí)對(duì)這些概念進(jìn)行學(xué)習(xí)。應(yīng)用駕車旅行的總體隱喻幫助參與者了解戒煙過程，即每位參與者是自身汽車的駕駛員，而治療師是前排座位的乘客(可幫助參與者進(jìn)行導(dǎo)航)，在此過程中，參與者將根據(jù)自身價(jià)值觀選擇目的地和道路，并學(xué)習(xí)如何不被后座的行李和乘客分心(即不想要的想法、情感和感覺)，避免繞道旅行。每次會(huì)談均涵蓋針對(duì)接納或承諾過程的幾個(gè)新的ACT練習(xí)，這些練習(xí)通過小組形式進(jìn)行，隨后進(jìn)行討論和反饋，每節(jié)課均以行動(dòng)計(jì)劃審查而結(jié)束。鼓勵(lì)參與者在此期間減少吸煙，設(shè)定戒煙日期，并采取其他堅(jiān)定的行動(dòng)來戒煙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組患者年齡、受教育程度、病程、開始吸煙年齡、吸煙時(shí)間、既往每日吸煙量、曾經(jīng)戒煙次數(shù)、目前每日吸煙量、血常規(guī)指標(biāo)(白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白)水平、生化指標(biāo)(血糖、腎功能和電解質(zhì)等)水平和體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 戒煙時(shí)間比較

采用Kaplan-Meier法比較2組精神分裂癥患者戒煙效果的差異，結(jié)果顯示，常規(guī)組的中位戒煙時(shí)間為280 d (95%CI為158.39～401.62), 長(zhǎng)于干預(yù)組的中位戒煙時(shí)間66 d (95%CI為9.21～122.79); 采用Log-rank法對(duì)精神分裂癥患者戒煙時(shí)間進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 2組患者戒煙時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.633,P<0.001), 見圖1。調(diào)整年齡、受教育程度、吸煙時(shí)間、吸煙量等因素后, 2組戒煙時(shí)間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 2組患者戒煙時(shí)間的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

基于接納和正念的干預(yù)措施旨在改變個(gè)人與內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系方式，這些干預(yù)措施并非試圖避免或擺脫令人不愉快的內(nèi)部體驗(yàn)，而是試圖培養(yǎng)一種開放且公正的意識(shí)，并對(duì)思想、感覺、身體感受進(jìn)行接納，從而提高行為的靈活性。成功戒煙需要參與者能夠應(yīng)對(duì)與改善健康狀況相關(guān)的長(zhǎng)期突發(fā)事件，而非僅應(yīng)對(duì)內(nèi)在壓力或渴望導(dǎo)致的短期突發(fā)事件[7]。由此推測(cè)，基于接納和正念的干預(yù)措施亦適用于精神分裂癥患者戒煙行為。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組、干預(yù)組患者的中位戒煙時(shí)間分別為280、66 d, 即接受基于接納和正念干預(yù)的患者戒煙時(shí)間快于接受常規(guī)戒煙干預(yù)的患者，進(jìn)一步行Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 2組患者戒煙時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 與國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究[8-11]結(jié)論一致。但一篇薈萃分析[12]結(jié)果顯示，常規(guī)干預(yù)措施對(duì)戒煙結(jié)局的影響與基于正念的戒煙干預(yù)相比無顯著差異(OR=1.13), 與本研究結(jié)論不符。值得注意的是，該薈萃分析中納入的比較方法大多為有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持的主動(dòng)控?zé)煷胧?如尼古丁替代療法、動(dòng)機(jī)療法、標(biāo)準(zhǔn)行為治療等)，因此這些干預(yù)措施對(duì)戒煙行為的影響與基于接納和正念的干預(yù)措施相比并無顯著差異。盡管本研究證據(jù)并不足以支持基于接納和正念的干預(yù)措施優(yōu)于其他干預(yù)方法，但對(duì)于戒煙患者而言，采用多種治療方法實(shí)際是有用的。

BRICKER J B等[13]和MCCLURE J B等[14]分別納入2 637名和450名參與者，比較了基于ACT的干預(yù)措施與CBT治療措施的效果，發(fā)現(xiàn)基于正念的支持或基于ACT的干預(yù)措施對(duì)戒煙均有效。本研究結(jié)果表明，基于接納和正念的干預(yù)方法為臨床護(hù)理提供了一種可以合理安全地實(shí)施戒煙的干預(yù)策略，未來可針對(duì)吸煙行為過程進(jìn)一步探索。例如，經(jīng)驗(yàn)回避是一種常見的行為，即試圖改變不愉快的內(nèi)部體驗(yàn)(思想、情感、身體感覺、沖動(dòng)或心理病理學(xué)相關(guān)的適應(yīng)不良行為的發(fā)展過程)，而基于接納和正念的療法旨在培養(yǎng)自愿、非判斷性的意識(shí)和對(duì)內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)的接納，故其在針對(duì)功能回避行為的治療中可能有用[15]。

本研究存在一定局限性: 首先，樣本量相對(duì)較小，檢測(cè)效果有限，故本研究為探索性研究，未來還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn); 其次，研究對(duì)象均為男性患者，但吸煙在女性中也較為常見，導(dǎo)致人口統(tǒng)計(jì)特征缺乏多樣性，可能限制研究推廣的普遍性; 最后，未隨訪長(zhǎng)期效果，基于接納和正念的干預(yù)措施的益處隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)更加突出，這些干預(yù)措施理論上可以提高患者的行為靈活性并培養(yǎng)技能，且干預(yù)措施完成后也可用于應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)和堅(jiān)持基于價(jià)值觀的行為，故未來的研究還應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步了解這些干預(yù)措施的長(zhǎng)期收益。

綜上所述，基于接納和正念的干預(yù)措施是以假設(shè)的變化機(jī)制(例如接納、正念)為目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，可以顯著縮短長(zhǎng)期住院男性精神分裂癥患者的戒煙時(shí)間，建議在臨床推廣應(yīng)用。目前已有少數(shù)研究通過調(diào)解分析和中介分析探討戒煙患者內(nèi)在的心理作用機(jī)制，故未來的研究或可通過中介和交互分析識(shí)別推動(dòng)精神分裂癥患者戒煙行為改變的特定內(nèi)在機(jī)制。