于曉晨, 蔡 寧, 張永輝

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊, 830000;2. 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊, 830000)

統(tǒng)計(jì)[1-2]顯示，重型創(chuàng)傷性顱腦出血(TCCH)的致殘率以及病死率位居急診創(chuàng)傷性疾病之首。盡管臨床對(duì)TCCH的病理機(jī)制、臨床診斷、治療以及重癥TCCH患者的監(jiān)護(hù)等方面研究取得較大進(jìn)展，但重型TCCH的預(yù)后改善效果不顯著[3]。既往臨床研究大多通過應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、全面無反應(yīng)性量表(FOUR)或赫爾辛基CT評(píng)分等對(duì)重型TCCH病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但重癥TCCH病情復(fù)雜且進(jìn)展較迅速，需要全面且客觀的診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行有效評(píng)估[4]。本研究聯(lián)合應(yīng)用GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分及赫爾辛基CT評(píng)分以評(píng)估重型TCCH患者病情及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年3月就診的150例重型TCCH患者為研究對(duì)象，其中男89例，女61例，平均年齡(40.7±11.3)歲，研究對(duì)象直系親屬均簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 創(chuàng)傷后6 h急診入院且GCS評(píng)分為3～8分者; ② 通過核磁共振成像(MRI)或CT等影像學(xué)檢查予以確診者; ③ 臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 凝溶血系統(tǒng)障礙等血液性疾病者; ② 心、肝、腎、肺等嚴(yán)重臟器功能不全者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

根據(jù)重型TCCH患者2周內(nèi)預(yù)后結(jié)局不同分為死亡組56例和存活組94例。

凝血相關(guān)指標(biāo)檢測(cè): 所有患者均在納入研究的次日抽取肘靜脈血3～5 mL, 置于高速離心機(jī)中2 000轉(zhuǎn)/min離心10～15 min后，收集分離樣本待檢。應(yīng)用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)D-二聚體、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平，血細(xì)胞分類儀器測(cè)定血小板 (PLT) 計(jì)數(shù)。

GCS評(píng)分測(cè)定: 所有研究者急診入院后均應(yīng)用GCS評(píng)分了解患者顱腦損傷昏迷程度，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面[5]。GCS評(píng)分總分為15分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 重型顱腦損傷為3～8分，中型顱腦損傷為>8～12分，輕型顱腦損傷為>12～15分。

FOUR評(píng)分測(cè)定: 所有研究者采用全面無反應(yīng)性量表(FOUR) 評(píng)分對(duì)患者腦干損傷、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括動(dòng)眼反射、運(yùn)動(dòng)反映、腦干功能以及呼吸運(yùn)動(dòng)等4個(gè)方面。FOUR評(píng)分總分為16分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 輕中型顱腦損傷為0～8分，重型顱腦損傷為>8～15分。

赫爾辛基CT評(píng)分測(cè)定: 對(duì)所有研究者予以CT檢查，進(jìn)行赫爾辛基CT評(píng)分以了解患者高級(jí)神經(jīng)中樞損傷的嚴(yán)重程度，第三腦室評(píng)估總分為0～2分，側(cè)腦室評(píng)估總分為0～3分，中線移位評(píng)估總分為0～4分，中腦池周圍受壓程度評(píng)估總分為0～5分，對(duì)上述指標(biāo)予以計(jì)分，總分為14分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為重型顱腦損傷8～14分，輕中型顱腦損傷為0～<8分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般臨床指標(biāo)比較

2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、腦血管病史、原發(fā)內(nèi)科疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般臨床情況比較

2.2 2組各臨床指標(biāo)比較

死亡組D-二聚體、PT、APTT、INR以及PLT指標(biāo)水平與存活組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與存活組比較，死亡組FOUR評(píng)分以及赫爾辛基CT評(píng)分較高, GCS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組各臨床指標(biāo)比較

2.3 GCS評(píng)分與FOUR評(píng)分和赫爾辛基CT評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，重型TCCH患者GCS評(píng)分與FOUR評(píng)分(r=-0.789,P=0.031)、赫爾辛基CT評(píng)分(r=-0.723,P=0.040)均呈負(fù)相關(guān)。

2.4 短期預(yù)后的Logistic回歸分析

本研究以重型TCCH患者入院2周的預(yù)后結(jié)局為因變量，以吸煙史、飲酒史、腦血管病史、高血壓病史、糖尿病史以及GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分、赫爾辛基CT評(píng)分為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果表明, FOUR評(píng)分以及赫爾辛基CT評(píng)分是重型TCCH患者入院2周預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR=2.913,P=0.036;OR=2.831,P=0.041), 而GCS評(píng)分為保護(hù)性因素(OR=0.756,P=0.029), 見表3。

表3 重型TCCH患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.5 3種評(píng)分診斷重型TCCH患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

應(yīng)用ROC曲線評(píng)估3種評(píng)分預(yù)測(cè)重型TCCH患者治療2周的短期預(yù)后，結(jié)果顯示, GCS預(yù)測(cè)重型TCCH患者死亡的靈敏度為79.4%, 特異度為89.8%, 曲線下面積(AUC)為0.846(95%CI為0.803～0.903); FOUR預(yù)測(cè)重型TCCH患者死亡的靈敏度為77.2%, 特異度為85.6%,AUC為0.812(95%CI為0.760～0.893); 赫爾辛基CT評(píng)分預(yù)測(cè)重型TCCH患者死亡的靈敏度為76.3%, 特異度為83.3%,AUC為0.791(95%CI為0.763～0.832); GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分以及赫爾辛基CT評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度、特異度以及AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3種評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為86.8%, 特異度為94.5%,AUC為0.892(95%CI為0.863～0.946), 見圖1。

圖1 3種評(píng)分預(yù)測(cè)重型TCCH患者治療2周的短期預(yù)后ROC曲線圖

3 討 論

重型TCCH是臨床致殘和死亡的主要原因之一，也成為中國重要的公共醫(yī)療衛(wèi)生問題之一[6]。重型TCCH治療的關(guān)鍵在于降低病死率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，因此盡早對(duì)重型TCCH患者病情進(jìn)行可靠準(zhǔn)確評(píng)估，并予以個(gè)體化治療方案，能有效改善患者預(yù)后[7]。TCCH的創(chuàng)傷方式、部位以及程度存在較大差異，且神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性導(dǎo)致了TCCH病情更加復(fù)雜[8]。

目前, TCCH患者病情及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)較多，常見的包括GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分、赫爾辛基CT評(píng)分等，這些量表為分析臨床治療重型TCCH患者的病情程度及預(yù)后結(jié)局提供了重要參考[9-10], 其中GCS被廣泛應(yīng)用于TCCH的病情及預(yù)后評(píng)估。臨床研究[11-12]證實(shí), GCS評(píng)分與病死率呈負(fù)相關(guān)，分值越低的重型TCCH患者預(yù)后越差。FOUR量表更加適用于合并有腦干損傷、氣管插管等重型TCCH患者。研究[13]顯示, FOUR量表對(duì)于評(píng)估創(chuàng)傷性腦損傷、顱內(nèi)出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的TCCH患者4周病死率的臨床價(jià)值優(yōu)于GCS量表。赫爾辛基CT評(píng)分是通過影像學(xué)特征對(duì)顱內(nèi)壓數(shù)值進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估的，因此對(duì)重型TCCH患者病情及預(yù)后評(píng)估具有一定的客觀性[14]。臨床研究[15-16]證實(shí)，這些指標(biāo)單獨(dú)評(píng)估預(yù)后結(jié)局的準(zhǔn)確度無法令人滿意，因此研究[17]提出，聯(lián)合應(yīng)用3種評(píng)分可能更好地評(píng)價(jià)重型TCCH患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，存活組與死亡組D-二聚體、PT、APTT、INR以及PLT等常用臨床凝血相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示這些指標(biāo)對(duì)于評(píng)估病情尤其是預(yù)后價(jià)值不高[18]。2組間GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分、赫爾辛基CT評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明適宜的評(píng)分方法能判定患者短期預(yù)后結(jié)局。直線相關(guān)分析顯示，重型TCCH患者FOUR評(píng)分及赫爾辛基CT評(píng)分與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即3種評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情及預(yù)后具有較好的一致性。進(jìn)一步多元Logistic回歸分析證實(shí), GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分、赫爾辛基CT評(píng)分均是重型TCCH患者入院2周預(yù)后的臨床相關(guān)因素，這3種評(píng)分各自單獨(dú)診斷重型TCCH預(yù)后結(jié)局的臨床價(jià)值低于三者聯(lián)用的價(jià)值，結(jié)果也得到ROC曲線的驗(yàn)證，因此推薦臨床上聯(lián)合應(yīng)用對(duì)重型TCCH患者病情及預(yù)后結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，特異度及靈敏度也顯著較高。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用GCS評(píng)分、FOUR評(píng)分、赫爾辛基CT評(píng)分能簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)重型TCCH患者短期隨訪預(yù)后，較單一指標(biāo)更準(zhǔn)確，與病情嚴(yán)重程度也存在較好相關(guān)性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在單中心、研究例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短等不足，因此需要進(jìn)一步長時(shí)間探索預(yù)后結(jié)局。