楊易辰, 鄒 操

(1. 蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215000;2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215000)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床常見的心律失常，在人群中的發(fā)病率較高，發(fā)作時可引起胸悶、心悸、氣急等不適癥狀，也可導致腦卒中、外周動脈栓塞、心功能不全、心臟性猝死等嚴重并發(fā)癥[1-2]。目前，射頻導管消融術(RFCA)和冷凍球囊消融術(CBA)是臨床治療房顫的一線方法[3-5]。國內(nèi)有研究[6-8]對2種術式治療房顫的有效性進行了1～2年的隨訪分析，但仍缺乏長期的隨訪研究。本研究比較行RFCA與CBA的房顫患者的長期隨訪結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年5月行房顫消融術患者124例為研究對象，其中55例接受RFCA者設為射頻組，將69例接受CBA者設為冷凍組。124例房顫患者中, 104例為陣發(fā)性房顫(ParAF), 20例為持續(xù)性房顫(PerAF)。納入標準: 經(jīng)常規(guī)體表心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查明確診斷為房顫者。排除標準: ① 合并肝、腎、腦、肺等其他重要臟器疾病者; ② 經(jīng)食管心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心房血栓者; ③ 甲亢患者; ④ 瓣膜性心臟病及嚴重心力衰竭者; ⑤ 既往已接受過房顫消融手術者。

1.2 研究方法

冷凍組采用局部麻醉，而后穿刺雙側(cè)股靜脈; 經(jīng)左股靜脈置入冠狀竇及右室電極; 經(jīng)右側(cè)股靜脈置入SL1長鞘，而后置入穿刺針穿刺房間隔; 將可調(diào)彎鞘置入左心房，通過房間隔穿刺孔送入環(huán)肺標測電極以及冷凍球囊; 標測4根肺靜脈電位后，使用冷凍球囊以-35～-55 ℃進行環(huán)肺靜脈隔離; 各肺靜脈依次冷凍1～2次，直至實現(xiàn)肺靜脈的完全電隔離。

射頻組采用局部麻醉，而后穿刺雙側(cè)股靜脈; 經(jīng)左股靜脈置入冠狀竇電極; 經(jīng)右股靜脈置入Agilis長鞘及SL1長鞘，而后置入穿刺針穿刺房間隔; 經(jīng)穿刺孔送入Lasso電極，通過Ensite Navx建模后標測4根肺靜脈電位并設定消融線; 置入鹽水灌注射頻消融導管后，以25～35 W功率沿設定的消融線進行消融，直至實現(xiàn)肺靜脈的完全電隔離。

所有患者均完成環(huán)肺靜脈電隔離，術后均給予抗凝藥物及胺碘酮口服3個月; 3個月后根據(jù)具體病情及栓塞風險等決定停藥或繼續(xù)用藥。

1.3 術后隨訪

所有患者于術后3、6個月以及1、2、3、4年進行隨訪，隨訪方式主要為門診詢問患者癥狀，同時行常規(guī)心電圖和Holter檢查來評估患者房顫復發(fā)情況。若隨訪中常規(guī)體表心電圖記錄到房顫、心房撲動、房性心動過速，或Holter檢查記錄到持續(xù)30 s以上的房顫、心房撲動、房性心動過速，則判定為房顫復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

研究過程中，共有11例患者術后失訪，其中射頻組失訪7例，最終完成研究者48例; 冷凍組失訪4例，最終完成研究者65例。2組患者年齡、性別、房顫病程、房顫類型、吸煙史、術前心臟超聲測量指標以及合并疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者術后房顫復發(fā)率比較

術后隨訪過程中, 射頻組有26例(54.17%)房顫復發(fā)，冷凍組有35例(53.85%)房顫復發(fā), 2組房顫復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 進一步分析發(fā)現(xiàn)，射頻組與冷凍組ParAF、PerAF的復發(fā)率比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后房顫復發(fā)率比較[n(%)]

2.3 2組患者生存曲線比較

根據(jù)2組患者術后房顫復發(fā)情況繪制K-M生存曲線, Log-rank統(tǒng)計顯示2組生存曲線差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 2組中ParAF、PerAF患者的生存曲線比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

A: 冷凍組與射頻組患者的生存曲線; B: 陣發(fā)性房顫患者的生存曲線; C: 持續(xù)性房顫患者的生存曲線。圖1 房顫消融術患者的生存曲線

3 討 論

既往研究[9-10]顯示，術后1～2年隨訪中未發(fā)現(xiàn)射頻消融術與CBA治療房顫的有效性存在顯著差異。本研究選擇48例接受RFCA以及65例接受CBA的房顫患者作為研究對象，并對2種術式的長期有效性進行了4年的隨訪研究，結(jié)果顯示射頻組有26例(54.17%)房顫復發(fā)，冷凍組有35例(53.85%)房顫復發(fā), 2組房顫復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 進一步分析發(fā)現(xiàn)，射頻組與冷凍組ParAF、PerAF的復發(fā)率比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

既往研究[11-13]顯示房顫消融術后復發(fā)與年齡、高血壓、糖尿病、左心房內(nèi)徑、房顫病程、抗心律失常藥物使用等多種因素有關。本研究中，所有患者均在術后3個月內(nèi)口服胺碘酮治療, 3個月后均停藥; 3個月后隨訪過程中出現(xiàn)房顫復發(fā)者，采用口服抗心律失常藥物、電復律或再次接受消融手術等繼續(xù)治療，這些患者在發(fā)現(xiàn)房顫復發(fā)時已達到研究終點，終止隨訪。既往多項研究[14-16]結(jié)果顯示，射頻消融與CBA治療ParAF患者的成功率均高于PerAF患者，本研究結(jié)果也證實了這一點。ParAF與PerAF治療有效性的差異可能與兩者的發(fā)病機制不同有關。既往研究[3]顯示房顫的機制主要包括觸發(fā)機制與維持機制，左心房與肺靜脈交界處或肺靜脈內(nèi)的快速電活動為房顫發(fā)生的最主要觸發(fā)機制。對于ParAF而言，觸發(fā)機制是主要機制，因此環(huán)肺靜脈電隔離是目前最基本的房顫消融方式。而房顫的維持機制在ParAF階段就開始出現(xiàn)，隨著病情進展到PerAF階段，維持機制取代觸發(fā)機制成為主導機制，故單純的環(huán)肺靜脈隔離對于PerAF的治療效果有限。本研究中，射頻組與冷凍組患者在術中均僅進行環(huán)肺靜脈電隔離，未進行線性消融、心房碎裂電位消融等其他消融方式，這可能是本研究中PerAF術后復發(fā)率高于ParAF的原因。

KUCK K H等[10]研究中, 726例房顫患者被隨機納入射頻消融組以及冷凍球囊消融組治療，術后平均隨訪時間18個月, 2組的復發(fā)率分別為34.6%和35.9%。HUNTER R J等[17]研究顯示，射頻消融與CBA治療ParAF的術后3個月復發(fā)率分別為19.0%和14.0%, 6個月時升高至38.0%和27.0%, 12個月時升高至53.0%和33.0%。LUIK A等[18]研究顯示，射頻消融與CBA治療ParAF術后12個月時的復發(fā)率分別為35.0%和32.0%, 30個月時的復發(fā)率分別為60.0%與58.0%。賀嘉等[19]隨訪了98例CBA治療術后患者，結(jié)果顯示術后12個月時ParAF和PerAF患者的復發(fā)率分別為28.0%和43.0%。本研究隨訪過程中，射頻組與冷凍組術后復發(fā)率亦隨著隨訪時間延長而不斷升高[20], 術后48個月時射頻組ParAF與PerAF的復發(fā)率分別為51.22%和71.43%, 冷凍組分別為51.91%和70.00%。因此，降低消融術后遠期復發(fā)率仍是房顫治療中需要解決的重要問題。本研究的局限性: 本研究為單中心前瞻性研究，樣本量較小，術后隨訪中仍會遺漏部分無癥狀及ParAF發(fā)作的患者。

綜上所述, RFCA與CBA治療房顫患者的長期有效性無顯著差異，PerAF患者的復發(fā)率高于ParAF患者，長期復發(fā)率仍有待進一步降低。