■ 李志錦 申志強 白延濤 苗豫東 賈珂南 陳 珂

節(jié)能管理是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要支撐，對降低醫(yī)院運行成本、維持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。醫(yī)院作為特殊公共場所，其建筑能源消耗是一般公共建筑的1．6～2．0倍[1]。然而，長期以來節(jié)能管理在醫(yī)院管理系統(tǒng)中居于從屬地位[2]，普遍存在管理能力薄弱、人才不足、信息化程度低等問題，導致節(jié)能管理成為大型公立醫(yī)院管理中的薄弱點和難點。河南省人民醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，已有110余年的歷史，存在因建筑建設年限跨度大、醫(yī)療設備多、能源需求多樣、節(jié)能管理粗放等問題，造成能源消耗逐步上升，與醫(yī)院高質量發(fā)展的矛盾日益突出。鑒于此，醫(yī)院提出建立精益化節(jié)能長效機制的發(fā)展目標，在借鑒國內(nèi)外醫(yī)院節(jié)能管理經(jīng)驗的基礎上，引入合同能源管理（energy performance contract， EPC）模式，對全院能源系統(tǒng)逐步實施一體化節(jié)能改造和運行托管。本文以河南省人民醫(yī)院構建基于EPC的精益節(jié)能體系為例，通過形成機制、主要做法介紹以及改革效果分析，總結探討節(jié)能管理有效模式，為“十四五”期間我國大型公立醫(yī)院節(jié)能管理提供經(jīng)驗借鑒。

1 大型公立醫(yī)院精益節(jié)能體系形成機制分析

首先采用定性訪談，對與精益節(jié)能體系相關的醫(yī)務人員、后勤人員和管理人員進行訪談，獲得實證資料。訪談至30人時，達到理論飽和，資料收集完成。訪談對象包括10名醫(yī)務人員（編號1～10）、15名后勤人員（編號11～25）和5名管理人員（編號26～30）。分別從中隨機抽6份、10份、4份訪談記錄進行編碼分析。剩余的10份記錄用于理論飽和度檢驗。通過對資料開放式編碼的聚類分析，提取機制范疇，并在不同的范疇間建立起邏輯關聯(lián)。

研究結果顯示，精益節(jié)能體系的形成共涉及評估、合作、托管、共享4個主要機制范疇。評估機制是指對醫(yī)院能源保障系統(tǒng)進行全面調查的基礎上，發(fā)現(xiàn)能耗高昂環(huán)節(jié)及節(jié)能靶點，對EPC效果實施動態(tài)量化考核。合作機制是指醫(yī)院和節(jié)能服務公司基于成本投入、技術水平和節(jié)能效果的預測，明確開展合作的路徑，制定行之有效的激勵措施，推進EPC項目。托管機制是指醫(yī)院將能耗大的設備和環(huán)節(jié)，整體交付節(jié)能公司，通過新型節(jié)能技術應用和精益化管理，降低能耗成本。共享機制是指在均衡醫(yī)院和節(jié)能服務公司利益的前提下，節(jié)能效益協(xié)商分配。大型公立醫(yī)院精益節(jié)能體系形成機制及提出機制的依據(jù)見表1。

表1 基于主軸編碼的精益節(jié)能體系構建機制范疇化分析

2 基于EPC的精益節(jié)能體系框架設計

EPC作為一種用節(jié)能收益支付節(jié)能成本的市場化節(jié)能機制[3]，主要由節(jié)能服務公司通過為客戶提供能源審計、項目融資、設備采購等一整套的節(jié)能服務，并從節(jié)能效益中收回投資和取得利潤[4]。依據(jù)評估、合作、托管、共享4個主要機制，基于EPC的精益節(jié)能體系框架主要內(nèi)容：（1）醫(yī)院從總體上設定能源節(jié)約的目標，明確合作伙伴，提出合作模式、內(nèi)容、周期；（2）節(jié)能服務公司通過與醫(yī)院簽訂合同，投入改造資金，配備專業(yè)節(jié)能人員，應用先進節(jié)能技術和管理經(jīng)驗，并建立能耗監(jiān)控平臺，實現(xiàn)節(jié)能全過程、精益化管理；（3）節(jié)能服務公司的收益與節(jié)能效果掛鉤，激發(fā)節(jié)能服務公司節(jié)能的持久性和主動性，特別是雙方按比例分享節(jié)能收益，保障了節(jié)能的長效性；（4）醫(yī)院通過能耗監(jiān)控平臺，對節(jié)能效果進行計量、監(jiān)控和考核，保證用能質量?；贓PC的精益節(jié)能體系框架見圖1。

圖1 基于EPC的大型公立醫(yī)院精益節(jié)能體系框架

3 醫(yī)院精益節(jié)能體系改革實踐

3.1 評估：分析用能現(xiàn)狀，建設監(jiān)測平臺

通過魚骨圖法，開展醫(yī)院能耗歸因分析（圖2），主要包括能耗指標較高、系統(tǒng)分項計量少、安全保障壓力大、管理相對低效、負荷供應不均等。按照“統(tǒng)一管理、分散監(jiān)控、靈活構建、高度集中”的設計思路，建立能耗監(jiān)控平臺，進行耗能數(shù)據(jù)分析和異常預警等，實現(xiàn)能耗與后勤管理的在線監(jiān)測和智能控制，推動節(jié)能管理可計量、可監(jiān)測、可考核。

圖2 醫(yī)院能耗歸因分析魚骨圖

3.2 合作：由點到面，逐步推進EPC項目

首先，醫(yī)院明確節(jié)能目標，將上年度能源總成本下調8%，與資質能源服務公司簽訂合同，采用新型節(jié)能技術持續(xù)改造能源系統(tǒng)。其次，分期推動EPC項目實施，首期項目重點解決建筑節(jié)能改造技術和升級更換高效照明系統(tǒng)，再由點到面，對全院電表、水表進行智能化改造，對集中能源中心供能、水電氣耗能、末端室內(nèi)溫濕度效果、生活水箱水位等全時段網(wǎng)絡監(jiān)測，逐步減少醫(yī)院整體能耗和高能耗環(huán)節(jié)。

3.3 托管：采用能源托管，治理能耗高昂環(huán)節(jié)

針對能源系統(tǒng)中的高耗能系統(tǒng)、設備和環(huán)節(jié)，建立集中式能源站，提升能源供應效率。優(yōu)化輸配系統(tǒng)，對大型電機進行變頻改造，將傳統(tǒng)電機改為節(jié)能型水泵電機。實施暖氣、熱水系統(tǒng)分離改造；煙氣余熱和空氣源余熱利用；熱水管理系統(tǒng)改造，實行刷卡取熱水；加裝磁懸浮空調，利用階梯電價夜間費用低的優(yōu)勢（峰谷差價），“削峰填谷”、均衡用電。

3.4 共享：實施水電合同能源總承包，實現(xiàn)節(jié)能效益分享

針對水電設備老化、人員成本高、節(jié)能效益差、精細化管理水平低的問題，在EPC項目框架內(nèi)采用水電總承包模式進行節(jié)能改造：醫(yī)院照明系統(tǒng)改造，對全院老式節(jié)能照明燈具開展節(jié)能改造；水電表智能化改造，實現(xiàn)全院能耗數(shù)據(jù)采集、傳輸使用自動化采集計量；提供標準化配電室運行服務；對大型水泵電機更換泵組變頻設備。

4 效果分析

4.1 建立起EPC項目互惠關系

通過實施EPC項目，醫(yī)院和節(jié)能服務公司建立職責分明的利益共享機制。醫(yī)院支付節(jié)能服務公司的費用總額不大于原醫(yī)院能源費用總額，醫(yī)院能源投資成本大幅度降低（接近零投入），實現(xiàn)了投入少、風險低、獲益多的目標。此外，醫(yī)院獲得部分節(jié)能收益及合同到期后節(jié)能設備的所有權，極大降低了醫(yī)院人力成本、采購成本、運行成本。節(jié)能服務公司盡管承擔了全部費用（包括節(jié)能改造和運行管理、提高能源效率、降低能源消耗等費用），并承擔一定的投資風險，但通過節(jié)能效益分享獲得收益，極大刺激了其節(jié)能主動性，積極通過硬件改造、新技術應用、精益化管理等節(jié)約能源，進一步提高了獲益度。

4.2 提升醫(yī)院能源管理精益化水平

EPC項目的核心在于實施先進能源管理理念，持續(xù)進行節(jié)能規(guī)范化、專業(yè)化建設。一是通過實施EPC項目積累了豐富的制度和技術資源，包括節(jié)能培訓、監(jiān)測、考核、采購、使用等制度20余項，開展技術革新30余項，實現(xiàn)全流程、全覆蓋、多層次節(jié)能管理，有效推動后勤管理提質增效。二是建立了能源監(jiān)控平臺，采用自動化技術、信息化技術和集中管理模式，借助智能化數(shù)據(jù)采集傳輸網(wǎng)絡，實施動態(tài)監(jiān)管、能效分析和智能控制，實現(xiàn)能源智慧治理。三是以建設能源監(jiān)控平臺為突破口，將后勤管理其他系統(tǒng)有力整合，撬動后勤管理深層次變革，推動后勤管理由粗放型、經(jīng)驗式向精細化、智慧化轉型。

4.3 總體能耗指標持續(xù)優(yōu)化

EPC項目深度挖掘能源系統(tǒng)的節(jié)能潛力，實施以來節(jié)能效果顯著。總體上，項目實施后較實施前醫(yī)院萬元收入能耗指標下降33．3%，優(yōu)于全國平均水平。在高耗能環(huán)節(jié)，EPC項目每年節(jié)約水電費用548萬元，節(jié)省燃氣13萬立方米，動力設備配電量減少20%，運行費用減少15%，每平米建筑能耗減少12%。

5 討論

5.1 EPC是構建精益能源體系的有效途徑

EPC自引入我國以來，在電力、鋼材、煤炭等工業(yè)行業(yè)發(fā)展迅速，但是在醫(yī)療行業(yè)應用較少[5]。本研究顯示，在大型公立醫(yī)院開展EPC項目，能有效利用社會資本和先進節(jié)能技術，加快推進醫(yī)院能源管理社會化，符合深化醫(yī)改要求，與建立現(xiàn)代醫(yī)院后勤管理制度的要求契合，能夠解決醫(yī)院投資成本大、能源使用效率底、節(jié)能動力不足等問題，是構建精益能源體系的有效途徑。

5.2 構建基于EPC的精益節(jié)能體系要點

一是確保雙方共贏。EPC相較于一般合同期限較長，必須合理確定節(jié)能效益分享比例和年限。節(jié)能服務公司和醫(yī)院雙方優(yōu)勢互補、合作共贏，才能激發(fā)雙方節(jié)能動力，形成長效節(jié)能機制。二是加強監(jiān)督考核。EPC不能簡單追求能耗下降，更要注重用能質量與安全，要建立相適應的監(jiān)督考核機制，保障在用能質量和安全性提高的情況下，實現(xiàn)節(jié)能降耗。三是注重風險管理。EPC是一個動態(tài)不確定的管理過程，醫(yī)院雖不存在投資風險，但是在改造中會存在停水停電、設備不符合用能實際等技術風險，以及項目節(jié)能量計算不準確等節(jié)能量的風險[6]。四是完善政策保障。EPC在醫(yī)療行業(yè)應用較少，相關支持政策缺乏[7]。項目實施需要取得政府部門的支持，特別是需要與項目關系密切的稅收、供電、供水等部門配套政策支持。

5.3 明確EPC項目邊界

構建節(jié)能體系是一個動態(tài)調整、不斷完善的過程[8]，EPC雖然是一種新型有效的節(jié)能服務模式，但在實施過程中也存在一定的局限性。一是EPC不能完全代替能源管理[9]。EPC并不能實現(xiàn)全方位管理，其主要在設備優(yōu)化、節(jié)能技術革新等能源供給方面開展成本控制，但其在減少使用浪費、節(jié)能意識培養(yǎng)等能源使用方面缺乏有效舉措，因此EPC必須與醫(yī)院能源管理相結合，才能發(fā)揮更大的作用。二是EPC主要由節(jié)能服務公司進行投資管理，醫(yī)院只需“坐享其成”，一定程度上弱化了醫(yī)院主動節(jié)能的動力。三是EPC相對其他節(jié)能方式存在較大的誠信、政策等風險。因此，公立醫(yī)院在實施EPC項目過程中，應明確項目邊界，圍繞重點解決的節(jié)能問題，設計多樣性、多層次的EPC合作內(nèi)容，著重將節(jié)能服務公司先進的管理理念和技術定位于“嵌入醫(yī)院管理”，從而構建和完善精益化長效節(jié)能體系。