■ 張鴻文 曹艷林 劉立飛 董思鑫 冀 楊 鄭雪倩 鐘光珍梁志剛 張 可 賈 菲

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指基于互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的線上健康醫(yī)療服務(wù)，它作為新興技術(shù)與醫(yī)院、醫(yī)療的結(jié)合而產(chǎn)生新醫(yī)療服務(wù)模式，將構(gòu)成一種新業(yè)態(tài)，這種新業(yè)態(tài)的發(fā)展，將對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生非常深遠的影響意義[1]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日趨成熟，國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛。目前互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展已經(jīng)包括就診前的導(dǎo)醫(yī)分診、在線預(yù)約和在線掛號，就診中的在線診斷、遠程會診、電子處方、健康咨詢、疾病預(yù)測和遠程監(jiān)護，就診后的在線支付、醫(yī)保報銷和藥品配送等[2]。

患者是北京市屬醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的最終受益方，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的出發(fā)點和落腳點。為提高北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)水平，提升患者就醫(yī)體驗，對患者的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)需求進行調(diào)查顯得尤為必要。本文以市屬醫(yī)院的潛在患者群體為研究對象，通過問卷調(diào)查，了解患者對北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的利用情況及需求。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依托于京醫(yī)通和各市屬醫(yī)院診療平臺，向關(guān)注市屬醫(yī)院的潛在患者群體發(fā)放網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷，課題組在問卷星平臺對問卷填寫情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法

1．2．1 問卷調(diào)查。（1）調(diào)查對象：關(guān)注北京市屬醫(yī)院的潛在患者群體。（2）問卷內(nèi)容：人群基本特征、互聯(lián)網(wǎng)診療參與情況、選擇原因、診療目的以及需求、就醫(yī)體驗等。（3）調(diào)查方式及問卷數(shù)量：采取方便抽樣方式，通過京醫(yī)通平臺和市屬醫(yī)院平臺向關(guān)注北京市屬醫(yī)院的潛在患者群體隨機推送問卷，患者自愿選擇填寫，問卷填寫數(shù)量不限。

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)分析。共收到患者問卷479份。通過問卷星平臺導(dǎo)出問卷數(shù)據(jù)，用Excel和SPSS 26．0軟件對問卷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

從被調(diào)查者性別來看，女性較多，占64．93%。從文化程度來看，大學(xué)本科最多，占37．37%；其次是大專，占22．34%；碩士研究生和中專及以下學(xué)歷患者各占15．87%和17．54%；博士研究生較少，僅占6．89%。從調(diào)查對象職業(yè)來看，專業(yè)技術(shù)人員最多，占36．53%；其次為國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人，占15．66%；商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員和退休或無業(yè)患者各占10．02%。

2.2 患者參與互聯(lián)網(wǎng)診療情況及原因

在479名調(diào)查對象中，接受過互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的人占50．31%，未接受過互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的有49．69%。在未選擇接受互聯(lián)網(wǎng)診療的患者中，37．39%的患者擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療效果不如到院就診好，36．97%的患者不知道可以進行線上診療，25．21%的患者認為線下就診很方便，沒必要線上診療，21．85%的患者擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療不能醫(yī)保報銷，18．91%的患者提出擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療程序繁瑣、不方便操作，還有7．98%的患者因為沒有想要的就診專家等原因暫未選擇互聯(lián)網(wǎng)診療。對選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的患者進行原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有73．9%的患者因為路途遠，互聯(lián)網(wǎng)診療能夠節(jié)省成本；51．36%的患者擔(dān)心醫(yī)院人員密集，增加感染新冠病毒風(fēng)險；34．24%的患者認為互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)穩(wěn)定，操作便捷、流暢，使用體驗好；26．93%的患者長期臥床/行動不便，到院就診有難度。還有11．69%的患者因為互聯(lián)網(wǎng)診療不用請假、節(jié)約時間、方便省事、線下號源緊張等原因選擇互聯(lián)網(wǎng)診療。

患者對互聯(lián)網(wǎng)診療的參與度較高，未參與互聯(lián)網(wǎng)診療的患者大多是因為擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療效果不如到院就診好以及不知道可以進行線上診療。因此，可進一步研究互聯(lián)網(wǎng)診療效果是否真的不如到院就診好，如果情況屬實，是由哪些原因引起？線下診療服務(wù)的線上化是否會對醫(yī)患間的信賴機制產(chǎn)生影響[3]？如何提升互聯(lián)網(wǎng)診療效果，促進線上診療與線下服務(wù)的同質(zhì)化？這些都需進一步深入研究。

2.3 患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療目的及關(guān)心的內(nèi)容

對選擇互聯(lián)網(wǎng)診療患者的目的進行分析發(fā)現(xiàn)，59．71%的患者想要進行咨詢病情/尋求診斷及治療建議。20．67%的患者想要開具常服藥物，11．06%的患者想要開具并預(yù)約化驗、檢查項目。對患者的取藥方式進行調(diào)查，有70．15%的患者希望就診醫(yī)院能夠提供送藥到家服務(wù)，18．58%的患者希望能持電子處方自行購藥，11．27%的患者希望能前往就診醫(yī)院取藥。在預(yù)約互聯(lián)網(wǎng)診療時，患者最關(guān)心診療效果方面的內(nèi)容，占比高達45．09%。其他按關(guān)心程度依次為專業(yè)水平、醫(yī)生資質(zhì)、醫(yī)保報銷以及應(yīng)答接診時間等方面。見表1。

表1 北京市屬醫(yī)院患者互聯(lián)網(wǎng)診療目的及關(guān)注內(nèi)容調(diào)查

患者對互聯(lián)網(wǎng)診療最主要的需求是想要進行咨詢病情/尋求診斷及治療建議、開具常服藥物。2020年底大部分市屬醫(yī)院已開通配藥到家服務(wù)，可見這項舉措十分契合患者需求。而對于患者想要進行咨詢病情/尋求診斷的需求，大部分市屬醫(yī)院開展了免費的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢服務(wù)，但由于目前互聯(lián)網(wǎng)診療對象僅為復(fù)診病人，尚不能完全滿足患者尋求診斷及治療建議的需求。因此建議市屬醫(yī)院開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢窗口時，將首診患者也納入服務(wù)對象范疇，對首診患者病情進行初步判斷分流后，引導(dǎo)患者線下到院就診。讓市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展在符合政策規(guī)定的前提下，盡量滿足不同患者的多樣化需求。

2.4 患者對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的需求及體驗

對于目前互聯(lián)網(wǎng)診療所提供的服務(wù)，55．74%的患者認為能夠滿足其需求，部分患者表示缺乏所需要的醫(yī)師、藥品及化驗、檢查。還有個別患者表示系統(tǒng)操作功能不夠完善，并且擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的安全性和可靠性。就互聯(lián)網(wǎng)診療就醫(yī)體驗而言，有68．06%的患者認為互聯(lián)網(wǎng)診療就醫(yī)體驗很便利，31．94%的患者認為互聯(lián)網(wǎng)診療還存在程序繁瑣復(fù)雜不易操作、互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)功能不足以及互聯(lián)網(wǎng)診療溝通存在障礙、答復(fù)不及時等問題。

總的來看，有超過半數(shù)患者認為目前的互聯(lián)網(wǎng)診療能夠滿足其需求，也有部分患者認為缺乏所需要的醫(yī)師、藥品、檢查等，各市屬醫(yī)院下一步應(yīng)該根據(jù)患者需求適度增加互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)師及診療項目等，豐富互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)內(nèi)涵。大部分患者認為互聯(lián)網(wǎng)診療很便利，但也有部分患者認為目前互聯(lián)網(wǎng)診療存在程序繁瑣復(fù)雜不易操作、診療系統(tǒng)功能不足以及溝通存在障礙、答復(fù)不及時等問題。針對這些問題，需進一步探究是信息系統(tǒng)建設(shè)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)問題還是診療行為管理的機制問題？再通過加強醫(yī)院信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、對互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)等有針對性的舉措進一步改進。

3 討論與建議

3.1 明確互聯(lián)網(wǎng)診療的主要面向?qū)ο?，理清發(fā)展思路

明確互聯(lián)網(wǎng)診療的定位和發(fā)展方向，才能更好地推進市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展[4]。從調(diào)查對象對互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇情況來看，選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的對象大多是因為路途遠，互聯(lián)網(wǎng)診療能夠節(jié)省成本、擔(dān)心醫(yī)院人員密集，增加感染新冠病毒風(fēng)險、以及患者長期臥床/行動不便，到院就診有難度。因此可以看到，參與互聯(lián)網(wǎng)診療的人群基本是因為各種原因無法到醫(yī)院現(xiàn)場診療。對于未選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的患者人群，除了有一部分擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療效果不如到院就診好以及不知道可以進行線上診療外，還有部分線下就診很方便的人群，也沒有選擇互聯(lián)網(wǎng)診療。從選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的目的來看，有80%的調(diào)查對象選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的目的是咨詢病情/尋求診斷及治療建議以及開具常服藥物，可見互聯(lián)網(wǎng)診療在患者心中仍以輕問診為主。

可見，互聯(lián)網(wǎng)診療的面向?qū)ο髴?yīng)該是因為各種原因無法到醫(yī)院現(xiàn)場就診的患者，開展內(nèi)容應(yīng)該以咨詢病情、提供診斷及治療建議以及開具常服藥物為主。因此互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，平時應(yīng)該重點面向中西部等醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。這些地區(qū)的線下診療服務(wù)資源匱乏、質(zhì)量不高，患者到北京獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源存在困難，而線上診療可以在為他們提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，節(jié)省因路途遙遠而可能造成的交通、住宿等間接醫(yī)療成本；同時，互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展要貫徹平疫結(jié)合，一旦發(fā)生新冠肺炎疫情等影響患者線下就醫(yī)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，互聯(lián)網(wǎng)診療可以很大程度地解決患者的基本就醫(yī)需求，降低醫(yī)院人員聚集造成交叉感染的風(fēng)險。

3.2 加強政策保障宣傳，消除患者參與互聯(lián)網(wǎng)診療的顧慮

對于患者擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療不能醫(yī)保報銷等情況，2019年8月國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，將遠程醫(yī)療部分納入醫(yī)保體系[5]。2020年3月，北京市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的通知》，提出北京市定點醫(yī)療機構(gòu)要與北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心簽訂《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議，保障定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供常見病、慢性病互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)可納入醫(yī)保基金支付范圍[6]。

互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)已納入醫(yī)保支付范疇，各醫(yī)院在積極推動政策落實的同時，要通過醫(yī)院宣傳手冊發(fā)放、微信公眾號推送、媒體公益視頻傳播等多種形式進一步加大宣傳，加深患者對目前互聯(lián)網(wǎng)診療政策的了解[7]。還有相當(dāng)一部分患者未選擇互聯(lián)網(wǎng)診療是因為不了解，這也要通過多宣傳來提升患者對互聯(lián)網(wǎng)診療的了解，讓患者對互聯(lián)網(wǎng)診療有更加清晰正確的認識，消除患者參與互聯(lián)網(wǎng)診療的擔(dān)心顧慮，為促進市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展奠定群眾基礎(chǔ)。

3.3 動態(tài)把握患者需求，適時調(diào)整互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展內(nèi)容

對患者需求進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的主要目的是咨詢病情/尋求診斷及治療建議、開具常服藥物，市屬醫(yī)院應(yīng)將這些項目作為互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的主要內(nèi)容；患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療最關(guān)心的是診療效果，有部分患者擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療效果不如到院就診效果好，因此醫(yī)院應(yīng)加強對線上診療服務(wù)的質(zhì)量管理，提升線上診療服務(wù)質(zhì)量[8]，爭取做到線上線下同質(zhì)化。除此之外，醫(yī)生專業(yè)水平也是患者關(guān)心的重要指標(biāo)，有患者提出缺乏想就診的醫(yī)師，醫(yī)院要多吸取高水平的醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)診療。還有部分患者認為缺乏想開具的診療項目、藥品、檢查等，醫(yī)院也應(yīng)酌情考慮，進一步豐富互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)內(nèi)涵。

市屬醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展應(yīng)在醫(yī)院及醫(yī)生可接受的范圍內(nèi)根據(jù)患者需求加以調(diào)整，要秉持為患者服務(wù)的初心與使命，動態(tài)把握患者需求，把患者需求融入發(fā)展理念，才能促進北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的良好發(fā)展。

3.4 做好信息技術(shù)和政策保障，提升患者就醫(yī)體驗

大部分市屬醫(yī)院缺乏自行建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的能力，選擇與第三方機構(gòu)合作建立互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，因此要格外注重保護患者信息安全[9]。一方面，各醫(yī)院要加強信息化投入，增強自身信息化建設(shè)和信息安全保障能力；另一方面，針對互聯(lián)網(wǎng)診療平臺存在的監(jiān)管主體不明、權(quán)責(zé)不清等亟待解決的問題，應(yīng)盡快出臺相應(yīng)的政策方案加以保障。界面流暢是影響互聯(lián)網(wǎng)診療就醫(yī)體驗的重要因素[10]，針對患者提出目前互聯(lián)網(wǎng)診療存在程序過于繁瑣復(fù)雜，不易操作以及系統(tǒng)缺少功能等問題，可推出患者互聯(lián)網(wǎng)診療操作指南，優(yōu)化頁面流程，通過在頁面進行簡單引導(dǎo)等方式讓患者更易操作。

開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的20家市屬醫(yī)院中，有16家醫(yī)院采用客戶端APP進行掛號預(yù)約，這種醫(yī)院各自為戰(zhàn)、分別搭建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的方式不利于醫(yī)療資源的整合與高效利用，也無法為患者提供良好的掛號就醫(yī)體驗。因此，建議市屬22家醫(yī)院在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下形成統(tǒng)一監(jiān)管的市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，加強監(jiān)管機制建設(shè)，充分發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢，提升市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的安全性和經(jīng)濟性。