■ 王 晨 吳群紅 孫明雷 鄒丹丹 趙 娟 劉 穎 劉俊萍 劉智新 梁立波③

科學(xué)的薪酬制度是醫(yī)療體制改革關(guān)注的熱點之一，對公立醫(yī)院吸引人才和留住人才、提高醫(yī)務(wù)人員工作滿意度和工作積極性具有重要意義[1-2]。薪酬滿意度作為醫(yī)務(wù)人員的直觀感受，是反映現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員薪酬制度環(huán)境的重要工具[3]。但是現(xiàn)階段對于醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度的調(diào)查主要集中在微觀角度的“凈效應(yīng)分析”上[4-6]，從整個薪酬體系對于薪酬滿意度的影響和條件組態(tài)之間的“聯(lián)合效應(yīng)”還需要進(jìn)一步研究。因此采用問卷數(shù)據(jù)，運用模糊集定性比較分析（fuzzy set qualitative comparative analysis，fsQCA），探索組態(tài)視角下公立醫(yī)院薪酬滿意度的影響因素組合，豐富醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度研究的方法論；也為有關(guān)部門進(jìn)行薪酬制度改革提供依據(jù)，對提高醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度和工作積極性、改善醫(yī)療環(huán)境具有重要意義。

1 文獻(xiàn)回顧與問題提出

醫(yī)務(wù)人員的社會人口學(xué)特征、醫(yī)院的績效制度、崗位環(huán)境等一直是分析醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的常見相關(guān)指標(biāo)[7-9]。齊寶寧[10]等在陜西省公立中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生人員薪酬滿意度問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡、文化程度、專業(yè)類型、工作崗位、職務(wù)、專業(yè)職稱和年收入是收入滿意度的影響因素；劉永文等[11]則發(fā)現(xiàn)職務(wù)、用工性質(zhì)、年齡等個人因素和績效工資占比、上周7天共工作小時數(shù)等崗位因素影響西部試點地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度。相關(guān)研究為探索醫(yī)務(wù)人員的薪酬滿意度提供了理論基礎(chǔ)。

薪酬制度、社會認(rèn)知等宏觀因素同樣會對于薪酬滿意度造成影響。楊義等[12]對四川省公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)政策進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，科學(xué)合理的補償機制與薪酬滿意度存在相關(guān)關(guān)系，是薪酬制度改革的關(guān)鍵。李彥霖等[13]通過改革試點前后薪酬狀況對比分析發(fā)現(xiàn)，薪酬制度改革提高了醫(yī)務(wù)人員的總體薪酬水平，滿意度趨近于“比較滿意”。但是有關(guān)制度、社會認(rèn)知與薪酬滿意度的分析主要集中在簡單的描述或者對比分析層面，難以進(jìn)一步探索政策與滿意度之間的深入聯(lián)系。

目前對于醫(yī)務(wù)人員的薪酬滿意度研究多是采取定量的分析方法，研究某個影響因素的凈效應(yīng)，難以發(fā)現(xiàn)多種因素的“聯(lián)合效應(yīng)”；部分學(xué)者采取理論分析或者描述分析方法分析薪酬制度變化對于薪酬滿意度的影響，但還需要進(jìn)一步實際支撐。

2 研究過程與方法

2.1 研究方法——基于組態(tài)視角的模糊集定性比較分析

薪酬滿意度的形成是一個復(fù)雜的作用過程，它的出現(xiàn)不能由某一方因素單獨產(chǎn)生，而是制度、社會、醫(yī)院、崗位、個人多方共同作用下的產(chǎn)物。fsQCA通過了解案例背后多種因素的“聯(lián)合效應(yīng)”和多種因素間的“互動關(guān)系”，被認(rèn)為是探索事物背后聯(lián)合效應(yīng)和互動關(guān)系的有效方法[14-15]。和基于線性關(guān)系的統(tǒng)計方法相比，fsQCA具有以下優(yōu)勢：①fsQCA從組態(tài)視角出發(fā)，主要關(guān)注導(dǎo)致結(jié)果變量產(chǎn)生的解釋變量（原因條件）的組合，而不關(guān)注單個條件對結(jié)果的“凈效應(yīng)”[16]。薪酬滿意度作為一種特殊的感知心理[17]，其本身具有因果復(fù)雜性和社會復(fù)雜性。雖然單一變量的凈效應(yīng)研究可以深入分析單變量的影響作用條件，但是難以研究其聯(lián)合效應(yīng)。同時由于fsQCA輸出構(gòu)型等效，因此采取fsQCA分析更能研究不同條件組合對于薪酬滿意度的作用。②fsQCA適用于處理非對稱問題[18]。例如在崗位因素上，通常認(rèn)為工作壓力大與薪酬滿意度低之間存在某種相關(guān)關(guān)系，但是工作壓力不大也會造成薪酬滿意度低的情況。而相比較傳統(tǒng)的線性回歸，fsQCA更能發(fā)現(xiàn)這種非對稱性關(guān)系。因此對于本研究來說，使用模糊集定性比較方法更適合解決本文問題。

2.2 解釋變量和結(jié)果變量的設(shè)計

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，綜合16名公立醫(yī)院薪酬領(lǐng)域的專家進(jìn)行專家評定，形成薪酬滿意度調(diào)查問卷，作為結(jié)果變量薪酬滿意度的調(diào)查工具。在解釋變量的設(shè)計上，根據(jù)薪酬滿意度影響因素相關(guān)研究和對醫(yī)務(wù)人員的訪談數(shù)據(jù)，從薪酬制度的宏觀到微觀的整體視角，最終選擇個人因素（額外收入、醫(yī)院級別）、制度層面（補償制度、監(jiān)督管理、薪酬制度）、社會層面（社會認(rèn)知）、醫(yī)院層面（績效考核、薪酬激勵、薪酬分配、文化建設(shè)）、崗位層面（工作崗位）5個指標(biāo)作為薪酬滿意度的相關(guān)解釋變量，探究在不同條件組態(tài)下薪酬滿意度的原因構(gòu)型。

2.3 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)在2014年9～11月搜集，采取分層抽樣方法分別抽取黑龍江省所轄4市13所市級公立醫(yī)院、所轄4縣共12所縣級公立醫(yī)院；河北省石家莊市7家市級公立醫(yī)院，兩省共32家公立醫(yī)院員工采取問卷調(diào)查的定量調(diào)查方法。剔除填寫不全和重疊的部分問卷后，共回收問卷351份。

薪酬滿意度問卷包括5個方面：薪酬水平、薪酬提升、福利、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬管理。一共25題項。采用李克特量表5點計分，分值越高薪酬滿意度越高。個人因素中，醫(yī)院等級主要詢問其所在醫(yī)院級別（三甲醫(yī)院、其他）；考慮到個人回避心理存在，個人因素的額外收入主要通過詢問周圍人是否有額外收入。其余解釋變量主要通過薪酬滿意度影響因素問卷測量，采用5點計分。

3 定性比較分析與結(jié)果

3.1 數(shù)據(jù)校準(zhǔn)處理和真值表的構(gòu)建

對于李克特量表數(shù)據(jù)的校準(zhǔn)，一般可以采用最大值（5）、中間值（3）、最小值（1）作為完全隸屬（1）、交叉點（0．5）、完全不隸屬（0）3個定性錨點[16]，經(jīng)過校準(zhǔn)，得到本研究校準(zhǔn)后的部分模糊分?jǐn)?shù)表，并在設(shè)置定性錨點的基礎(chǔ)上構(gòu)建真值表。

3.2 必要性檢驗

必要條件的一致性分?jǐn)?shù)最低值為0．9[16]。根據(jù)軟件輸出結(jié)果，各個前因要素的充分性和必要性檢驗表明，除醫(yī)院級別是三甲外，其他條件均小于0．9，覆蓋率總體呈現(xiàn)較低水平，說明單個要素條件對薪酬滿意度的解釋力較弱，其條件組合分析具有必要性，詳見表1。

表1 必要性檢驗

3.3 路徑結(jié)果

本研究采取fsQCA3．0軟件進(jìn)行分析，將一致性門檻設(shè)為0．8，結(jié)果見表2，一共得出了3條因果路徑。

表2 醫(yī)護(hù)人員薪酬滿意度條件組態(tài)

從輸出的3種構(gòu)型結(jié)果可以看到，3種組態(tài)的一致性分別為0．811、0．860、1，說明3個組態(tài)具有較高的必要性。在3種模式中均有良好制度環(huán)境條件，代表良好的薪酬制度環(huán)境是提高醫(yī)護(hù)人員薪酬滿意度的重要條件。

而3種條件組合分別表示：①方案1——工作環(huán)境導(dǎo)向型。前因構(gòu)型包括“～額外收入·制度·醫(yī)院·崗位”，核心條件包括額外收入、制度、醫(yī)院、崗位。說明在醫(yī)院具有合理薪酬制度、崗位環(huán)境適宜的時候，即使沒有額外收入，醫(yī)護(hù)人員也擁有較高的薪酬滿意度；同時表示醫(yī)院和崗位環(huán)境對于薪酬的重要性。②方案2——社會環(huán)境導(dǎo)向型。前因構(gòu)型包括“醫(yī)院級別·制度·社會·崗位”，核心條件包括制度、社會、醫(yī)院、崗位。與構(gòu)型1不同的是，方案2突出了“醫(yī)院級別”“社會”這類社會要素對于薪酬滿意度的作用，表示良好的社會環(huán)境也會帶來薪酬滿意度的提高。③方案3——額外收入補償型。包括“額外收入·醫(yī)院級別·制度·～醫(yī)院·～崗位”，核心條件包括額外收入、制度、醫(yī)院、崗位。該構(gòu)型突出了額外收入對于薪酬的補償作用。

4 結(jié)論與討論

本研究通過QCA方法對公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬滿意度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探究薪酬滿意度存在的條件組合關(guān)系。研究得出薪酬滿意度存在3個構(gòu)型。

“工作導(dǎo)向型”反映出制度、崗位環(huán)境等環(huán)境要素與薪酬滿意度的關(guān)系。McGuire和Pauly提出的醫(yī)生效用最大化模型認(rèn)為，醫(yī)生會權(quán)衡工資水平、休息時間和勞動時間之間的關(guān)系[19]。此構(gòu)型中醫(yī)院的薪酬制度、崗位環(huán)境反映了這種醫(yī)生對于薪酬與工作量關(guān)系的考量。在崗位環(huán)境中，如果工作量大、工作風(fēng)險大，醫(yī)生不得不減少休息時間，增加勞動時間，而薪酬的合理分配和發(fā)放作為最直觀的勞動價值的體現(xiàn)，需求也會增加。除去這種“絕對收入”外，Adam公平理論提到的醫(yī)院層面的“相對收入”也是薪酬滿意度的重要考慮因素。不合理的薪酬制度下，與其他職業(yè)比較或是同工不同酬所帶來的“落差感”和“不公平感”成為情緒耗竭的重要因素[20-21]，薪酬滿意度也會隨之降低。

“社會環(huán)境導(dǎo)向型”突出了醫(yī)務(wù)人員作為職業(yè)群體的特殊性，不能簡單用“經(jīng)濟人”的概念考量。此構(gòu)型中醫(yī)院級別、社會、崗位要素代表著社會認(rèn)可、被尊重、個人價值和社會醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展空間，這些元素不僅是馬斯洛需要層次中高階段的需要，同樣也是職業(yè)認(rèn)同和精神薪酬滿意度的構(gòu)成要素，對于薪酬滿意度具有正向預(yù)測作用[22-23]。利他性的存在正反映了醫(yī)生群體中精神需要的存在對于工作行為的影響[24]，這也提示在醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度中，不僅需要考慮直觀、實際的勞動獲得，更需要重視職業(yè)中精神要素。

“額外收入補償型”將額外收入的存在作為薪酬制度的額外彌補，反映的是微觀的薪酬制度中成本效益不匹配現(xiàn)象，應(yīng)該主要考慮醫(yī)務(wù)人員所產(chǎn)生的相對剝奪感情況[25]。從成本和效益考慮，只有當(dāng)成本和效益兩相比較下，所付出的成本沒有獲得相應(yīng)的效益，大于成本，而額外收入作為收益產(chǎn)出的補償才會產(chǎn)生。從該構(gòu)型考慮，“成本”可以指“崗位”環(huán)境下所發(fā)生的“確定性成本”[26]，包括因為在崗位壓力大、承擔(dān)風(fēng)險高、工作環(huán)境惡劣等所付出的心力成本和不對等的收益回報情況下產(chǎn)生的心力和精神損耗；而“醫(yī)院”環(huán)境下的薪酬制度并沒有使其獲得相應(yīng)的勞動回報。

3條路徑從不同角度展示了薪酬滿意度的形成路徑，說明醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度是由上至下、由外至內(nèi)多方面要素共同作用的結(jié)果。也為改善醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度現(xiàn)狀提供了思路：從微觀角度出發(fā)，薪酬設(shè)計時不應(yīng)簡單地提升薪酬水平，還需要兼顧公平、勞動與價值、精神薪酬水平等多種要素。從宏觀看，薪酬滿意度的改善不是醫(yī)療系統(tǒng)一方可以做到的，它建立在良好的薪酬制度體系基礎(chǔ)上；因此其改革壓力不應(yīng)該只放在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，社會、政府等外部力量也不容忽視，需要多方協(xié)調(diào)協(xié)作。本研究受問卷數(shù)據(jù)抽樣限制，在研究結(jié)果上可能具有一定的地域性，得出的3條路徑普適性未來可以進(jìn)一步檢驗。