谷心靈，左曉霞，曹 庚

循證護理(evidence-based nursing,EBN)可定義為護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[1]。循證護理實踐使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護理模式轉(zhuǎn)變，極大地促進了臨床護理決策的科學(xué)性和有效性。但有研究表明，在循證護理的整個發(fā)展過程中，護理管理者及臨床護士普遍存在“重應(yīng)用、輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象，始終沒有將循證護理培訓(xùn)普及到臨床護士中，護士整體循證水平仍較低[2]。目前循證護理課程的開設(shè)多數(shù)集中在院校碩士課程中，?？萍氨究戚^少涉及循證護理課程的學(xué)習(xí)，而臨床護士中?？?、本科學(xué)歷占大多數(shù)，所以要讓循證知識、技能、態(tài)度、行為都得到很好的改變，結(jié)合日常臨床工作實踐的在職培訓(xùn)是最佳的培訓(xùn)手段。目前，國內(nèi)僅有少數(shù)循證護理培訓(xùn)內(nèi)容比較全面[3-4]，不僅涉及理論知識，而且還會開展具體的實踐項目，多數(shù)還處于循證護理知識、理念的培訓(xùn)階段[5-6]，在培訓(xùn)中并沒有開展證據(jù)應(yīng)用。如何對臨床護士開展相關(guān)培訓(xùn)是臨床護理工作者及護理科研人員亟待解決的問題。護士分層級管理和培訓(xùn)已有很多研究[7-9]，我院2013年正式啟用基于Benner從新手到專家的理論設(shè)計的分層級資質(zhì)認證檔案對護士進行分層級管理[10]，在此基礎(chǔ)上制訂分層級循證護理培訓(xùn)方案，針對不同層級臨床護士進行循證護理培訓(xùn)，以期提高我院護士循證護理能力。

1 研究對象

采用方便抽樣法選取2017年1月—2018 年12月參與培訓(xùn)的218名護士作為研究對象，自2018年1月起將分層級循證護理培訓(xùn)方案運用到護士分層級培訓(xùn)中，根據(jù)培訓(xùn)實施時間分為實施前(2017年1月—2017年12月)、實施后(2018年1月—2018年12月)。

2 方法

2.1 成立循證護理小組 由護理部領(lǐng)導(dǎo)成立循證護理小組，成員選取標準：①學(xué)歷為本科及以上；②臨床工作時間≥5年；③接受過循證護理相關(guān)培訓(xùn)且循證護理能力較強者。循證護理小組成員共8人，其中副主任護師2人，主管護師6人；碩士研究生5人，本科生3人，均接受過統(tǒng)一的循證護理相關(guān)培訓(xùn)。各臨床科室在護士長領(lǐng)導(dǎo)下成立本科室循證護理小組，每個小組成員2人或3人。

2.2 制訂循證護理培訓(xùn)方案

2.2.1 培訓(xùn)課程設(shè)置 循證護理小組成員采用頭腦風(fēng)暴法同時參考《約翰霍普金斯循證護理模式及指南》[11]中的循證實踐項目管理工具將培訓(xùn)課程進行梳理最終確定培訓(xùn)課程，包括循證護理概述、循證護理問題的構(gòu)建、常見循證資源的檢索、喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)證據(jù)分級方法(2010版)解讀、循證護理在個案研究中的應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用案例報告類論文的撰寫。其中，循證護理概述包括循證護理的概念、背景、基本步驟和意義。關(guān)于證據(jù)等級分級方法很多，護理領(lǐng)域證據(jù)分類方法以JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分類方法較常用[12]。針對我院護理人員科研素質(zhì)相對薄弱的情況，證據(jù)評價標準重點培訓(xùn)JBI證據(jù)分級方法(2010版)。將循證護理應(yīng)用于個案研究解決臨床護理中的疑難問題確立為開展循證護理實踐的主要方式，同時通過培訓(xùn)證據(jù)應(yīng)用案例報告類論文的撰寫將循證護理個案研究轉(zhuǎn)化為有形成果，也是護士在循證護理實踐中應(yīng)用證據(jù)的經(jīng)驗交流。循證護理小組基于Benner從新手到專家的理論[13]將以上培訓(xùn)課程納入我院在職護士分層級培訓(xùn)中，遵從由表及里、由理論到實踐難度逐漸增加原則，不同層級包含了循序漸進的不同培訓(xùn)內(nèi)容。循證護理概述和循證護理問題的構(gòu)建納入N1層級護士培訓(xùn)，常見循證資源的檢索、JBI證據(jù)分級方法(2010版)解讀和循證護理在個案研究中的應(yīng)用納入N2層級護士培訓(xùn)，證據(jù)應(yīng)用案例報告類論文的撰寫納入N3層級護士培訓(xùn)。

2.2.2 培訓(xùn)目標設(shè)定 要求培訓(xùn)對象在掌握循證護理理論知識外具備一定的循證護理實踐能力，能將臨床問題按照PICO[participants(對象)、interventions(干預(yù))、comparisons(對照)、outcomes(預(yù)后)]原則轉(zhuǎn)化為循證護理問題，掌握常見循證資源的檢索，能應(yīng)用JBI證據(jù)分級方法(2010版)對檢索到的證據(jù)進行準確評價，同時結(jié)合臨床經(jīng)驗和病人意愿將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床解決疑難護理問題并進行效果評價，最后撰寫論文發(fā)表。

2.2.3 師資培養(yǎng) 由循證護理小組中5名核心成員擔任授課老師，均具備護理學(xué)碩士學(xué)位和主管護師以上職稱，且具備護理科研課題基金申報和核心期刊論文發(fā)表的科研能力。其中3名均參加過國家中醫(yī)藥管理局舉辦的循證護理及其方法培訓(xùn)班、北京護理學(xué)會舉辦的循證護理臨床實踐應(yīng)用高級研修班至少1次，由其對其余2名授課老師進行循證護理相關(guān)的統(tǒng)一培訓(xùn)。循證護理小組組織授課老師將授課課件進行統(tǒng)一演練試講，統(tǒng)一審核。另外，常見循證資源檢索邀請圖書館高級研究員進行授課。

2.3 培訓(xùn)實施 循證護理課程培訓(xùn)是根據(jù)護理人員分層級培訓(xùn)方案統(tǒng)一組織培訓(xùn)，護理部每年組織N1層級和N2層級護理人員培訓(xùn)2次，N3層級護理人員培訓(xùn)1次，護理部組織每次培訓(xùn)前各科室根據(jù)人員情況報名至護理部，以便保證所有護理人員接受所有課程的培訓(xùn)。

另外，每次培訓(xùn)將人數(shù)控制在40～50人，以保證培訓(xùn)效果。如護理人員對某課程特別感興趣可報名至護理部，護理部根據(jù)每次報名情況安排其再次參加該課程的培訓(xùn)。循證護理每個課程2～3學(xué)時，共16學(xué)時。各科循證護理小組在臨床工作中將循證護理應(yīng)用于護理個案研究，發(fā)現(xiàn)循證護理問題后上報至護理部循證護理小組，循證護理小組對其進行全程一對一指導(dǎo)，必要時開討論會。循證護理個案研究由護理部每季度組織以循證護理查房的形式組織全院進行匯報分享和經(jīng)驗交流，最終將研究成果撰寫論文投稿。

2.4 評價工具 采用護理人員一般情況調(diào)查表、自制的循證護理認知調(diào)查問卷、循證護理培訓(xùn)需求調(diào)查問卷和護士對循證護理態(tài)度問卷進行調(diào)查。①護理人員一般情況調(diào)查表：包括年齡、層級、學(xué)歷、英語水平等7個條目。②循證護理認知調(diào)查問卷：共16個條目，主要內(nèi)容為循證護理相關(guān)基本知識，均為閉合式問題。每題1分，總分為16分，及格線為10分，13分及以上為良好。經(jīng)5名專家評價問卷的內(nèi)容效度，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.92，對20名護理人員進行預(yù)調(diào)查，測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.70。③培訓(xùn)需求(12個條目)調(diào)查問卷：主要涉及調(diào)查對象培訓(xùn)方式、開展循證護理過程的阻礙因素，題型為單選題和排序題。經(jīng)5名專家評價問卷的內(nèi)容效度，CVI值為0.92，對20名護理人員進行預(yù)調(diào)查，測得Cronbach′s α系數(shù)為0.825。④護士對循證護理學(xué)習(xí)態(tài)度問卷(1個條目)：包括“非常感興趣”“希望了解”和“不感興趣”3個選項。

2.5 資料收集 培訓(xùn)前后采用問卷星的形式統(tǒng)一發(fā)放問卷，培訓(xùn)前回收有效問卷218份，培訓(xùn)后回收有效問卷201份。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 實施前后護士循證護理認知得分比較(見表1)

表1 實施前后護士循證護理認知得分比較 單位：分

3.2 實施前后護士對循證護理態(tài)度比較(見表2)

表2 實施前后護士對循證護理態(tài)度比較 單位：人(%)

3.3 實施前后開展循證護理阻礙因素比較 根據(jù)開展循證護理阻礙因素排序題，實施前的前3位因素分別為臨床工作量太大，沒有足夠的時間和精力；不善于發(fā)現(xiàn)并構(gòu)建循證護理問題；不會統(tǒng)計學(xué)分析。實施后則為不善于發(fā)現(xiàn)并構(gòu)建循證護理問題，不知道如何將證據(jù)和臨床經(jīng)驗結(jié)合運用證據(jù)解決問題和不會評價和提煉檢索到的信息。

3.4 運用循證護理進行個案研究，有效解決臨床問題 我院自開展護士分層級循證護理培訓(xùn)以來，組織全院循證護理查房共16次，包括1例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)后滲液的循證護理查房、1例擠壓綜合征病人的循證護理查房、1例經(jīng)腸造口灌腸的循證護理、1例右足背烤燈燙傷合并下肢靜脈血栓病人的循證護理查房等，科學(xué)有效地解決了臨床疑難護理問題。值得一提的是，這期間由臨床科室循證護理小組發(fā)現(xiàn)循證問題在護理部循證護理組的指導(dǎo)下共同完成了2個循證護理項目，分別是基于循證構(gòu)建PICC置管術(shù)前評估表和預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生，PICC置管術(shù)前評估表和預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的標準化方案均已在全院推廣使用。目前，我院已發(fā)表循證護理相關(guān)論文共計15篇，其中核心期刊3篇，投稿中3篇。

4 討論

4.1 護士分層級循證護理培訓(xùn)能提高臨床護理循證護理認知水平 培訓(xùn)實施后護士循證護理認知得分有了明顯提高(P<0.05)，表明護士分層級循證護理培訓(xùn)可有效提高臨床護理循證護理認知水平。護士分層級循證護理培訓(xùn)包括循證護理問題的構(gòu)建、證據(jù)檢索、證據(jù)評鑒、證據(jù)綜合、證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)傳播，在護理部領(lǐng)導(dǎo)下充分發(fā)揮具有一定臨床護理經(jīng)驗的碩士研究生和本科生的作用，最終將循證護理應(yīng)用于臨床實踐，實現(xiàn)了護理管理者、決策者和實踐者的統(tǒng)一認識和協(xié)同協(xié)作。將課程納入全員分層級的培訓(xùn)，保證了所有臨床科室護理人員接受可持續(xù)性、系統(tǒng)化、規(guī)范化的循證護理培訓(xùn)，真正做到了將循證護理培訓(xùn)普及到臨床護士中。針對護士層級遵循難度逐漸遞增的原則設(shè)置不同的循證護理培訓(xùn)課程，一定程度上保證了培訓(xùn)對象對培訓(xùn)內(nèi)容的消化吸收從而保證培訓(xùn)效果。另外，如培訓(xùn)對象需要重復(fù)參加某課程的培訓(xùn)護理部負責繼續(xù)教育的老師根據(jù)每期培訓(xùn)報名人數(shù)情況予以安排，重復(fù)培訓(xùn)比單次培訓(xùn)效果要好。該培訓(xùn)方案實施以來，基本所有課程均有護士申請重復(fù)參加培訓(xùn)的情況，其中以JBI證據(jù)分級方法(2010版)解讀、循證護理在個案研究中的應(yīng)用2個課程最多，這也說明證據(jù)評價方法和循證護理實踐是一個學(xué)習(xí)難點。有研究表明，缺乏證據(jù)評鑒能力和技巧是護理領(lǐng)域開展循證實踐的主要障礙[14]。

4.2 護士分層級循證護理培訓(xùn)能夠提高臨床護士循證實踐能力 培訓(xùn)實施后護士循證護理實踐能力也有了大幅度提升，表明護士分層級循證護理培訓(xùn)可有效提高臨床護士循證護理實踐能力。Coomarasamy等[15]進行的系統(tǒng)評價表明，單獨的循證課程培訓(xùn)只能增加循證的相關(guān)理論知識，并不能真正促進循證的臨床實踐。護士分層級循證護理培訓(xùn)方案理論授課內(nèi)容涵蓋了循證護理實踐具體方法，同時又有開展循證護理實踐的頂層設(shè)計。科室循證護理小組發(fā)現(xiàn)臨床問題后由護理部循證護理小組協(xié)助臨床科室將循證護理應(yīng)用于護理個案研究和開展循證護理項目，最后將循證護理實踐過程在全院進行學(xué)習(xí)交流和成果推廣。循證護理實踐的過程能夠讓臨床護士將理論應(yīng)用于實踐，由以往運用護理常規(guī)和臨床經(jīng)驗解決護理問題轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒆罴炎C據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意愿三者相結(jié)合解決護理難題，提高了臨床護士的參與度，突破了循證護理實踐的瓶頸問題。

4.3 護士分層級循證護理培訓(xùn)能夠提高臨床護士對循證護理的興趣 循證護理態(tài)度是指循證護理認知情感，正向的價值取向會增加個體對價值選擇的敏感性，促使個體考慮在這一價值選擇上的思維和行為選擇[16]。因此，對循證護理的正確認識和積極的態(tài)度是護士進行循證實踐的始動劑，只有認識到循證護理的積極作用，護士學(xué)習(xí)和實踐循證護理才會成為一種自覺的行為。培訓(xùn)方案實施后臨床護士對循證護理感興趣程度明顯提高(P<0.05)，這與湯磊雯等[3]報道不一致，這可能與態(tài)度需要長期潛移默化有關(guān)，本研究循證護理培訓(xùn)納入分層級培訓(xùn)具有長期可持續(xù)性。

4.4 護士分層級循證護理培訓(xùn)能夠影響臨床護士對循證實踐障礙因素的感知 培訓(xùn)方案實施前后臨床護士對開展循證護理實踐障礙因素的排序有了變化，排在首位的由原來的“臨床工作量太大，沒有足夠的時間和精力”變?yōu)椤安簧朴诎l(fā)現(xiàn)并構(gòu)建循證護理問題”，本質(zhì)上是一種由原來的對循證護理實踐一定程度上的排斥到現(xiàn)在開始審視自身循證護理能力的提升，這與湯磊雯等[3]研究結(jié)果一致。于艷艷等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“身邊缺乏知識淵博能夠探討科研問題的專家”“不具備判斷科研結(jié)論是否完全正確的能力”是護士開展循證護理的障礙因素。 Ubbink等[18]的系統(tǒng)評價中闡述護士科研水平和循證判斷能力是有限的。構(gòu)建循證護理問題是開展循證護理實踐的第一步，但對臨床護士來說將臨床護理問題轉(zhuǎn)化成科學(xué)問題進而構(gòu)建循證護理問題尚存在一定難度。

4.5 存在的問題及建議 效果評價指標應(yīng)有循證護理技能的評價，培訓(xùn)內(nèi)容包括了理論培訓(xùn)和循證護理實踐的開展，效果評價指標應(yīng)有知識和技能兩方面的評價。在開展護士分層級循證護理培訓(xùn)前基線評價只有知識的測評，所以無法對研究對象循證護理技能進行量化的效果評價，可以說是本研究的一個很大的缺陷。另外，開展循證護理是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)、合作氛圍、協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，還需要豐富的信息資料來源，并有實踐驗證的過程[19]。由于護士科研基礎(chǔ)普遍偏薄弱，在開展循證護理實踐的過程中除了開展深入細致的培訓(xùn)之外需更好地發(fā)揮循證護理小組的作用。有學(xué)者建議在教學(xué)中可采取討論式教學(xué)、團隊學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)等方式[20-22]，在護士分層級循證護理培訓(xùn)中可以靈活采用多種教學(xué)方式相結(jié)合以保證培訓(xùn)效果。

5 小結(jié)

本研究表明，護士分層級循證護理培訓(xùn)方案的制訂和實施可提高臨床護士對循證護理的興趣、循證護理認知水平和循證護理實踐能力。該方案針對不同的培訓(xùn)對象設(shè)置不同的課程且培訓(xùn)具有長期可持續(xù)性，能指導(dǎo)臨床護士積極開展循證護理實踐，有效促進循證護理證據(jù)向臨床實踐的轉(zhuǎn)化，從而保證臨床決策的科學(xué)性和有效性。